外科治療肢體骨巨細(xì)胞瘤43例

謝衛(wèi)寧　楊英年　甘六央　龐家省　李華　鐘武　周烈超

·臨床研究論著·

外科治療肢體骨巨細(xì)胞瘤43例

謝衛(wèi)寧楊英年甘六央龐家省李華鐘武周烈超

目的探討外科手術(shù)治療肢體骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor ofbone，GCT）的臨床療效。方法回顧性分析2007年1月至2013年7月于我院應(yīng)用外科手術(shù)方法治療的43例GCT患者，年齡20～66歲（平均32歲）；發(fā)病部位：股骨遠(yuǎn)端17例，脛骨近端16例，橈骨遠(yuǎn)端5例，腓骨近端2例，股骨近端2例，肱骨近端1例；治療方法：病灶擴(kuò)大刮除骨水泥填充并（或不并）內(nèi)固定及并（或不并）植骨術(shù)，瘤段骨切除特制腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)，瘤段骨切除腓骨小頭移植術(shù)，瘤段骨切除關(guān)節(jié)融合術(shù)，瘤段骨切除穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建術(shù)。分析本組患者的手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)率。結(jié)果43例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～64個(gè)月，平均28個(gè)月。本組患者的總復(fù)發(fā)率為7.0%（3/43），其中采用擴(kuò)大刮除術(shù)患者復(fù)發(fā)率為7.7%（2/ 26），瘤段切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率為5.9%（1/17），復(fù)發(fā)患者均經(jīng)二次手術(shù)治療。2例合并感染，發(fā)生率為4.7%。結(jié)論通過(guò)術(shù)前認(rèn)真設(shè)計(jì)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和重建方式，肢體GCT可獲得良好的治療效果。

骨巨細(xì)胞瘤；四肢；外科手術(shù)

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor ofbone，GCT）是以含圓形、卵圓形或大小不一的伸長(zhǎng)的單核細(xì)胞伴大量巨細(xì)胞樣破骨細(xì)胞為病理特點(diǎn)，具有局部復(fù)發(fā)傾向的侵襲性、原發(fā)性骨良性腫瘤［1，2］，好發(fā)于骨端，常見于膝關(guān)節(jié)周圍（股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端）。

目前臨床常用Campanacci分級(jí)來(lái)明確GCT分期：Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為靜息的病灶；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為活躍的病灶；Ⅲ級(jí)病變發(fā)展快，腫瘤邊界不清，有皮質(zhì)骨穿破、軟組織侵犯。Campanacci分級(jí)越高，局部組織結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，手術(shù)難度越大，復(fù)發(fā)率越高。

由于GCT具有較強(qiáng)的局部侵襲性，局部手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，簡(jiǎn)單刮除術(shù)治療的復(fù)發(fā)率可達(dá)27%～54%［3］。復(fù)發(fā)后要采取進(jìn)一步外科手術(shù)治療，包括擴(kuò)大刮除或瘤段切除甚至截肢等，患者的肢體功能受到很大損傷。而且，多數(shù)GCT肺轉(zhuǎn)移發(fā)生于多次手術(shù)治療之后，較少出現(xiàn)于原發(fā)灶未經(jīng)處理之前［4］。因此，如何保障首次手術(shù)的成功，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)，盡可能地保留肢體功能，保證患者的生活質(zhì)量，具有很高的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究回顧性分析2007年1月至2013年7月于我院行外科手術(shù)治療肢體GCT的43例患者，分析其復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討不同手術(shù)方式治療GCT的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行實(shí)驗(yàn)室檢查，DR、CT、MRI、ECT等影像學(xué)檢查，穿刺活檢明確診斷；②隨訪資料完整。

本組43例患者，年齡20～66歲，平均32歲。腫瘤部位：股骨遠(yuǎn)端17例，脛骨近端16例，橈骨遠(yuǎn)端5例，腓骨近端2例，股骨近端2例，肱骨近端1例。主要癥狀為局部疼痛、腫脹和壓痛，關(guān)節(jié)功能障礙。4例患者就診時(shí)已發(fā)生病理性骨折。

二、手術(shù)方法

本組患者所選用的手術(shù)方法可分為兩大類，第一類是病灶擴(kuò)大刮除骨水泥填充并（或不并）內(nèi)固定及并（或不并）植骨術(shù)，第二類是瘤段骨切除特制腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)、瘤段骨切除腓骨小頭移植術(shù)、瘤段骨切除關(guān)節(jié)融合術(shù)、瘤段骨切除穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建術(shù)。

對(duì)負(fù)重骨Campanacci分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者行病灶擴(kuò)大刮除骨水泥填充并（或不并）內(nèi)固定及并（或不并）植骨術(shù)，強(qiáng)調(diào)必須使用高速磨鉆處理囊壁，以達(dá)到邊緣甚至擴(kuò)大刮除的范圍，具體在松質(zhì)骨要距離病灶邊緣5～10 mm，皮質(zhì)骨或軟骨下骨磨至光滑質(zhì)密或已到軟骨面，高壓脈沖沖洗后電刀燒灼囊壁，碘酊、高滲鹽水和滅菌注射用水交替滅活處理，再用高壓脈沖反復(fù)沖洗。盡可能減少腫瘤殘留，降低復(fù)發(fā)率。

對(duì)負(fù)重骨Campanacci分級(jí)Ⅲ級(jí)的行瘤段切除特制腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端Campanacci分級(jí)Ⅲ級(jí)的行瘤段骨切除腓骨小頭移植術(shù)或瘤段骨切除關(guān)節(jié)融合術(shù)。腓骨近端GCT無(wú)論分級(jí)為幾級(jí)，均行瘤段切除外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建術(shù)。所有操作均嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則。

三、評(píng)價(jià)方法

整理本組患者的手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)率。

結(jié)果

一、手術(shù)相關(guān)情況

本組患者行腫瘤病灶擴(kuò)大刮除骨水泥填充26例，其中20例同時(shí)實(shí)施內(nèi)固定，13例同時(shí)行軟骨下骨植骨（表1、圖1）。

5例橈骨遠(yuǎn)端GCT中，3例行瘤段骨切除腓骨小頭移植術(shù)，2例行瘤段骨切除腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。2例腓骨近端GCT，1例為CampanacciⅡ級(jí)，1例為Cam?panacciⅢ級(jí)，均行瘤段骨切除外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建術(shù)（圖2）。

表1　43例患者的腫瘤部位、治療方法及復(fù)發(fā)情況

圖1　患者，男，58歲，行病灶刮除+軟骨下植骨+骨水泥填充+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)

合并病理骨折的4例患者中，1例為CampanacciⅠ級(jí)，穿刺病理檢查明確診斷后行牽引治療8周后行擴(kuò)大刮除骨水泥填充鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；3例為CampanacciⅢ級(jí)，穿刺病理檢查明確診斷后即行瘤段切除腫瘤關(guān)節(jié)置換治療（圖3）。

二、隨訪情況

本組43例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～64個(gè)月，平均28個(gè)月。本組患者均未發(fā)生骨折。擴(kuò)大刮除未行軟骨下骨植骨者13例，其中8例發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎（61.5%）；擴(kuò)大刮除+軟骨下骨植骨者13例，發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎者5例（38.5%）。2例合并感染，發(fā)生率為4.7%，其中1例為擴(kuò)大刮除骨水泥填充，經(jīng)清創(chuàng)抗生素骨水泥填充治愈，1例為關(guān)節(jié)置換后感染，經(jīng)換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，仍在治療中。

43例患者中有3例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為7.0%，其中采用病灶擴(kuò)大刮除患者的復(fù)發(fā)率為7.7%（2/26），采用瘤段切除患者的復(fù)發(fā)率為5.9%（1/17）（表1）。復(fù)發(fā)者均經(jīng)二次手術(shù)治療后治愈，其中1例為股骨遠(yuǎn)端GCT，行腫瘤擴(kuò)大刮除植骨骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)治療5個(gè)月后復(fù)發(fā)，改行瘤段切除特制腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；1例為橈骨遠(yuǎn)端GCT，行瘤段切除腓骨小頭移植術(shù)治療半年后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)行腫瘤切除、腕關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

圖2　患者，女，32歲，行腓骨近端瘤段切除術(shù)

圖3　患者，女，27歲，行瘤段切除腫瘤關(guān)節(jié)置換治療

討論

骨腫瘤的外科治療需要滿足腫瘤學(xué)及骨科學(xué)兩個(gè)方面的要求［5］。所謂腫瘤學(xué)方面，指的就是腫瘤必須在安全的外科邊界下徹底切除，外科邊界不足會(huì)直接導(dǎo)致腫瘤治療失敗，再成功的骨科重建也沒(méi)有意義；但是，如果在達(dá)到安全的外科邊界后切除過(guò)多，術(shù)后功能可能會(huì)受到不必要的影響。

根據(jù)GCT的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)是獲得根治的唯一辦法。其治療的主要方法為徹底切除腫瘤，外科邊界要求至少為邊緣切除［6］。局部復(fù)發(fā)率高的原因除了腫瘤本身具有一定的局部侵襲性外，也與既往因治療手段局限，采取腫瘤刮除術(shù)時(shí)未能達(dá)到足夠的外科邊界有關(guān)。隨著對(duì)該腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的提高，腫瘤局部處理技術(shù)的進(jìn)步，規(guī)范的局部擴(kuò)大刮除術(shù)已能將腫瘤復(fù)發(fā)率控制在較低的水平。Niu等［7］認(rèn)為局部擴(kuò)大刮除可以獲得良好的局部控制及滿意的肢體功能。局部刮除要達(dá)到良好的腫瘤控制，其關(guān)鍵是囊內(nèi)刮除后再經(jīng)進(jìn)一步處理使其邊界達(dá)到邊緣切除甚至擴(kuò)大切除的外科邊界。為了達(dá)到這個(gè)目的，骨腫瘤醫(yī)生作了很多嘗試，在局部刮除的基礎(chǔ)上加用輔助治療，如高速磨鉆擴(kuò)大刮除，苯酚、氯化鋅、雙氧水、高滲鹽水、碘酊、酒精、電刀、氬氣刀等處理囊壁，以達(dá)到減少局部復(fù)發(fā)的目的。郭乾臣等［8］分析了患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、病理學(xué)Jaffe分級(jí)、影像學(xué)Campanacci分級(jí)、手術(shù)方式（單純刮除、擴(kuò)大刮除、瘤段切除）、部位、大小（長(zhǎng)徑）、有無(wú)病理骨折、有無(wú)破殼、軟組織腫塊以及影像類型等13項(xiàng)因素與復(fù)發(fā)的關(guān)系，得出手術(shù)方式是影響復(fù)發(fā)最重要的相關(guān)因素。所以對(duì)Campanacci分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的GCT而言，需應(yīng)用高速磨鉆達(dá)到邊緣切除的外科邊界，保證術(shù)后的低復(fù)發(fā)率；而對(duì)于Campanacci分級(jí)Ⅲ級(jí)的GCT，其最佳治療方案是瘤段切除（邊緣切除），根據(jù)瘤段切除后對(duì)肢體功能的影響及重建要求實(shí)施相應(yīng)重建。對(duì)于擴(kuò)大刮除后軟骨下骨少于10 mm的患者建議行植骨重建軟骨下骨，Xu等［9］推薦當(dāng)軟骨下骨厚度少于10 mm時(shí)實(shí)施植骨重建軟骨下骨，可顯著減少繼發(fā)性退化性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組病例亦提示相同結(jié)果。

對(duì)橈骨遠(yuǎn)端Campanacci分級(jí)Ⅲ級(jí)的GCT，早期我們選擇行瘤段切除同側(cè)腓骨小頭移植術(shù)，在隨訪中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式雖然可以獲得一定的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但該活動(dòng)度無(wú)實(shí)際意義，且因腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)而出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力等，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后于后期選用腕關(guān)節(jié)融合術(shù)［10］。對(duì)非主要骨的GCT則無(wú)論Cam?panacci分級(jí)，均行瘤段切除（邊緣切除），以盡可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本組對(duì)腓骨近端GCT行瘤段切除后重建膝外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要重建外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能正常。

除了復(fù)發(fā)、感染，并發(fā)癥是影響治療效果的另一重要因素。本組有1例患者在首次刮除骨水泥植入后出現(xiàn)感染，經(jīng)病灶清除、抗生素骨水泥植入后治愈。1例關(guān)節(jié)置換后感染，經(jīng)換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但未能治愈，建議行病灶清除、皮瓣轉(zhuǎn)移治療，患者不接受，目前仍有小面積的假體外露、局部滲出。

綜上所述，通過(guò)認(rèn)真的術(shù)前設(shè)計(jì)，選擇正確的手術(shù)方式和重建方式，肢體GCT可以獲得良好的治療效果。

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Surgical treatment of 43 cases of giant cell
tumor of the extremity.

XIE Weining，YANG Yingnian，GAN Liuyang，PANG Jiasheng，LI Hua，ZHONG Wu，ZHOU Liechao.Department of Orthopaedics，Yulin Integrative Medicine Orthopaedic Hospital，Yulin 537300，China

XIE Weining，E?mail：gdxwx555@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical effect of giant cell tumor of the extremity.Meth?odsBetween January 2007and July 2013，surgical method wasapplied to 43 patients，who were 20?66 years old（mean 32 years old）.The tumors were located in distal femur（17 cases），proximal tibia（16 cases），distal radi?us（5 cases），proximal fibula（2 cases），proximal femur（2 cases），and proximal humerus（1 case）.Treatments in?cluded extensive curettageand cementation with or withoutbone graftingand with or without internal fixation，enbloc resectionand implantation of prosthesis，enbloc resectionand fibula capitulum transplantation，enbloc resectionandarthrodesis，enbloc resectionand stable structure reconstruction.ResultsAfter follow?up of 8 to 64 months（mean 28 months），the recurrence rate in extensive curettage group was 7.7%，5.9%in enbloc resec?tion group，and the overall recurrence rate was 7.0%，similar to the literature.The infection rate was 4.7%（2 cases）.ConclusionThrough the careful preoperative design，choosing theappropriate operation methodand the way of reconstruction，giant cell tumor of the extremity can obtain good therapeutic effect.

Giant cell tumor ofbone；Extremities；Surgical procedures，operative

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.009

537300廣西玉林，玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨病科

謝衛(wèi)寧，E?mail：gdxwx555@163.com

2015?04?25）