一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核

耿曉林　賈金領(lǐng)

·臨床研究論著·

一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核

耿曉林賈金領(lǐng)

目的評價(jià)一期經(jīng)椎間隙行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效及可行性。方法2010年9月至2014年4月于我院診治的33例脊柱結(jié)核患者，均為單間隙病變，累及2個椎體，采用經(jīng)椎間隙行病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療。術(shù)前進(jìn)行2～3周常規(guī)抗結(jié)核治療，并行X線、CT重建、MRI等影像學(xué)檢查，擬定病椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘角度。記錄患者的手術(shù)時間、出血量、血常規(guī)、生化檢查結(jié)果、并發(fā)癥、有無復(fù)發(fā)及腰部愈合情況；攝X線片了解植骨融合、脊椎生理曲度、內(nèi)植物和植骨塊位置；采用疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評分評定患者手術(shù)前后的疼痛程度。結(jié)果所有患者術(shù)后均經(jīng)病理或細(xì)菌檢查確診。平均手術(shù)時間為（3.01±0.43）h，平均出血量為（366.52±74.13）ml。隨訪時間為12～48個月，未見病灶殘留及復(fù)發(fā)。平均植骨融合時間為（8.14±1.25）個月，紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常的時間為（6.02±1.57）個月。術(shù)后3個月VAS評分為（1.24±0.31）分，較術(shù)前的（7.23±1.45）分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.207，P=0.000）。結(jié)論對于術(shù)前無明顯腰大肌膿腫的腰椎結(jié)核患者，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療好轉(zhuǎn)后，行一期后路經(jīng)椎間隙病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)效果良好，具有一定可行性。

腰椎；結(jié)核，脊柱；脊柱融合術(shù)

脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌破壞脊椎骨所致的疾病，以T10～T12與腰椎最為多見，是骨科最常見的結(jié)核病變，約占全身骨與關(guān)節(jié)病變的47.28%［1］。而在脊柱結(jié)核中，又以椎體結(jié)核所占比例最高，可達(dá)99%，通常是椎體邊緣的骨質(zhì)遭到破壞，常累及相鄰椎體。手術(shù)原則是盡早行病灶清除術(shù)，積極控制身體其他部位的感染，預(yù)防和矯正脊柱畸形，達(dá)到改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的效果。臨床研究顯示，有效治療結(jié)核的關(guān)鍵是維持脊柱的穩(wěn)定性，避免引起對脊髓或脊神經(jīng)根的壓迫和損害。外科手術(shù)過程中徹底清除病灶是完全治愈脊柱結(jié)核的基本前提，因此，術(shù)后維持脊柱的穩(wěn)定性十分重要。張宏其等［2］認(rèn)為，在常規(guī)手術(shù)及術(shù)后化療的基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)固定可以提高脊柱結(jié)核的治療效果，且不會增加脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，國內(nèi)外對于脊柱結(jié)核治療原則的認(rèn)識較為一致，但在手術(shù)策略和方式的選擇上存在一定爭議。其手術(shù)方法主要包括一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)和一期前路病灶清除加后路內(nèi)固定術(shù)，研究顯示二者的臨床效果均較為理想，但仍各自存在優(yōu)缺點(diǎn)［3?5］。前入路可以較為清晰地顯示出病變部位的情況，直視下即可完成操作，但解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)中置入內(nèi)固定的難度增加，且易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；而后路固定則能加強(qiáng)融合區(qū)的穩(wěn)定性，減少后突畸形的發(fā)生，但一期前后路聯(lián)合手術(shù)過程中會產(chǎn)生較大面積的創(chuàng)傷和出血。目前，臨床上多采用以上兩種方法治療脊柱結(jié)核，而對一期后路病灶清除術(shù)鮮有報(bào)道。

本研究采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核患者，評價(jià)其治療效果，以探討后路病灶清除術(shù)治療腰椎結(jié)核的可行性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床體檢、病史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為腰椎結(jié)核；②所有患者均為單間隙病變，累及2個椎體；③有椎體破壞或死骨形成；④腰大肌未見明顯膿腫或結(jié)核處于非活動期；⑤無脊髓嚴(yán)重壓迫造成的脊髓壞死空洞；⑥脊柱的穩(wěn)定性下降，存在椎旁膿腫或后突畸形，神經(jīng)功能損害或腰背部疼痛；⑦保守治療無效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核未累及椎間隙；②腰大肌膿腫明顯；③累及椎間隙病灶≥2個；④活動性肺結(jié)核者。

二、一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2010年9月至2014年4月來我院診治的33例脊柱結(jié)核患者，男21例，女12例，年齡21～56歲，平均（36.12±10.23）歲。其中L1?2椎體結(jié)核1例，L2?3椎體結(jié)核3例，L3?4椎體結(jié)核8例，L4?5椎體結(jié)核21例。紅細(xì)胞沉降率為26～80 mm/h，平均（54.24±12.37）mm/h。

33例患者的臨床表現(xiàn)多樣，均有輕微腰背部疼痛，休息后癥狀減輕，伴低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振者11例，伴雙下肢麻木者4例，伴間歇性跛行者2例。術(shù)前所有患者經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查診斷為單間隙病變的脊柱結(jié)核，累及上下2個椎體。

三、治療方法

術(shù)前所有患者通過X線、CT重建、MRI等影像學(xué)檢查，判斷病灶脊椎的破壞情況及椎弓根釘?shù)娜脶斀嵌取＿M(jìn)行2～3周的常規(guī)抗結(jié)核治療，必要時糾正患者貧血，待患者低熱、盜汗、乏力等全身中毒癥狀好轉(zhuǎn)，體溫≤37.5℃，血紅蛋白＞100 g/L，紅細(xì)胞沉降率＜60 mm/h時進(jìn)行手術(shù)。

患者全身麻醉后取俯臥位，將2枚椎弓根螺釘分別置入病變間隙的上下椎體，椎弓根螺釘依次通過后、中、前三柱，可實(shí)現(xiàn)真正的三柱固定。切除椎間兩側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶，分離粘連組織時避免損傷暴露神經(jīng)根及硬膜囊。切除病變間隙纖維環(huán)，將干酪樣壞死物質(zhì)、膿液及椎間隙病變組織徹底清除，用不同型號刮匙將壞死骨質(zhì)刮除至骨松質(zhì)暴露為止。使用1 000～2 000 ml生理鹽水連續(xù)沖洗病灶后置入適量鏈霉素粉劑（約1.0 g），將椎板及關(guān)節(jié)突修剪成大顆粒碎骨并植入病灶，硬膜前方局部覆蓋明膠海綿，病灶內(nèi)留置引流管后逐層縫合傷口，術(shù)后24 h引流液＜50 ml即可拔除引流管。

對患者的血壓、脈搏、心率等生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使用抗生素、脫水劑3～5d，繼續(xù)抗結(jié)核治療12個月，并注意藥物的毒性反應(yīng)，有貧血或低蛋白血癥者予以輸血或白蛋白支持處理，定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率，并預(yù)防深靜脈血栓的形成。臥床3～4周后，鼓勵患者佩戴支具適當(dāng)下地活動。

四、隨訪要求及評估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月內(nèi)每3個月隨訪1次，而后每半年隨訪1次，2年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥、有無復(fù)發(fā)以及腰部愈合情況等，攝X線片以了解植骨融合、脊椎生理曲度、內(nèi)植物和植骨塊位置等情況，通過血常規(guī)、生化常規(guī)檢查了解結(jié)核活動性。

應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評定患者的疼痛程度，比較術(shù)后3個月和術(shù)前的VAS評分。

植骨融合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：無局部疼痛和壓痛，植骨塊和椎體間有新生骨小梁形成，未見異常關(guān)節(jié)活動或內(nèi)固定失敗，影像學(xué)檢查未見假關(guān)節(jié)形成［6］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、一般資料

本組患者的手術(shù)時間為2.4～4.2 h，平均（3.01± 0.43）h；出血量為250～580 ml，平均（366.52±74.13）ml。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理或細(xì)菌檢查確診。

截至2014年11月，本組患者隨訪12～48個月，平均（19.34±6.25）個月。33例患者傷口均一期愈合，未見竇道形成，腰椎背部疼痛癥狀均得到明顯緩解（圖1）。未見病灶殘留及復(fù)發(fā)，1例患者隨訪11個月時出現(xiàn)內(nèi)固定松動，隨訪觀察情況良好。植骨融合時間為7～11個月，平均（8.14±1.25）個月；紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常的時間為4～11個月，平均（6.02± 1.57）個月。

術(shù)后3個月的VAS評分為（1.24±0.31）分，較術(shù)前的（7.23±1.45）分下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.207，P=0.000）。

二、不良反應(yīng)

術(shù)后1例患者出現(xiàn)心律失常，經(jīng)心內(nèi)科專家會診后行抗心律失常治療，1周后病情穩(wěn)定；高熱患者2例，積極降溫處理的同時糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及靜脈輸注白蛋白、血漿等治療，8 d后病情穩(wěn)定。5例患者出現(xiàn)下肢麻木，考慮為術(shù)中減壓過度致神經(jīng)牽拉，未作處理，術(shù)后3個月癥狀均明顯減輕或消失。

圖1　男，44歲，行一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療L3、4椎體結(jié)核

討論

一、術(shù)前影像學(xué)檢查的意義

脊柱是骨結(jié)核的好發(fā)部位，結(jié)核桿菌易轉(zhuǎn)移至此損壞脊椎骨。相應(yīng)的影像學(xué)檢查能輔助診斷脊柱結(jié)核，幫助醫(yī)務(wù)人員制定治療方案。常規(guī)的X線檢查、CT及MRI掃描各具優(yōu)勢，互相補(bǔ)充且不能替代，可有效提高診療水平。

短節(jié)段內(nèi)固定矯正脊柱畸形是脊柱矯形的重要方式［6，7］，通過術(shù)前影像學(xué)檢查指導(dǎo)病椎內(nèi)固定可以有效減小手術(shù)范圍。X線檢查能反映脊柱的解剖結(jié)構(gòu)及病理狀態(tài)，但仍需通過CT重建掃描及MRI檢查來準(zhǔn)確判斷病椎在術(shù)中清除的范圍及保留程度。腰椎CT掃描可以幫助醫(yī)務(wù)人員了解病椎有無空洞、死骨、膿腫形成及病椎破壞范圍等情況；而MRI檢查對腰椎結(jié)核的早期診斷意義重大，且在判斷病椎數(shù)目及冠狀面破壞范圍方面較CT更為準(zhǔn)確［8］。

術(shù)前根據(jù)椎體CT重建掃描及MRI檢查結(jié)果，分析病變的位置、大小、形狀、數(shù)目和邊緣，以此制定手術(shù)方案，并對內(nèi)固定及椎弓根釘?shù)闹萌虢嵌冗M(jìn)行術(shù)前擬定，從而減少病灶清除后出現(xiàn)的螺釘外露、穩(wěn)定性下降等情況的發(fā)生。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是以椎體矢狀位椎弓根釘與椎體前緣中下1/3點(diǎn)的連線為界限來判斷螺釘置入后的穩(wěn)固性，骨質(zhì)破壞未超過此連線則初步認(rèn)為椎弓根釘置入后的穩(wěn)固性較高。

二、一期后路三柱內(nèi)固定的必要性

Zhang等［9］經(jīng)后路固定的14例重度脊柱不穩(wěn)者，在隨訪的4年中脊柱保持穩(wěn)定，因此認(rèn)為通過三柱穩(wěn)定病灶清除內(nèi)固定安全有效。

本研究中所有患者均達(dá)到融合，可能是內(nèi)固定保證了植骨塊和植骨床之間穩(wěn)定的接觸面，減輕了縱向壓力，利于血管的生成和營養(yǎng)供給，促進(jìn)了植骨融合，縮短了融合時間。三柱固定技術(shù)保證了術(shù)后的即刻穩(wěn)定性，在術(shù)后2～4周后便可在簡單護(hù)具的輔助下進(jìn)行適量鍛煉，避免長期臥床致深靜脈血栓形成。同時，雖然病變節(jié)段內(nèi)間隙變小，但內(nèi)固定后脊柱椎管的結(jié)構(gòu)可得到維持，減少了對神經(jīng)根的刺激，以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。

三、經(jīng)后路椎間隙病灶清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.徹底清除病灶腰椎結(jié)核以椎體結(jié)核為主，膿腫位于椎體兩側(cè)，椎板減壓后，在去除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，有足夠空間經(jīng)椎間隙徹底清除膿腫和病灶。有研究顯示，經(jīng)椎間孔入路行一期后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核效果顯著［10?12］。

2.操作簡單方便經(jīng)椎間隙入路清除椎旁局限膿腫等組織后，行必要的搔刮及大量生理鹽水沖洗，同時輔以抗結(jié)核藥物能夠較好地控制病情。相對于側(cè)前方手術(shù)，該操作對外科醫(yī)生的技術(shù)水平要求較低，對肌肉、血管的損傷可以減少到最低。

3.降低風(fēng)險(xiǎn)與腰椎前路手術(shù)相比，腰椎后路手術(shù)能夠避開椎旁大血管，且解剖結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，能降低大出血風(fēng)險(xiǎn)及減少手術(shù)時間，也可以縮短傷口愈合及住院時間，提早進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。

腰椎結(jié)核患者的治療過程往往是手術(shù)治療與藥物治療相結(jié)合。有研究結(jié)果表明，結(jié)核病復(fù)發(fā)的最主要原因?yàn)槎嘀啬退幘甑某霈F(xiàn)以及不科學(xué)、不規(guī)律的結(jié)核藥物化療［13，14］。選擇合適的手術(shù)方式與抗結(jié)核藥物治療非常重要。對于腰大肌未見明顯膿腫的腰椎結(jié)核患者，術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后，行一期后路經(jīng)椎間隙病灶清除內(nèi)固定術(shù)效果顯著；但對于椎體破壞嚴(yán)重，椎旁膿腫及后突畸形明顯者，前路病灶清除、椎間植骨結(jié)合后路內(nèi)固定的方法仍作為首選。本次研究隨訪時間較短，樣本數(shù)量有限，仍待進(jìn)一步隨訪觀察及更大樣本量的臨床研究。

［1］王自立，施建黨.胸、腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)方式選擇的基本問題［J］.中華骨科雜志，2014，34（2）：232?239.

［2］張宏其，唐明星，郭超峰，等.單純經(jīng)后路內(nèi)固定病灶清除椎體間植骨治療上胸段脊柱結(jié)核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22 （7）：617?621.

［3］Mao N，Shi Z，Ni H，etal.Long?term outcomes of one?stageanteri?or debridement，bone grafting，and internal fixation for the treat?ment of lower cervical tuberculosis with kyphosis［J］.Br J Neuro?surg，2013，27（2）：160?166.

［4］Wang XB，Li J，Lü GH，etal.Single?stage posterior instrumenta?tionandanterior debridement foractive tuberculosis of the thorac?icand lumbar spine with kyphotic deformity［J］.Int Orthop，2012，36（2）：373?380.

［5］王林峰，申勇，丁文元，等.腰椎結(jié)核的一期后路經(jīng)椎間隙病灶清除內(nèi)固定術(shù)［J］.中華骨科雜志，2014，34（2）：137?142.

［6］El?Sharkawi MM，Said GZ.Instrumented circumferential fusion for tuberculosis of the dorso?lumbar spine.A single or double stage procedure？［J］.Int Orthop，2012，36（2）：315?324.

［7］馮睿，馬信龍，馬劍雄，等.傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定和傳統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效的Meta分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（6）：525?529.

［8］趙林偉，董國禮，張小明，等.MRI對診斷脊柱結(jié)核的價(jià)值探討［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（6）：907?911.

［9］Zhang H，Shengb，Tang M，etal.One?stage surgical treatment for upper thoracic spinal tuberculosisby internal fixation，debride?ment，and combined interbodyand posterior fusion via posterior?onlyapproach［J］.Eur Spine J，2013，22（3）：616?623.

［10］Zhang HQ，Li JS，Zhao SS，etal.Surgical management for thoracic spinal tuberculosis in the elderly：posterior only versus combined posteriorandanteriorapproaches［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（12）：1717?1723.

［11］Ma YZ，Cui X，Li HW，etal.Outcomes ofanteriorand posterior in?strumentation under different surgical procedures for treating tho?racicand lumbar spinal tuberculosis inadults［J］.Int Orthop，2012，36（2）：299?305.

［12］張宏其，郭超峰，唐明星，等.一期后路病灶清除、異形鈦網(wǎng)椎間植骨融合治療胸、腰椎結(jié)核［J］.中華骨科雜志，2014，34（2）：102?108.

［13］Mohan K，Rawall S，Pawar UM，etal.Drug resistance patterns in 111 cases of drug?resistant tuberculosis spine［J］.Eur Spine J，2013，22（Suppl 4）：647?652.

［14］Pasipanodya JG，Srivastava S，Gumbo T.Meta?analysis of clinical studies supports the pharmacokinetic variability hypothesis forac?quired drug resistanceand failure ofantituberculosis therapy［J］. Clin Infect Dis，2012，55（2）：169?177.

One?stage posterior lumbar debridement，interbody fusion，and posterior instrumentation in treating lumbar spinal tuberculosis.

GENG Xiaolin，JIA Jinl
ing.Department of Orthopaedics，F(xiàn)irstaffiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100，China

GENG Xiaolin，E?mail：gexlinjjl80@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacyand feasibility of one?stage posterior lumbar debride?mentand interbody fusion for lumbar spinal tuberculosis.MethodsFrom September 2010 toapril 2014，33 patients who were diagnosedas having lumbar tuberculosis were subjected to one?stage posterior lumbar de?bridementand interbody fusion.All patients suffered from the single interstitial diseaseand two vertebrae were involved.Two?to three?weekanti?tuberculosis treatmentand lumbar spine X?ray，CT scan，MRI examination of pathologic vertebrae wereadministered in each patientbefore surgery.Operation time，blood loss，blood routine test results，biochemical test results，complications，recurrenceand waist healing were recorded.Fusion，physio?logical curvature of spine，position of implantandboneblock were observedby X?ray examination.The pain wasassessedby visualanalogue scale（VAS）scorebeforeandafter surgery.ResultsAll patients were diag?nosed pathologically orbacteriologically.The mean operative time was（3.01±0.43）handaverageblood loss was （366.52±74.13）ml.Follow?up time was 12 to 48 monthsand nobody complained of residual lesions，relapse. Theaverage time of fusionand ESR returned to normal level were（8.14±1.25）and（6.02±1.57）months respec?tively.Postoperative VAS score（1.24±0.31）was decreased significantly compared to preoperation（7.23±1.45）（t=23.207，P=0.000）.ConclusionOne?stage debridementand intervertebral fusion with internal fixation isap?propriate for tuberculosis patients who were improvedafteranti?TB treatmentand had no psoasabscess.

Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Spinal fusion

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.007

453100河南新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科

耿曉林，E?mail：gexlinjjl80@126.com

2015?07?04）