經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的對比研究

郭振鵬　尚暉　黃潤強(qiáng)　李兵奎　鄧?yán)凇钇?/p>

·臨床研究論著·

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的對比研究

郭振鵬尚暉黃潤強(qiáng)李兵奎鄧?yán)跅钇?/p>

目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折（osteoporotic vertebralburst fracture，OVBF）的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2008年2月至2015年2月我院收治的63例單節(jié)段老年OVBF患者的臨床資料，按照治療方法分為PVP組（37例）和PKP組（26例），對比兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、住院費用及手術(shù)前后的疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、后凸Cobb角、椎體前緣及中央高度、椎管占位程度以及SF?36量表評分。結(jié)果PVP組在手術(shù)時間、骨水泥注入量及住院費用方面明顯低于PKP組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。PVP組和PKP組的骨水泥滲漏率分別為10.8%、3.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.212，P=0.034）。兩組患者術(shù)后及末次隨訪時的各項指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善；PKP組患者術(shù)后及末次隨訪時的椎體前緣和中間高度、后凸Cobb角及椎管占位程度的改善顯著優(yōu)于PVP組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論采用PVP和PKP治療椎管占位程度小于20%且無神經(jīng)癥狀的老年OVBF安全可行，各有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

骨質(zhì)疏松；脊柱骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

隨著我國社會的老齡化進(jìn)程加劇，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高，伴骨質(zhì)疏松的脊柱骨折發(fā)生率也逐漸升高，而骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折（osteopo?rotic vertebralburst fracture，OVBF）則是一種比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性椎體骨折。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折兩種主要的手術(shù)方法［1］。為避免骨水泥滲漏與椎管骨塊占位程度進(jìn)一步加重，OVBF被作為PVP和PKP的相對禁忌證，因此，關(guān)于PVP與PKP治療OVBF的臨床報道相對少見［2］。

本研究回顧分析采用PVP或PKP治療椎管占位程度小于20%且不伴神經(jīng)癥狀的OVBF老年患者，對比兩種手術(shù)治療方法的療效和安全性，以期為老年OVBF患者的臨床治療提供一定思路。

資料與方法

一、一般資料

2008年2月至2015年2月于我院治療的老年OVBF患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，以腰背部疼痛為主要癥狀，但并無神經(jīng)損害癥狀；②骨密度檢查確診骨質(zhì)疏松；③影像學(xué)檢查確診為椎體爆裂骨折且椎管占位＜20%；④年齡≥60歲；⑤隨訪時間＞1年；⑥臨床及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除骨腫瘤、骨髓瘤等造成的病理性骨折；②年齡＜60歲；③椎體爆裂骨折椎管占位≥20%；④臨床及隨訪資料不完整者。

共63例患者納入本研究，按照治療方法分為PVP組（37例）和PKP組（26例）。比較兩組患者的性別、年齡等指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

二、手術(shù)方法

患者俯臥于透X線的手術(shù)臺，采用1%利多卡因5～10 ml作穿刺部位全層浸潤麻醉。

表1　兩組患者的一般資料

1.PVP組在“C”型臂X線機(jī)下完成穿刺，透視方向平行于椎體終板。在正位透視下將穿刺針針尖放置于椎弓根影外上緣，采取左10點鐘，右2點鐘位置。在側(cè)位透視下，鉆入穿刺針，以針尖進(jìn)入椎體前中1/3處為佳。注入骨水泥前，先對患者進(jìn)行造影檢查，預(yù)測滲漏，檢查是否與大靜脈相通，必要時中止手術(shù)。連接注射裝置，制備骨水泥至拉絲期，透視下注入椎體，注射量約5 ml（圖1）。

2.PKP組PKP組患者的椎弓根定位與穿刺方法同PVP組?！癈”型臂X線機(jī)下鉆入穿刺針，超過椎體后壁2～3 mm為宜。而后立即拔出針芯，插入導(dǎo)針，退出穿刺針，沿導(dǎo)針依次置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?，工作套管前端置于椎體后緣皮質(zhì)前方約2～3 mm為宜。經(jīng)工作套管鉆入精細(xì)鉆，X線側(cè)位透視顯示鉆頭到達(dá)椎體前緣，正位透視顯示鉆頭靠近棘突邊緣時取出精細(xì)鉆，置入可擴(kuò)張球囊，側(cè)位透視顯示其位于椎體前3/4處?！癈”型臂X線機(jī)透視下擴(kuò)張球囊，觀察球囊擴(kuò)張及骨折復(fù)位情況，當(dāng)骨折復(fù)位滿意或球囊達(dá)到骨皮質(zhì)時停止擴(kuò)張，壓力通常不超過300 psi。將球囊取出后，注入骨水泥（圖2）。

術(shù)后患者平臥2 h，監(jiān)測其生命體征，并觀察其感覺和運動功能變化，術(shù)后12 h允許患者下地行走。

三、觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、骨水泥注入量、治療費用、住院時間，以及骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

患者出院后門診隨訪復(fù)查，出院后1個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查，1年后每6個月復(fù)查。于術(shù)后即刻及隨訪時觀察并記錄患者的以下指標(biāo)：①疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）評分；②Os?westry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），包括腰背部疼痛、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走情況、坐立情況、站立情況、睡眠情況、社會生活狀況及旅行狀況9個方面，每個方面有6個選項，分別為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，越嚴(yán)重，ODI=實際得分/（5×回答問題數(shù)）×100%，指數(shù)越高，表明功能障礙越嚴(yán)重；③椎體前緣及中央高度，即在復(fù)查側(cè)位X線片上測量的骨折椎體前緣和中央高度；④后凸Cobb角，為患者側(cè)位X線片上椎體上緣和下緣劃線的交角；⑤椎管占位程度，椎管占位程度=在CT片上測量突入椎管骨塊最大前后徑/椎管最大前后徑× 100%；⑥生活質(zhì)量SF?36評分，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面評價患者的生存質(zhì)量，總分為100分，分值越低表示生活質(zhì)量越差。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以率（%）表示，年齡、椎體分布情況、骨水泥滲漏率等指標(biāo)的組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，手術(shù)時間、骨水泥注入量、住院時間、VAS評分等指標(biāo)的組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用配對t檢驗比較同一組不同時間點的VAS評分、ODI、SF?36評分等指標(biāo)。檢驗水準(zhǔn)取雙側(cè)α= 0.05。

圖1　患者，男，66歲，因L1椎體OVBF行PVP治療

圖2　患者，男，64歲，因T12椎體 OVBF行PKP治療

結(jié)果

一、手術(shù)相關(guān)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，PVP組的手術(shù)時間為（26.36±6.38）min、骨水泥注入量為（3.46±1.20）ml、住院費用為（7 832.36±1 283.37）元，均明顯低于PKP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

PVP組有4例發(fā)生骨水泥滲漏，2例滲漏到椎間盤，2例滲漏到椎體前方，骨水泥滲漏率為10.8%；PKP組僅有1例骨水泥滲漏至椎體前方，骨水泥滲漏率為3.8%，明顯低于PVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.212，P=0.034，表2）。兩組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、隨訪情況

術(shù)后隨訪12～35個月，平均（16.4±6.7）個月。術(shù)前兩組患者的VAS評分、ODI、椎體高度、后凸Cobb角、椎管占位程度及SF?36評分等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后及末次隨訪時，兩組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，且PKP組患者在椎體高度、后凸Cobb角及椎管占位程度改善等方面顯著優(yōu)于PVP組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

表2　兩組患者的手術(shù)情況（±s）

表2　兩組患者的手術(shù)情況（±s）

分組PVP組PKP組χ2/t P值例數(shù)37 26 --手術(shù)時間（min）26.36±6.38 57.29±12.35 -3.282 0.013骨水泥注入量（ml）3.46±1.20 5.37±1.32 -2.348 0.025住院時間（d）5.37±1.32 4.93±1.14 0.025 0.372住院費用（元）7 832.36±1 283.37 12 849.56±1 103.36 -3.094 0.015骨水泥滲漏率（%）10.8 3.8 4.212 0.034

表3　兩組患者的各項隨訪指標(biāo)結(jié)果（±s）

表3　兩組患者的各項隨訪指標(biāo)結(jié)果（±s）

分組PVP組PKP組t值　P值例數(shù)37 26 --VAS評分（分）術(shù)前7.76±2.15 7.72±2.34 1.086 0.536術(shù)后2.05±1.13 2.12±1.22 -0.758 0.352末次隨訪2.14±1.45 2.25±1.29 -0.083 0.112 ODI（%）術(shù)前75.37±12.62 74.62±13.54 1.274 0.662術(shù)后25.32±6.82 25.56±5.78 -1.172 0.594末次隨訪14.87±4.56 15.52±4.21 -0.683 0.184前緣高（cm）術(shù)前1.62±0.52 1.68±0.45 -0.984 0.372術(shù)后1.99±0.64 2.23±0.56 -2.183 0.043末次隨訪1.92±0.55 2.22±0.45 -2.483 0.032分組PVP組PKP組t值P值中央高（cm）術(shù)前1.74±0.49 1.77±0.50 -1.174 0.473術(shù)后2.13±0.57 2.35±0.56 -2.473 0.025末次隨訪2.12±0.52 2.32±0.54 -2.329 0.032后凸Cobb角（°）術(shù)前27.63±8.13 27.78±8.25 -0.874 0.281術(shù)后25.14±6.32 20.34±5.57 2.473 0.021末次隨訪24.98±5.92 20.65±5.34 2.384 0.023椎管占位程度（%）術(shù)前16.65±4.34 16.83±4.26 -0.984 0.328術(shù)后12.44±3.35 10.53±3.05 2.312 0.022末次隨訪12.27±3.43 10.62±3.36 2.675 0.019 SF?36評分（分）術(shù)前56.27±4.96 53.28±4.92 1.022 0.437術(shù)后82.84±5.83 84.65±5.78 -0.874 0.371末次隨訪94.26±3.87 95.64±3.54 -0.763 0.285

討論

一、療效及安全性

近年來，學(xué)術(shù)界嘗試以PVP及PKP治療OVBF，且論證了其可行性及安全性［3］。Masala等［4］采用PVP治療OVBF，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏及椎管占位程度加重的手術(shù)風(fēng)險并未增加。朱科軍等［5］發(fā)現(xiàn)，以PKP治療OVBF，術(shù)后患者的疼痛癥狀迅速得到緩解，脊柱功能明顯改善，骨水泥滲漏率明顯降低，且未見骨折塊的移位風(fēng)險增加。根據(jù)本研究結(jié)果，兩種技術(shù)治療OVBF均能緩解患者疼痛，改善患者的脊柱功能，患者的骨水泥滲漏率均較低（PKP略有優(yōu)勢），有利于患者生活質(zhì)量的改善；在矯正椎體畸形方面，PKP明顯優(yōu)于PVP，而PVP的手術(shù)時間及手術(shù)費用低于PKP。

二、適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)

目前，學(xué)術(shù)界對PVP及PKP用于OVBF治療的適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。楊占輝等［6］認(rèn)為病椎椎管占位應(yīng)＜矢狀徑的1/3；而王旭等［7］研究認(rèn)為，胸椎骨折塊的椎管占位需＜10%，腰椎骨折塊的占位應(yīng)＜20%。我們總結(jié)臨床經(jīng)驗及文獻(xiàn)報道認(rèn)為PVP和PKP技術(shù)治療OVBF的手術(shù)適應(yīng)證有：①椎體上緣不完全性骨折，椎體后柱及后方韌帶復(fù)合體均無損傷；②椎體壓縮＜75%，椎管占位＜20%；③主要表現(xiàn)為疼痛癥狀，但少見伴有神經(jīng)損傷；④保守治療無效，傷后3周內(nèi)進(jìn)行治療。在手術(shù)時機(jī)選擇方面，Ko等［8］認(rèn)為在傷后3周進(jìn)行可明顯降低骨水泥滲漏率，但也有人認(rèn)為在傷后早期進(jìn)行更有利于椎體高度的恢復(fù)與后突畸形矯正［9］。本研究中選擇傷后3周進(jìn)行手術(shù)，主要是考慮3周時骨折處有纖維骨痂形成，骨折塊活動度減小，可降低術(shù)中骨水泥滲漏及骨折塊移位風(fēng)險，增加手術(shù)的安全性。

三、風(fēng)險分析

采用PVP和PKP技術(shù)治療OVBF的主要風(fēng)險為患者骨水泥滲漏及骨折塊椎管占位加重［10］。因此，本研究選擇聚甲基丙烯酸甲酯型骨水泥，其具有稀釋期短，拉絲期長的特點。另外，在注入骨水泥之前先行注入造影劑，若發(fā)現(xiàn)有滲漏，則在拉絲期的后期注射骨水泥。PVP和PKP技術(shù)均有出現(xiàn)骨折塊向后移位致椎管占位加重的風(fēng)險，尤其是PKP球囊擴(kuò)張擠壓骨折塊向后移位容易造成椎管占位加重［11］。本研究采用以下措施進(jìn)行預(yù)防：①術(shù)中墊高胸部、髂嵴，懸空腹部，起到間接復(fù)位的作用［12］；②在局部麻醉下操作，通過患者的自我感受來判斷術(shù)中有無神經(jīng)損傷，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后立即停止擴(kuò)張球囊并將球囊回抽，如果神經(jīng)癥狀持續(xù)不能緩解，再轉(zhuǎn)開放減壓手術(shù)治療［13］；③球囊的前標(biāo)記點距離球囊的頂端大約有0.5 cm支撐桿在X線下不顯影，可將此作為離椎體前壁的距離，從而減少球囊擴(kuò)張對椎體后壁的影響［14］；④不可過分追求球囊撐開效果，應(yīng)保持?jǐn)U張壓力＜180 psi，從小壓力開始，每次遞增＜50 psi［15］。劉紅光等［16］報道采用PKP治療OVBF，球囊充氣壓力保持在180 psi以下，并保留球囊5 min以彌補壓力較小對撐開效果的影響。

綜上所述，嚴(yán)格篩選患者，合理選擇手術(shù)時機(jī)，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，預(yù)防骨水泥滲漏及骨折塊向椎管內(nèi)移位，采用PVP和PKP治療老年OVBF是安全可行的，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢，對于身體情況不能耐受長時間手術(shù)的老年患者而言，可選擇手術(shù)時間較短的PVP。測定椎管內(nèi)骨塊占位的安全范圍及術(shù)中CT掃描以提高手術(shù)安全性是將來需要解決的問題。

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Comparison of curative effect of PVP vs.PKP in treatment of osteoporotic vertebralburst fracture in senile patients.

GUO Zhenpeng*，SHANG Hui，HUANG Runqiang，LIbingkui，DENG Lei，YANG Qi.*The Third Department of Orthopaedics，Taihe Hospital of Shiyan（Taihe Hospitalaffiliated to Hubei Medical University），Shiyan 442000，China

SHANG Hui，E?mail：shanghui_1977@163.com

ObjectiveTo compare the curative effect of the percutaneous vertebroplasty（PVP）vs.per?cutaneous kyphoplasty（PKP）in treatment of osteoporotic vertebralburst fracture（OVBF）.MethodsRetro?spectiveanalysis on 63 senile patients with single segmental OVBF from February 2008 to February 2015 was done.The patients were divided into PVP group（37 cases）and PKP group（26 cases）according to the different surgical methods.Operation time，bone cement injection volume，length of hospital stay，hospital expensesandbone cement leakage rate，the visualanalogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI），vertebral height，ky?photic Cobbangle，and degree of vertebral canal placeholder were comparedbetween the two groups.SF?36 questionnaire was used to evaluate the quality of life of the patients.ResultsThe operation time was shorter，bone cement injection volume was lessand hospital expenses were significantly lower in PVP group than in PKP group（P＜0.05 forall）.Thebone cement leakage rate in PVP groupand PKP group respectively was 10.8%and 3.8%，with the differencebeing statistically significant（χ2=4.212，P=0.034）.All the items were obviously improved inboth two groups.The improvements in kyphotic Cobbangle，vertebral height，and degree of verte?bral canal placeholder in PKP groupafter the surgeryandat the time of the last follow?up werebetter than in PVP group（P＜0.05）.ConclusionPVPand PKP in treatment of the senile osteoporotic vertebralburst fracture （spinal canal placeholder is less than 20%and no neurologic symptoms）were safetyand feasibility.PVPand PKP have their ownadvantages，and canbe chosenaccording to specific situations.

Osteoporosis；Spinal fractures；Percutaneous vertebroplasty；Percutaneous kyphoplasty

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.03.004

湖北省自然科學(xué)基金（W2014ZT292）

442000湖北十堰，十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）骨3科（郭振鵬、尚暉、李兵奎、鄧?yán)?、楊棋），婦科（黃潤強(qiáng)）

尚暉，E?mail：shanghui_1977@163.com

2015?09?29）