冰刺激聯(lián)合電刺激對吞咽障礙的護理治療

謝光云，郎品艷，張飛（興義市人民醫(yī)院，貴州562400）

冰刺激聯(lián)合電刺激對吞咽障礙的護理治療

謝光云，郎品艷，張飛
（興義市人民醫(yī)院，貴州562400）

目的探討咽部冰刺激聯(lián)合咽部肌肉電刺激治療吞咽障礙患者的護理治療。方法在2014年2月至2015年6月該院收治的腦卒中患者中選取符合入選標準的吞咽障礙患者100例，并分為對照組和研究組，各50例，兩組患者均采用常規(guī)護理及基礎(chǔ)電刺激治療，研究組在此基礎(chǔ)上采用咽部冰刺激護理治療，觀察兩組臨床療效。結(jié)果研究組治愈率（72.0%）明顯高于對照組（34.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論冰刺激聯(lián)合電刺激護理治療吞咽障礙能夠有效改善患者吞咽困難，可在一定程度能夠降低誤吸、嗆咳、吸入性肺炎及窒息的發(fā)生率，提高治愈率。

冰；電刺激療法；吞咽障礙；卒中；冰刺激

吞咽障礙是指控制吞咽運動的肌肉或神經(jīng)功能受損后，吞咽動作的連續(xù)性和有效性被中斷，導致食物不能有效從口腔送至胃。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。腦卒中后吞咽困難是因為梗死或出血損害了舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性，產(chǎn)生了真性延髓性麻痹和（或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害而致口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能紊亂。國外研究報道，51%～73%的腦卒中患者會發(fā)生不同程度的吞咽障礙［1］；其在急性期發(fā)病率為40%～50%［2］。

腦卒中患者口腔、喉部及食管解剖構(gòu)造沒有問題，是因為運動異常引起的障礙，故腦卒中患者吞咽障礙屬于功能性［3］。針對腦卒中吞咽功能障礙患者給予早期吞咽護理治療，可最大限度地促進吞咽功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活及生存質(zhì)量。本院近年來對50例腦卒中伴吞咽障礙患者實施早期、連續(xù)的冰刺激聯(lián)合電刺激護理治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年2月至2015年6月收治的100例腦卒中患者，均符合2001年第五次全國腦血管病診斷標準，并經(jīng)CT或MRI檢查確診，均神志清楚，伴嚴重程度吞咽困難。按入院順序?qū)?00例患者隨機分為對照組和研究組，各50例。對照組中男32例，女18例；平均年齡（66.7±1.25）歲；吞咽功能障礙Ⅳ級24例，Ⅴ級26例。研究組中男30例，女20例；平均年齡（67.45±1.28）歲；吞咽功能障礙Ⅳ級24例，Ⅴ級26例。兩組在性別、年齡、吞咽障礙程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1評估方法患者入院病情平穩(wěn)且意識清醒，48 h后給予吞咽功能障礙評定，及時了解患者吞咽功能障礙程度；統(tǒng)一運用洼田飲水試驗進行吞咽功能障礙的評定。

1.2.2護理方法兩組患者入院后均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理治療，生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)生，48 h后均給予心理指導，發(fā)音訓練，舌肌、咀嚼肌按摩運動，喉部肌肉電刺激等基礎(chǔ)訓練。研究組同時給予冰刺激觸發(fā)咽部肌肉運動，采用咽部冰刺激可刺激吞咽運動加速［4］。用科室常規(guī)使用的消毒棉簽（15 cm）蘸純凈水或5%葡萄糖水（GS）后冰凍2 h，形成冰棒后用以刺激顏面部與發(fā)音有關(guān)的器官的黏膜和肌肉，使相應的肌肉收縮。研究組具體護理治療方法如下。

1.2.2.1吞咽障礙訓練時機（1）由于長期放置鼻飼管一定程度破壞了患者喉部環(huán)咽肌的生理功能而造成吞咽肌群的失用性萎縮，多數(shù)學者強調(diào)吞咽障礙應早期進行有效評估及早期治療。早期康復治療腦卒中后吞咽困難障礙很重要［5］。由于腦卒中患者吞咽功能障礙屬于功能性，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙引起的，通過相應的刺激及訓練其功能可以得到一定程度的恢復?，F(xiàn)代康復醫(yī)學認為，只要神經(jīng)細胞尚未完全受損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)揮其結(jié)構(gòu)和功能的重組性及可塑性，條件適當時其殘留部分通過功能重組和再生起到代償作用，進而改善患者的神經(jīng)功能［6］。因此，在腦卒中吞咽障礙患者中如何把握訓練時機及選擇訓練方法顯得非常重要，這將直接關(guān)系到腦卒中患者的生活及生存質(zhì)量。（2）目前，本院根據(jù)相關(guān)文獻及臨床經(jīng)驗，主張在患者生命體征平穩(wěn)48 h且意識清楚后，給予患者進行前腭喉部肌群冰刺激及環(huán)咽肌外進行電刺激的聯(lián)合刺激方法進行吞咽功能障礙訓練。

1.2.2.2冰刺激訓練方法及要求（1）冰刺激治療屬于一種直接治療法，可以提高吞咽反射敏感性，觸發(fā)吞咽病變反射區(qū)域，使吞咽功能得到強化。咽部冰刺激可增強吞咽前感覺沖動的傳入，有效強化了吞咽反射，可很好地刺激咽反射所必需的咽部壓力感受器，從而取得良好的咽反射效果［7］。

在進行吞咽功能訓練前護理人員先仔細檢查口腔內(nèi)有無異物或食物殘渣，尤其是咽期合并口腔期的吞咽功能障礙患者，做好相關(guān)并發(fā)癥的預防。用冰凍棉簽輕輕刺激咽后壁、軟腭及舌根，以誘發(fā)咽喉部肌群收縮，盡管吞咽功能障礙患者咽腭弓反射弱或消失，不易引起患者惡心、嘔吐，但操作時動作要輕柔，及時觀察患者反應，以防止過度刺激引起胃內(nèi)容物反流導致窒息或吸入性肺炎。（2）每次冰刺激結(jié)束后囑患者做空吞咽動作，促使每一次的刺激能夠誘發(fā)咽部肌群功能運動的閾值。吞咽方法為點頭樣吞咽；會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出；在食物吞咽不全時進行點頭樣吞咽可有效去除殘留食物［8］。（3）每一個冰刺激周期結(jié)束后及時鼓勵患者進行咳嗽訓練，即深吸氣—屏氣—咳嗽。深吸氣—屏氣是利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進行訓練，咳嗽是為了清除喉頭周圍食物殘渣或異物［8］；這有利于防止因咽喉部肌群的功能障礙閉鎖效果不好而引發(fā)嗆咳及窒息，同時也有利于建立氣管異物的防御能力，避免吸入性肺炎的發(fā)生。

1.2.2.3冰刺激訓練體位訓練時根據(jù)病情選擇合適體位。一般讓患者取坐位或半坐位（軀干30°仰臥位，頭頸前屈），偏癱側(cè)肢體給予良肢位擺放，嚴禁在仰臥位或側(cè)臥位時進行吞咽功能訓練。伴口腔期吞咽障礙的患者在進行咽部冰刺激的基礎(chǔ)上配合舌部牽拉訓練，以強化舌部肌肉力量。

1.2.2.4正確處理嗆咳（1）吞咽困難可引起相關(guān)并發(fā)癥，均可導致患者病死率明顯增高和生活質(zhì)量下降，并直接影響患者的生活自理能力和腦卒中后的康復［9］；冰刺激時最常見并發(fā)癥為嗆咳。（2）嗆咳是指異物（刺激性氣體或水、食物等）進入氣管引起咳嗽，突然噴出異物。喉部有豐富的神經(jīng)分布，在正常生理反射情況下，喉部受到嗆水等誤入的異物刺激時，則產(chǎn)生防御反射性劇咳，迫使異物排出，起到保護呼吸道的作用。當疾病導致喉部吞咽功能障礙時，嗆咳便是吞咽功能障礙最基本特征。在進行冰刺激訓練時，一旦出現(xiàn)嗆咳，立即予患者取彎腰低頭位，使其下頜靠近胸部并給予背部連續(xù)拍擊，若是食物殘渣或固體可采用海姆立克急救法進行處理，保證吞咽功能訓練的安全性及積極預防窒息或吸入性肺炎等并發(fā)癥。

1.2.2.5基礎(chǔ)電刺激（1）利用低頻電流給予咽部肌肉電刺激，通過激活受損部位的中樞系統(tǒng)及神經(jīng)反射，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建。當電流刺激咽喉部肌肉時，由于肌肉收縮，迫使患者出現(xiàn)吞咽動作，從而達到改善吞咽功能的目的。文獻［10］報道稱，多種方法聯(lián)合可起到重疊效應，從而達到對吞咽功能障礙進行強化治療。（2）利用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀方波及三角波電流刺激患者的吞咽肌，測出其閾值，閾值之商為適應性系數(shù)。根據(jù)系數(shù)大小確定吞咽障礙的程度——正常、輕度、重度，以此確定治療及訓練的方案。

1.2.3療效評定標準

1.2.3.1吞咽障礙程度評定標準根據(jù)洼田飲水試驗（表1）進行評定，予患者取坐位，口服30mL溫水并觀察所需時間及嗆咳的情況。

表1　洼田飲水試驗分級及判斷

1.2.3.2療效評定痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙得到明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不明顯或未改善，飲水試驗評定3級以上［11］。

2　結(jié)果

經(jīng)過治療后，研究組治愈率及治愈、有效平均時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治愈率及治愈、有效平均時間比較

3　討論

吞咽功能障礙的主要原因：（1）面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）閉唇差；（2）舌肌控制協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬頭、卷舌、舌尖上下運動差；（3）呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺、屏住呼吸差［12］。臨床吞咽障礙大多屬于假性延髓性麻痹吞咽障礙，表現(xiàn)為將液體或固體從口腔主動運送到胃的能力降低或無效。根據(jù)吞咽的過程可將吞咽障礙分為口腔期、咽期和食管期；根據(jù)吞咽障礙的分類和致病因素可分為器質(zhì)性和功能性吞咽障礙。腦卒中是中老年常見病、多發(fā)病，致殘率和致死率均較高；且隨著社會物質(zhì)生活水平的提高，腦卒中患者趨于年輕化。腦卒中常常出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲食及飲水嗆咳等吞咽障礙。吞咽功能訓練主要是恢復或提高患者的吞咽功能，改善身體的營養(yǎng)狀況，改善因不能經(jīng)口進食所產(chǎn)生的心理恐懼與抑郁，增加進食的安全，促進疾病康復，提高患者生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組采用冰刺激聯(lián)合電刺激護理治療的療效明顯高于采用常規(guī)康復訓練的對照組。冰刺激聯(lián)合電刺激護理治療吞咽障礙的患者，能夠有效改善患者吞咽困難，能夠一定程度地降低誤吸、嗆咳、吸入性肺炎及窒息的發(fā)生率。冰刺激聯(lián)合電刺激治療腦卒中吞咽障礙是一種安全有效、簡便易行、無痛無創(chuàng)的護理治療方法，具有成功率高、療程短、整體治療費用低。早期進行聯(lián)合吞咽護理治療，能提高患者的生存質(zhì)量，促進患者的全面康復［13］。

綜上所述，采用冰刺激聯(lián)合電刺激護理治療能夠有效提高咽部及喉部吞咽功能障礙對刺激的敏感度，針對腦卒中引起吞咽功能障礙患者，在病情穩(wěn)定后可早期及時給予冰刺激聯(lián)合電刺激護理治療，加快患者康復進程，縮短患者住院時間，降低患者經(jīng)濟費用，提高其日常生活能力，使患者盡早回歸家庭及社會。

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