護(hù)士主導(dǎo)冠心病二級(jí)預(yù)防體系構(gòu)建的臨床應(yīng)用研究*

曹林英（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶400010）

·護(hù)理探討·

護(hù)士主導(dǎo)冠心病二級(jí)預(yù)防體系構(gòu)建的臨床應(yīng)用研究*

曹林英
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶400010）

目的探討護(hù)士主導(dǎo)冠心?。–HD）二級(jí)預(yù)防體系的臨床應(yīng)用。方法收集該院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，研究組患者采用系統(tǒng)、規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)。對(duì)兩組患者的護(hù)理效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組患者在完全戒煙、血壓控制、藥物依從性、注射流感疫苗、隨身攜帶藥物等5個(gè)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士起主導(dǎo)作用，通過(guò)早期干預(yù)、中期監(jiān)督、后期自覺(jué)的預(yù)防模式，能夠使患者逐步達(dá)到冠心病二級(jí)預(yù)防的要求，減少冠狀動(dòng)脈事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活質(zhì)量。

冠心??；護(hù)士作用；二級(jí)預(yù)防；研究評(píng)級(jí)

冠心?。–HD）是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)成人心臟病住院和死亡的重要原因，近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人類健康。CHD是臨床上常見(jiàn)行的為相關(guān)性疾病，是中國(guó)居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病。CHD的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)是減少冠狀動(dòng)脈事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活質(zhì)量。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病基金會(huì)學(xué)院（ACCF）在2011年發(fā)布的CHD二級(jí)預(yù)防措施主要包括：完全戒煙、控制血壓、控制體質(zhì)量、合理運(yùn)動(dòng)、控制低密度脂蛋白膽固醇水平、抗血小板和抗凝治療、β原受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療、糖尿病治療、每年注射流感疫苗、抗抑郁治療等。相關(guān)研究結(jié)果表明，我國(guó)CHD患者中有相當(dāng)數(shù)量的患者血脂、血壓不達(dá)標(biāo)，患者飲食控制、體力鍛煉等自我管理水平仍很低，患者出院后自我管理逐漸放松，不良的生活方式與日俱增，治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥［1-4］，這反映了我國(guó)目前CHD常規(guī)治療的現(xiàn)狀。因此，如何有效開(kāi)展護(hù)士主導(dǎo)的CHD二級(jí)預(yù)防工作，本文2013年10月開(kāi)始進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例，入選條件：（1）診斷符合WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，心功能1～3級(jí)，年齡小于75歲，無(wú)嚴(yán)重的可能危及生命的其他系統(tǒng)疾病，無(wú)精神病史。（3）有閱讀書(shū)寫(xiě)能力，與他人溝通無(wú)障礙，患者及家屬有采納CHD二級(jí)預(yù)防措施的主觀能力和愿望，家庭關(guān)系和睦，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中男30例，女20例，年齡36～72歲；初中及以下文化程度16例，高中及以上文化程度34例，疾病類型：心絞痛32例，心肌梗死8例，心律失常10例。觀察組中男32例，女18例，年齡39～75歲；初中及以下文化程度20例，高中及以上文化程度30例，疾病類型：心絞痛30例，心肌梗死8例，心律失常12例。兩組患者年齡、性別、文化程度、家庭狀況、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，研究組患者采用系統(tǒng)、規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1制訂二級(jí)預(yù)防措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AHA和ACCF在2011年發(fā)布的CHD二級(jí)預(yù)防措施并參照我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)，將二級(jí)預(yù)防措施分為9個(gè)條目，患者應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全戒煙：包括不處于吸煙的環(huán)境中（工作場(chǎng)所、家庭和公共場(chǎng)所）。（2）控制體質(zhì)量：體質(zhì)量指數(shù)［體質(zhì)量（kg）/身高（m）的平方］控制在18.5～24.9。（3）運(yùn)動(dòng)：最好每天運(yùn)動(dòng)（至少做到每周5天），運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次至少半小時(shí)（快走、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率小于每分鐘130次）。（4）控制血壓低于140/90 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。（5）控制糖尿?。核刑悄虿』颊咛腔t蛋白應(yīng)低于7%，如果有其他原因（如嚴(yán)重低血糖或嚴(yán)重并發(fā)癥）可以適當(dāng)放寬目標(biāo)。（6）調(diào)節(jié)血脂：使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100 mg/dl，如果三酰甘油大于200mg/dl（2.3mmol/L），則LDL-C＜130mg/dl （3.4mmol/L）。（7）藥物依從性：依從性定義為患者隨訪期間服用與住院期間相同的藥物（相同藥物種類組合）。（8）每年注射流感疫苗。（9）養(yǎng)成隨身攜帶常用藥物及抗心絞痛藥物（硝酸甘油片、異山梨酯等）的習(xí)慣。

1.2.2制訂二級(jí)預(yù)防效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者二級(jí)預(yù)防措施執(zhí)行的達(dá)標(biāo)率。

1.2.3組建護(hù)士團(tuán)隊(duì)熱愛(ài)護(hù)理工作并具有2年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力及溝通協(xié)調(diào)能力，普通話良好，有一定英文基礎(chǔ)、通過(guò)自學(xué)與集體培訓(xùn)，要求護(hù)士具有CHD、高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉CHD二級(jí)預(yù)防措施及CHD藥物治療相關(guān)知識(shí)。

1.2.4開(kāi)展CHD二級(jí)預(yù)防工作

1.2.4.1患者基線資料錄入對(duì)納入研究的CHD患者進(jìn)行基線資料的錄入。

1.2.4.2患者危險(xiǎn)因素尋找與健康知識(shí)指導(dǎo)與主管醫(yī)生一起為患者制訂個(gè)性化的治療方案并采取適宜的護(hù)理干預(yù)，分析和尋找患者的危險(xiǎn)因素，發(fā)放CHD健康教育手冊(cè)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行CHD健康知識(shí)指導(dǎo)?；颊呒凹覍僦辽俳邮?次以上的?？谱o(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)，最終達(dá)到能夠完全掌握CHD健康教育手冊(cè)中的全部?jī)?nèi)容。

1.2.4.3患者二級(jí)預(yù)防措施技能培訓(xùn)將CHD二級(jí)預(yù)防措施的9個(gè)條目制成表格，由護(hù)士逐條對(duì)患者進(jìn)行訪談，了解患者對(duì)上述條目執(zhí)行力度的主觀意愿，根據(jù)情況進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)與幫助，與患者及家屬一起制訂個(gè)性化的二級(jí)預(yù)防方案，設(shè)計(jì)達(dá)成目標(biāo)的方法與路線并強(qiáng)調(diào)家屬參與的重要意義。護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖的監(jiān)測(cè)技能；熟悉血脂、肝腎功能等各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的檢查意義及正常值標(biāo)準(zhǔn)；掌握戒煙，體質(zhì)量控制，血糖、血脂控制的基本原則與方法。

1.2.4.4出院后的二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)與督促護(hù)士在患者出院1周內(nèi)按照條目進(jìn)行第1次指導(dǎo)，了解患者9個(gè)條目的執(zhí)行情況，前3個(gè)月至少每2周進(jìn)行督促指導(dǎo)1次，以后至少每3個(gè)月1次。護(hù)士對(duì)患者9個(gè)條目的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估并記錄依從性較差條目，與患者及家屬一起尋找并分析原因，幫助患者提高依從性，必要時(shí)請(qǐng)求協(xié)作團(tuán)隊(duì)的支持。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者在體質(zhì)量控制、運(yùn)動(dòng)、糖尿病控制、血脂調(diào)節(jié)4個(gè)方面雖有提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在完全戒煙、血壓控制、藥物依從性、注射流感疫苗、隨身攜帶藥物5個(gè)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者護(hù)理結(jié)果比較［n=50，n（%）］

3　討論

在CHD的二級(jí)預(yù)防工作中，由于患者大多重視藥物的治療作用而忽視健康生活方式的重要性，對(duì)CHD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)也沒(méi)有給予足夠的關(guān)注，因此，CHD患者出院后，主要與醫(yī)院的心臟科醫(yī)生及全科醫(yī)生聯(lián)系，很少與護(hù)士交流，導(dǎo)致患者更加重視?？漆t(yī)生的用藥指導(dǎo)，而醫(yī)生卻只能在患者住院期間給予規(guī)范的藥物治療，沒(méi)有時(shí)間和精力對(duì)患者進(jìn)行更多的二級(jí)預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo)，護(hù)士大多只是對(duì)住院患者進(jìn)行一般性的常規(guī)健康指導(dǎo)，對(duì)出院患者進(jìn)行1～2次的基本隨訪指導(dǎo)，并沒(méi)有針對(duì)患者實(shí)際存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，沒(méi)有深入分析患者存在的危險(xiǎn)因素，更無(wú)法按照二級(jí)預(yù)防指南的條目對(duì)患者的依從性逐一進(jìn)行追蹤。到目前為止缺少一批健康觀察員深入到CHD患者群中，及時(shí)篩查患者個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素及病情嚴(yán)重程度；同時(shí)尚未建立一個(gè)完善的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)連接到各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)［5］，還沒(méi)有一個(gè)規(guī)范化的體系及專門(mén)人員對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的健康指導(dǎo)與行為督導(dǎo)，護(hù)士作為主要的教育者，在CHD患者二級(jí)預(yù)防中還沒(méi)有發(fā)揮相應(yīng)的作用，在CHD患者的二級(jí)預(yù)防工作方面與治療目標(biāo)還有較大的距離，張永怡等［6］調(diào)查結(jié)果顯示，患者的健康教育知識(shí)主要來(lái)源于醫(yī)生，來(lái)自醫(yī)生的知識(shí)最可靠，患者信任度較高，護(hù)士是執(zhí)行健康教育的主要力量，進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)的護(hù)士與全科醫(yī)生相比，在CHD二級(jí)預(yù)防中作用更大，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展的“生命網(wǎng)”工程也體現(xiàn)了護(hù)士在CHD二級(jí)預(yù)防中的重要作用。張英毅［7］指出，在促進(jìn)患者生活方式改變并堅(jiān)持下去，僅僅告知是不夠的，多次的勸解和提醒是一種值得提倡的行之有效的方法之一，CHD患者每2～6個(gè)月到護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的CHD二級(jí)預(yù)防門(mén)診復(fù)診1次，比到?？漆t(yī)生門(mén)診復(fù)診更加有利。2006年由歐洲心臟病協(xié)會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)研究證明，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士起主導(dǎo)作用，包括營(yíng)養(yǎng)師、理療師、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生和心血管?？漆t(yī)生的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)CHD患者實(shí)施密切、系統(tǒng)的隨訪，能夠成功地實(shí)施心血管疾病預(yù)防指南，顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等危險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少心血管事件［8］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的積極介入在CHD患者的二級(jí)預(yù)防中起到了極大的作用，有必要建立一套較為完善的由護(hù)士主導(dǎo)的CHD二級(jí)預(yù)防體系。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.046

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1009-5519（2016）08-1238-02

重慶市衛(wèi)生局基金資助項(xiàng)目（2013-2-039）。

（2015-12-17）