加速康復(fù)外科理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用

張亞軍，韓健，王引俠，馮躍國，陳軻，殷振華（.咸陽市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西7000；.咸陽市第一人民醫(yī)院護理部，陜西7000；.西藏林芝武警支隊衛(wèi)生隊，西藏林芝860000）

加速康復(fù)外科理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用

張亞軍1，韓健1，王引俠2，馮躍國3，陳軻1，殷振華1
（1.咸陽市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院護理部，陜西712000；3.西藏林芝武警支隊衛(wèi)生隊，西藏林芝860000）

目的探討加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科（FTS）理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中應(yīng)用及效果。方法選擇2013年1月至2015年8月咸陽市第一人民醫(yī)院骨一科因骨性關(guān)節(jié)炎行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，隨機分為觀察組和對照組，各60例。觀察組實施FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期管理，對照組按傳統(tǒng)方法進行圍術(shù)期管理。比較兩組術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、治療費用及膝關(guān)節(jié)功能評分情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)后疼痛程度輕于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率及治療費用低于對照組、平均住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 FTS理念應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理，可減輕患者疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低治療費用，提高治療效果，促進患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

圍手術(shù)期護理；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；住院時間

【Abstract】Objective To study the application and effectof the fast-track surgery（FTS）concept in the peri-operative managementof the patientswith artificial knee joint replacement.M ethods A total of 120 patients with total knee arthroplasty due to osteoarthritis in the Xianyang Municipal First People′s Hospital from January 2013 to August 2015 were selected and random ly divided into the observation group and control group，60 cases in each group.The observation group was implemented the peri-operative management under the guidance of the FTSconcept，while the control group was performed the conventional perioperative management.Then the postoperative pain degree，occurrence situation of complications，hospitalization duration，hospitalization costsand knee function scorewere compared between the two groups.Results The postoperative pain in the observation group was lighter than that in the control group，the occurrence rate of complications and treat ment costs were lower than those in the controlgroup，and the average hospital stay was shorter than that in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Applying the FTS conceptin the peri-operative management of the patients with artificialknee joint replacement can reduce patient′s pain，shortens the hospitalization time，reduces the hospitalization costs，promotes patient′s rehabilitation and is worthy of being clinically promoted.

【Key words】Perioperative nursing；Arthroplasty，replacement，hip；Length ofstay

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2015年8月在咸陽市第一人民醫(yī)院骨一科住院行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者120例，隨機將其分為觀察組和對照組，各60例。對照組中男36例，女24例；年齡50～78歲；骨性關(guān)節(jié)炎43例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例；單膝置換54例，雙膝置換6例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）35°～85°，膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）33～55分。觀察組中男42例，女18例；年齡51～77歲；骨性關(guān)節(jié)炎49例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11例；單膝置換48例，雙膝置換12例；術(shù)前ROM 31°～83°，HSS 31～52分。兩組患者一般資料、病史、診斷和術(shù)前HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者診斷標準及術(shù)式一致，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均使用國產(chǎn)后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體。出院標準：術(shù)后患者病情平穩(wěn)，手術(shù)傷口拆線，愈合良好，無并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)無痛屈曲120°～130°，伸直0°～5°，借助助行器行走200m以上，基本能生活自理。所有患者均對本研究知情同意。

1.2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理方案，在患者入院時進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）手術(shù)常規(guī)的心理護理和健康教育；給營養(yǎng)支持；術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練；常規(guī)留置導(dǎo)尿；術(shù)后疼痛不能耐受時根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物或采取放松療法；術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)后1周下床活動；發(fā)放功能鍛煉手冊，以被動運動為主進行恢復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1.2觀察組實施FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期管理。（1）術(shù)前措施：①心理護理：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多為老年患者，責(zé)任護士與患者和家屬進行良好的溝通，使患者保持積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。②康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護士指導(dǎo)并告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方法和意義，鼓勵患者與其他恢復(fù)良好的患者溝通學(xué)習(xí)床上大小便、呼吸功能的訓(xùn)練及踝泵運動、股四頭肌、腘繩肌等長收縮及上肢力量的訓(xùn)練。③術(shù)前2～3h進行靜脈補液500～1000mL。（2）圍術(shù)期疼痛管理：實施綜合疼痛護理干預(yù)，具體方法如下。①心理干預(yù)：責(zé)任護士了解患者的心理需求，教會其使用全身放松法，分散注意力，以減輕患者焦慮、緩解不良情緒造成的增敏性疼痛［3］。②疼痛知識宣教：患者入院后即進行疼痛理念宣教，內(nèi)容包括對疼痛的認識、疼痛評估的方法、止痛的方法及重要性等。③超前使用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)及多模式鎮(zhèn)痛方式：根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）評估量表對疼痛進行評估，根據(jù)患者疼痛程度術(shù)前3 d開始預(yù)防性疼痛干預(yù)，口服塞來昔布。術(shù)后12 h繼續(xù)開始口服塞來昔布，連用7 d。術(shù)后安裝患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進行超前鎮(zhèn)痛，使用PCA期間評估患者的疼痛、鎮(zhèn)痛情況，評分大于3分時聯(lián)合應(yīng)用其他類鎮(zhèn)痛藥物。每天康復(fù)前用手按壓2次PCA，然后進行無痛訓(xùn)練。PCA去除后，每次鍛煉前30min口服鎮(zhèn)痛藥物塞來昔布，緩解康復(fù)鍛煉時關(guān)節(jié)的疼痛。④傷口冰敷：術(shù)后24 h內(nèi)冰敷傷口，在冰敷時保持冰袋固定在膝關(guān)節(jié)周圍，及時更換，嚴格床頭交接班，避免凍傷。同時在患者每次進行康復(fù)鍛煉后冰敷1 h，以減少關(guān)節(jié)局部的腫痛。⑤體位管理：協(xié)助患者擺舒適體位，患肢呈伸直膝關(guān)節(jié)功能位，抬高20°～30°，以利于靜脈回流，消除腫脹，減輕疼痛。（3）術(shù)中體溫管理：術(shù)中對靜脈滴注液加溫，沖洗液加溫，使用保暖床墊，避免暴露，減少患者散熱。（4）尿管管理：留置導(dǎo)尿者，麻醉清醒后即拔除尿管。（5）下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：觀察組患者在術(shù)后12 h開始，應(yīng)用低分子肝素皮下注射，同時應(yīng)用彈力襪及空氣壓力波治療儀，并結(jié)合關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練儀（CPM），進行早期功能鍛煉，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。（6）FTS理念：FTS強調(diào)早期功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護定時輔導(dǎo)、協(xié)助、督促，并依據(jù)患者個體差異，及時調(diào)整訓(xùn)練計劃。①術(shù)后當天：麻醉未完全消失前，責(zé)任護士雙手由患者足跟開始由遠心端向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進患肢血液循環(huán)。麻醉消失后，鼓勵患者主動進行踝關(guān)節(jié)的跖曲、背伸，趾間關(guān)節(jié)的隨意活動及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，同時注意觀察患肢末梢血運、感覺、運動、肢體腫脹情況?；贾椓σm加壓包扎。②術(shù)后第1天：用CPM機進行膝關(guān)節(jié)被動伸直訓(xùn)練及持續(xù)被動運動，屈膝角度從0°～30°開始，以后每天增加10°～20°。術(shù)后第7天使膝關(guān)節(jié)主動活動度達到0°～90°；2周達到0° ～120°。傷口引流管未拔除者鍛煉時注意夾管，防止引流管內(nèi)血液反流入傷口，引起逆行感染；拔除引流管后指導(dǎo)患者先床上坐起，若無頭暈、惡心等癥狀，逐步下地，健側(cè)肢體先著地，患肢后著地站立，如能耐受，再協(xié)助患者短距離行走。③術(shù)后第2～6天：責(zé)任護士指導(dǎo)患者主動進行膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸直鍛煉，同時輔以被動訓(xùn)練，動作幅度不宜過大、過猛。術(shù)后第4～6天，增加坐位抱大腿屈曲、臥位雙足跟滑動訓(xùn)練。繼續(xù)下床站立和行走。④術(shù)后第7～14天：指導(dǎo)借助助行器上下樓梯練習(xí)，在上樓時先健側(cè)上，下樓時先患側(cè)下。⑤術(shù)后第14天：傷口拆線，繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練，均勻分配運動量，勿急于求成。（7）出院指導(dǎo)：TKA術(shù)后大部分康復(fù)訓(xùn)練需患者在家繼續(xù)進行，出院時為其制訂康復(fù)鍛煉計劃，并在出院前教會患者訓(xùn)練方法?？祻?fù)指導(dǎo)采用口頭講解、電話隨訪、上門隨訪等方式，督促患者按計劃訓(xùn)練。

1.2.2觀察指標觀察兩組患者術(shù)后疼痛程度（VAS評分量表：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示劇痛）；觀察兩組患者便秘、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥情況；比較兩組患者平均住院時間及治療費用；術(shù)后2周、3個月、半年、1年隨訪比較兩組患者HSS評分情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛程度比較采用VAS評分對兩組患者疼痛程度進行評估，觀察組術(shù)后6、24、48、72 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表1　兩組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

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2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

1.PPP項目涉及稅種。稅收成本貫穿了PPP項目的整個生命周期，對于政府、企業(yè)及資金方的投資回報率有重大影響，項目稅務(wù)成本的變化會直接影響PPP模式的項目成本和投資回報率。因此分析智慧城市PPP項目的稅收不確定性，有助于為三方合作方式提供一般性的稅務(wù)支持和技術(shù)指導(dǎo)，為智慧城市建設(shè)提供更加科學(xué)合理的籌資渠道。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3兩組患者平均住院時間和治療費用比較觀察組患者平均住院時間短于對照組，且治療費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者平均住院時間和治療費用比較（±s）

表3　兩組患者平均住院時間和治療費用比較（±s）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組t P 60 60 --14.02±1.10 20.03±2.30 10.19 ＜0.05 3.31±0.78 4.28±0.93 6.93 ＜0.05 n 平均住院時間（d）治療費用（萬元）

2.4兩組患者術(shù)后HSS評分比較兩組患者術(shù)后2周HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組患者術(shù)后3、6、12個月HSS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者術(shù)后HSS評分比較（±s，分）

表4　兩組患者術(shù)后HSS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組t P 60 60 --62.3±4.2 56.8±3.9 1.83 ＞0.05 92.5±4.1 81.4±4.7 3.13 ＜0.05 93.0±4.4 82.2±3.8 3.50 ＜0.05 88.0±5.9 79.2±6.1 2.59 ＜0.05 n術(shù)后2周術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后3個月

3　討論

FTS理念認為，詳細充實的術(shù)前教育是快速康復(fù)過程中很重要的因素。對患者從入院到出院實行全方位的、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，使患者正確理解、積極接受治療康復(fù)過程，明顯減輕了患者的焦慮、應(yīng)激反應(yīng)，有效促進了患者的術(shù)后康復(fù)［4］。

術(shù)前2～3 h進行靜脈補液，能有效減少術(shù)后的胰島素抵抗現(xiàn)象，同時減少禁食引起的液體缺乏［5］。

FTS提倡多模式鎮(zhèn)痛及聯(lián)合使用2種及以上的鎮(zhèn)痛藥或方法，能取得完美的鎮(zhèn)痛效果，以接近無痛［6］。同時，充分的鎮(zhèn)痛也是患者早期下床活動及進行鍛煉的前提，對促進患者早日康復(fù)十分重要。

圍術(shù)期低溫可導(dǎo)致機體復(fù)溫過程中產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，而在此期保持體溫能減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、手術(shù)切口不愈合及心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥［7］。本研究觀察組采取有效的體溫管理措施后，無一例發(fā)生低體溫有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)。

FTS理念認為導(dǎo)尿管、引流管等管路不但會引起患者身心不適，而且留置時間過長會增加感染機會，宜早拔除［8］。本研究中，觀察組患者麻醉清醒后即拔出尿管的措施使得術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后長期臥床損害肺功能及組織氧化能力，同時使肌肉強度降低，誘發(fā)深靜脈血栓形成，F(xiàn)TS理念主張早期康復(fù)訓(xùn)練，以促進靜脈回流，減輕腫脹，防止下肢深靜脈血栓形成，同時可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)供給和代謝活動，減少關(guān)節(jié)周圍組織粘連，加快自身修復(fù)，并減少骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者在術(shù)后，應(yīng)用低分子肝素抗凝，輔以彈力襪及空氣壓力波治療儀，有效降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率［9］。

通過將FTS理念應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護理中，加速了患者的康復(fù)速度，提高了療效［10］。FTS管理可顯著改善全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能［11］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

FTS的核心就是通過采取一系列圍術(shù)期處理措施降低手術(shù)治療對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間、減少住院費用。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后住院時間及治療費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

FTS的成功是將眾多圍術(shù)期管理措施綜合加以優(yōu)化的結(jié)果。FTS理念應(yīng)用于TKA患者圍術(shù)期管理，降低了患者的心理負擔(dān)，減輕了患者疼痛，減少了術(shù)后并發(fā)癥［12］，縮短了住院時間，降低了治療費用，促進了患者康復(fù)，值得臨床推廣。

［1］宋培立.探討加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2015，24（3）：224-225.

［2］劉恒旸，喬繼紅，王華鋒，等.快速康復(fù)外科理念在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（20）：3374-3376.

［3］姚雪紅.加速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2015，12（7）：50-51.

［4］魯娟，余潔靜，吳苗苗，等.加速康復(fù)理念在微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（20）：76-80.

［5］郭敏楠，李效靜.快速康復(fù)外科理念在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.科技風(fēng)，2015（1）：168-169.

［6］王健.人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛管理［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

［7］付麗敏，張聰，李霞，等.加速康復(fù)外科在膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果研究［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（1）：80-82.

［8］李晶，劉靜，劉志英，等.老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后拔除尿管時間選擇與感染的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（5）：1061-1063.

［9］龔小玲，岳莎莉，潘玉然.分級加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防重癥患者深靜脈血栓形成的研究［J］.護理學(xué)報，2012，19（13）：57-59.

［10］方密蘭，金麗萍.加速康復(fù)外科理念在骨科患者圍手術(shù)期護理的效果觀察［J］.護士進修雜志，2014，29（1）：48-49.

［11］方紅霞，陸?zhàn)簳匝?，?加速康復(fù)外科理念對人工膝關(guān)節(jié)置換功能恢復(fù)的影響［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36（5）：577-579.

［12］付麗敏，楊冬蕊，閆晶，等.加速康復(fù)外科理念對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，31（4）：322-324.

Application of fast-track surgery concept in peri-operative management of patientsw ith artificialknee joint replacement

Zhang Yajun1，Han Jian1，Wang Yinxia2，F(xiàn)eng Yueguo3，Chen Ke1，Yin Zhenhua1
（1.First Department of Orthopedics，Xianyang Municipal First People′sHospital，Shaanxi712000，China；2.Department of Nursing，Xianyang Municipal First People′s Hospital，Shaanxi712000，China；3.Medical Team，NyingchiArmed Police Detachment，Nyingchi，Tibet 860000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.015

A

1009-5519（2016）08-1164-03

張亞軍（1980-），主管護師，主要從事骨科護理和護理管理工作。

（2016-01-24）