侵襲性肺真菌病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義及因子分析

王曉明，唐萬(wàn)平，昝海峰，顏曉玉，周暉（成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科/肺血管病診治中心，四川610081）

·論著·

侵襲性肺真菌病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義及因子分析

王曉明，唐萬(wàn)平，昝海峰，顏曉玉，周暉
（成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科/肺血管病診治中心，四川610081）

目的在因子分析基礎(chǔ)上，探討侵襲性肺真菌?。↖PM）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估敏感性檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)估的臨床意義，以初步明確臨床易用性檢驗(yàn)指標(biāo)。方法選取2013年7月至2015年6月在成都大學(xué)附屬醫(yī)院住院的IPM患者27例，收集患者的年齡、性別、病程、合并的基礎(chǔ)疾病等一般資料及臨床資料，以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)［血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、總蛋白（TP）、清蛋白（Alb）、前清蛋白（PA）、血總膽固醇（CHO）、血肌酐（SCr）等］，應(yīng)用主因子分析提取綜合預(yù)測(cè)因子，并計(jì)算各檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)IPM患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的相對(duì)重要性。結(jié)果各因子貢獻(xiàn)率分別為：λ1= 40.749%、λ2=21.216%、λ3=14.823%、λ4=10.098%、λ5=6.195%、λ6=3.978%、λ7=2.941%。IPM患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)前4個(gè)因子累積貢獻(xiàn)率為86.886%，被確定為重要因子納入分析；各臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)相對(duì)重要性得分為：Hb（0.140）、Hct（0.247）、TP（0.167）、Alb（0.179）、SCr（0.031）、CHO（0.159）、PA（0.079）。結(jié)論Hb、Hct、TP、Alb、CHO可作為IPM患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的臨床易用性指標(biāo)，在臨床患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估中引起重視；因子分析可有效用于肺真菌病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)敏感性檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義分析。

肺疾病；真菌?。晃ｋU(xiǎn)因素；數(shù)據(jù)收集；自動(dòng)數(shù)據(jù)處理；前白蛋白

【Abstract】Objective To investigate the clinicalsignificance of sensitive laboratory indexes in the nutritional statusassessmenton the nutritionalstatus comprehen sive evaluation in the patients with invasive pulmonarymycosis（IPM）in order to preliminarily definite the clinical easy-to-use laboratory indexes on the basis of factor analysis.M ethods Twenty-seven inpatients with IPM in our hospital from July 2013 to June 2015 were selected and the generaldata and clinical data of the age，sex，disease course and concomitant basic diseases were collected，aswell as the nutrition related indexes of hematoglobin（Hb），hematocrit （Hct），total protein（TP），albumin（Alb），prealbumin（PA），total cholesterol（GHO），serum creatinine（SCr），etc.were also collected.The principal factor analysiswas used to extract the comprehensive predictive factor and calculate the relative importance of these factors for the nutritional statusassessment in the patients with IPM.Results The contribution rate of each components：λ1=40.749%，λ2=21.216%，λ3=14.823%，λ4=10.098%，λ5=6.195%，λ6=3.978%，λ7=2.941%，the accumulated contribution rates of the top fourprincipal components were 86.886% and were determined as the important factors forbringing into the analysis.The relative importance scores of each nutrition related laboratory indexeswere Hb（0.140），Hct（0.247），TP（0.167），Alb（0.179），SCr （0.031），CHO（0.159）and PA（0.079）.Conclusion Hb，Hct，TP，Alb and CHO can serve as the clinicaleasy-to-use indexes for the nutritionalstatusevaluation in the IPM patientsand arouse the attention in the nutritional status evaluation for the clinicalpatients；the factor analysis can be effectively used in the clinical significance analysis in the nutritional status sensitive laboratory indexes for the IPM patients.

【Key words】Lung diseases；Mycoses；Risk factors；Data collection；Automatic data processing；Prealbumin

侵襲性肺真菌?。↖PM），又稱侵襲性肺真菌感染，是呼吸內(nèi)科近年來(lái)發(fā)病率日益增加的急危重癥。由于免疫功能低下，合并基礎(chǔ)疾病多，多數(shù)患者起病較為隱匿，初期臨床癥狀不典型，治療難度大，病死率高。近年來(lái)生命支持技術(shù)不斷發(fā)展，各種新型抗真菌藥物不斷研發(fā)并相繼用于臨床，然而患者死亡率仍居高不下［1］。而營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的存在及免疫功能低下是IPM發(fā)生的高危因素，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善是各種疾病合并IPM患者診斷及治療的重要內(nèi)容［2］。因此，對(duì)于其他重癥疾病合并IPM患者選擇較為合適的評(píng)估方法來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的發(fā)生情況具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前最常用的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）、主觀全面評(píng)定法（SGA）等評(píng)分，主要從一般信息、主觀方面評(píng)估患者情況，部分臨床相關(guān)指標(biāo)如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等對(duì)于重癥患者難以獲得精確數(shù)據(jù)［3-4］。近年來(lái)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的臨床易用性檢驗(yàn)指標(biāo)逐漸引起重視，為進(jìn)一步探討血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、清蛋白（Alb）及前清蛋白（PA）、血脂等臨床必需檢驗(yàn)項(xiàng)目所包含的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的客觀指標(biāo)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)估的臨床易用性，本研究對(duì)2013年7月至2015年6月在本院住院、診斷為IPM的27例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料從電子病歷系統(tǒng)提取的基本資料，27例IPM患者內(nèi)容包括（1）基本情況：年齡、住院號(hào)、戶籍、職業(yè)等；（2）記錄患者入院后的診斷及治療經(jīng)過(guò)，在參考國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上收集營(yíng)養(yǎng)學(xué)敏感性臨床檢驗(yàn)指標(biāo)［Hb、Hct、總蛋白（TP）、Alb、PA、血總膽固醇（CHO），血肌酐（SCr）］［5-6］。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)相關(guān)人員負(fù)責(zé)調(diào)查記錄，并將資料信息輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2研究方法因子分析法具體步驟如下［7］。

1.2.1選定決策對(duì)象對(duì)于具有m個(gè)分析對(duì)象Xi=［X1，X2…Xm］及由分析指標(biāo)構(gòu)成的階原始數(shù)據(jù)矩陣A=aij。首先采用KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)分析變量間相關(guān)性，通常KMO＞0.05、Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.05提示變量相關(guān)，可接受進(jìn)一步分析，在提示原有觀測(cè)變量之間具有較強(qiáng)相關(guān)性的前提下，可從眾多數(shù)量的原始變量中綜合出少數(shù)幾個(gè)具有代表性的公共因子［8-9］，即可以看作由n個(gè)因子f1，f2…fn和矩陣A的乘積加上一個(gè)特殊因子ε=［ε1，ε2…εm］的線性組合表示，其中m≥n：

1.2.2計(jì)算相關(guān)矩陣R經(jīng)數(shù)據(jù)預(yù)處理后，通過(guò)樣本相關(guān)矩陣R的特征值λi計(jì)算因子載荷矩陣，因子載荷即變量與主因子的相關(guān)系數(shù)，相關(guān)矩陣R為對(duì)稱矩陣，即：rij·rij=1，計(jì)算公式：

1.2.3計(jì)算指標(biāo)系數(shù)求出樣本相關(guān)矩陣R的全部特征根λi=［λ1，λ2…λm］及特征向量U=［u1，u2…um］提取前個(gè)p因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到G（k）≥85%，對(duì)應(yīng)的p就是抽取的前p個(gè)因子，有λi=［λ1，λ2…λp］，其中各綜合變量在總方差中所占比重依次遞減。且計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化特征向量組成特征向量矩陣Ui=［u1，u2…up］，根據(jù)特征根和特征向量得出載荷矩陣Z=Zik（其中k∈［1，2…p］）：

計(jì)算出所有指標(biāo)的系數(shù)，公式為：

根據(jù)分配原則，新的權(quán)重為重新分配權(quán)重，使得權(quán)重之和為1，根據(jù)分配原則，各分析指標(biāo)的權(quán)重公式為：

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者一般情況及病史等采用一般統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料以±s表示，KMO檢驗(yàn)以KMO＞0.5為可接受因子分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1患者基本情況所有納入研究的27例患者，平均年齡為（68.52±16.50）歲，其中男21例（77.78%），女6例（22.22%）；所有患者包括至少1種以下基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾?。?6例，59.26%）、原發(fā)或繼發(fā)支氣管擴(kuò)張（6例，22.22%）、肺癌（2例，7.41%）、前列腺癌伴雙肺轉(zhuǎn)移（1例，3.70%）；腎病綜合征（1例，3.70%）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?例，3.70%）；13例（48.15%）患者住院期間有激素用藥史；13例（48.15%）患者接受呼吸機(jī)治療，其中6例（22.22%）接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

2.2統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1對(duì)原始數(shù)據(jù)矩陣采用KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)檢測(cè)因子分析適用性，結(jié)果顯示，KMO=0.631，Bartlett球形檢驗(yàn)提示變量間具有一定的相關(guān)性（χ2= 37.985，P=0.013），可以進(jìn)行因子分析；求出因子載荷矩陣見(jiàn)表1；利用7項(xiàng)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)可求得相關(guān)矩陣的7個(gè)特征根組成，構(gòu)成情況見(jiàn)圖1。

表1　IPM患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)因子載荷矩陣

圖1　患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)特征值（方差貢獻(xiàn)率）構(gòu)成圖

2.2.2營(yíng)養(yǎng)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)矩陣的主要因子及貢獻(xiàn)值

所有因子的貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率見(jiàn)表2，分別是λ1= 40.749%、λ2=21.216%、λ3=14.823%、λ4=10.098%、λ5= 6.195%、λ6=3.978%、λ7=2.941%。從所有因子貢獻(xiàn)率看，前4個(gè)因子的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)86.886%，包含了原始數(shù)據(jù)中7項(xiàng)指標(biāo)的主要信息，因此，可以確定主要因子的個(gè)數(shù)為4個(gè)。

表2　IPM患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)矩陣的主要因子及貢獻(xiàn)值

2.2.3IPM患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)相對(duì)重要性經(jīng)計(jì)算，7項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)侵襲性真菌病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估具有相對(duì)重要性，見(jiàn)圖2。

圖2　IPM患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)相對(duì)重要性權(quán)重圖

3　討論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在是內(nèi)科系統(tǒng)慢性病患者真菌感染的高危因素，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的及時(shí)評(píng)估對(duì)IPM患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的及時(shí)干預(yù)也至關(guān)重要。入院時(shí)綜合評(píng)估包括對(duì)患者入院前飲食情況的了解、全面的體格檢查等，以評(píng)價(jià)患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況［10］。在輔以臨床易用性指標(biāo)的基礎(chǔ)上，臨床檢查了解患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況是否已經(jīng)受損，有助于正確評(píng)估患者病情，與重癥患者的病情控制、降低病死率直接相關(guān)［11］。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查定義為“通過(guò)綜合多種指標(biāo)，結(jié)合臨床疾病和癥狀來(lái)判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持”。目前采用的評(píng)估系統(tǒng)NRS 2002、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法等已廣泛用于慢性疾病及危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，這些評(píng)定法的內(nèi)容主要包括簡(jiǎn)單的人體測(cè)量、體質(zhì)量變化、疾病情況、膳食調(diào)查等，因患者疾病本身原因，體質(zhì)量等檢測(cè)可能性小，僅能大致評(píng)估，無(wú)法取得精確數(shù)據(jù)［12］。尋找臨床易用檢驗(yàn)指標(biāo)是近年來(lái)眾多學(xué)者逐漸關(guān)注的問(wèn)題。因此，從獲得性較好的數(shù)據(jù)中提取、篩選某些有效信息以評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)治療中晚期重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估具有較好的臨床意義及實(shí)用價(jià)值。本研究在因子分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者臨床檢驗(yàn)學(xué)可獲得性較高的指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估，探討其對(duì)IPM患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的臨床意義。由于患者所納入資料均為臨床常規(guī)及生化檢驗(yàn)項(xiàng)目，臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)可獲得性較好，臨床易用性高。通過(guò)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用因子分析將原來(lái)7項(xiàng)指標(biāo)科學(xué)合理地降維，對(duì)各指標(biāo)變量進(jìn)行代換，合理分配權(quán)重，得到了各指標(biāo)應(yīng)用于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的相對(duì)重要性。在本研究所納入患者中，Hct、Alb、Hb、TP、CHO所占權(quán)重相對(duì)較大，這與上述指標(biāo)在臨床患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估中的實(shí)際作用一致。Hct由血液系統(tǒng)整體狀況決定，在各種原發(fā)或繼發(fā)性貧血中均可見(jiàn)到Hct異常；Hb含量則為診斷患者是否貧血的重要標(biāo)準(zhǔn)，貧血的實(shí)驗(yàn)室分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由Hb減低的程度決定。PA、SCr等為常見(jiàn)指標(biāo)［13］，而Alb反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的水平，由于其半衰期長(zhǎng)，故可反映結(jié)核病患者在整個(gè)患病過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化及營(yíng)養(yǎng)支持的療效。權(quán)重分析中發(fā)現(xiàn)，PA權(quán)重相對(duì)較低，可能由于其在疾病早期出現(xiàn)，PA半衰期短，而IPM患者均處于基礎(chǔ)疾病晚期，而PA用于疾病早期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持是否充分及評(píng)價(jià)預(yù)后。

本研究以IPM患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的臨床易用型檢驗(yàn)指標(biāo)為研究對(duì)象，用因子分析法進(jìn)行定量分析，對(duì)相應(yīng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行了臨床易用性分析。由于IPM患者既往診斷率相對(duì)較低，因此本研究納入患者數(shù)量相對(duì)較少，在后續(xù)研究中增大樣本量有助于進(jìn)一步對(duì)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)信息進(jìn)一步挖掘，明確其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的意義。

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Clinicalmeaning of nutrition related laboratory indexes for invasive pulmonary m ycosis and factor analysis

Wang Xiaoming，Tang Wanping，Zan Haifeng，Yan Xiaoyu，Zhou Hui（Department of Respiratory Medicine/Center for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Vascular Disease，Affiliated Hospital of Chengdu University，Sichuan 610081，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.011

A

1009-5519（2016）08-1150-03

王曉明（1984-），主治醫(yī)師，主要從事肺部重癥感染的診斷及治療工作。

（2016-01-12）