腎血管性高血壓的SCTA與DUS檢測價(jià)值比較

王斌，李忠，彭芹，王蕓（.重慶郵政醫(yī)院放射科，重慶40005；.巴南區(qū)第二人民醫(yī)院影像科，重慶400054；.新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶40007）

腎血管性高血壓的SCTA與DUS檢測價(jià)值比較

王斌1，李忠2△，彭芹3，王蕓2
（1.重慶郵政醫(yī)院放射科，重慶400015；2.巴南區(qū)第二人民醫(yī)院影像科，重慶400054；3.新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶400037）

目的比較螺旋CT動脈造影（SCTA）與雙功能超聲（DUS）診斷血流動力學(xué)顯著改變的腎血管性高血壓（RVH）的可靠性和特異性。方法抽取2009～2015年本院43例臨床確診的RVH患者且同期行SCTA、DUS檢測，對比分析2種檢測方法的可靠性和特異性。結(jié)果43例患者共檢出狹窄血管46根，副腎動脈1根；SCTA的特異性（95.74%）和敏感性（100.00%）均高于DUS的特異性（82.98%）和敏感性（87.23%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SCTA在狹窄斑塊位置、形態(tài)、長度、程度、表面狀況、負(fù)荷及表面潰瘍等特征均優(yōu)于DUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），但在斑塊結(jié)構(gòu)和重構(gòu)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論SCTA診斷血流動力學(xué)顯著改變RVH價(jià)值的可靠性和特異性均高于DUS。

高血壓，腎血管性；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；超聲檢查，多普勒，彩色

【Abstract】Objective To compare the possibility and characteristic between spiral computed tomography angiography （SCTA）and duplex ultrasonogrphy（DUS）in diagnosing renovascular hypertension（RVH）with obvious hemodynamic changes. Methods Twenty-three cases of clinically diagnosed RVH in our hospital during 2009-2015 were collected and simultaneously performed SCTA and DUS.The reliability and specificity were compared between the twomethods.Results In 43 cases，46 narrow blood vesselsand 1 accessory renalartery were found.The specificity and sensitivity in SCTA were 95.74% and 100.00%，which were higher than 82.98% and 87.23% in DUS with statistical difference（P＜0.05）；SCTA was superior to DUSin determining the characteristics such as the location，shape，length，extent，surface appearance，load and surface ulcer，the differences were statistically significant（P＜0.05 or0.01），while therewas no statistical differences in the aspects ofdensity and reconstruction（P＞0.05）.Conclusion SCTA hashigher reliability and higherspecifi city than DUS in diagnosing RVH with obvioushemodynamic change.

【Key words】Hypertension，renovascular；Tomography，spiralcomputed；Ultrasonography，Doppler，color

腎血管性高血壓（RVH）占高血壓患者的5%～10%，特定人群中可達(dá)到30%［1］，近年來，隨著老齡人口的增加，發(fā)病率明顯上升［2］，而且病情進(jìn)展快、治療難、后果重，因此早診斷、早干預(yù)、早治療具有非常重要的意義。目前，對RVH檢查方法較多，如卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)、卡托普利-放射核素腎圖、雙功能超聲（DUS）、螺旋CT動脈造影（SCTA）、磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，但大部分檢查對腎動脈狹窄性質(zhì)的判斷不具有定征性。本文旨在比較分析2種比較簡單、無創(chuàng)的SCTA與DUS診斷血流動力學(xué)顯著改變的RVH價(jià)值的可靠性和特異性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取重慶郵政醫(yī)院2009～2015年臨床確診為RVH且同期行DUS及SCTA檢查的患者43例，年齡36～69歲，其中男27例，女16例，病程3個(gè)月至18年。3例突發(fā)起病，持續(xù)性高血壓［（160～240）/（95～147）mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa］；40例既往有高血壓病史［（150～206）/（90～147）mm Hg］，但近1～6個(gè)月血壓突然升高且多種藥物聯(lián)合控制無效。體格檢查：聽診，心肺無異常，臍周血管雜音17例，腎動脈血管雜音19例。叩診，雙腎區(qū)無叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）輕度增高5例，三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、血漿蛋白、血脂、血糖、血常規(guī)正常。尿常規(guī)，鏡下血尿3例，蛋白尿4例，管型1例。

1.2方法

1.2.1CT掃描美國GE Lightspeed 64排CT。掃描范圍：上自膈下至髂前上棘上緣。掃描條件：電壓120 kV，電流300～390mA，層厚0.5mm，螺距1∶1.5，轉(zhuǎn)速0.5 s，掃描總時(shí)間4.5～5.5 s。造影劑為碘普羅胺注射液300 （300 mgI/mL），總量60～80mL，注藥速度2.5～3.0mL/s，隨即以同樣速度注入生理鹽水30mL。掃描：動脈期利用Smart Prep軟件監(jiān)控，監(jiān)控層面設(shè)于腎門平面的腹主動脈，將其作為靶血管，監(jiān)視延遲時(shí)間設(shè)為25 s，診斷延遲時(shí)間設(shè)為5 s，掃描間隔時(shí)間設(shè)為1.0～1.2 s，掃描觸發(fā)閾值設(shè)定180 HU，圖像處理：圖像傳至工作站（AW4.5），最大密度投影、表面遮蓋顯示、多平面重建、曲面重建、容積再現(xiàn)并結(jié)合血管探針技術(shù)。腎動脈狹窄分為：輕度，管腔狹窄小于50%；中度，管腔狹窄大于50%～75%；重度，管腔狹窄大于75%［3］。根據(jù)累及長度分為：局限性、節(jié)段性和彌漫性。根據(jù)斑塊中大于60%的范圍為“興趣區(qū)”顯示最大層面的CT值分為：脂性斑塊（-42～12HU）、中性斑塊（13～112 HU）、混合斑塊、鈣化斑塊（113～731 HU）［4］。根據(jù)斑塊形態(tài)分為：偏心性、向心性和串珠樣狹窄。根據(jù)斑塊表面積區(qū)分斑塊負(fù)荷。根據(jù)表面情況分有、無潰瘍等。

1.2.2彩色多普勒超聲診斷HP5500彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式探頭，頻率：2.5～5MHz，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱醫(yī)師操作?；颊?4 h內(nèi)清淡飲食，空腹8～12 h，檢查前清潔腸道及呼吸訓(xùn)練等。檢查取仰臥位和側(cè)臥位，先用3.5MHz灰階探頭行略偏腹正中縱、橫掃查找到雙側(cè)腎動脈主干起始部，側(cè)臥探查雙側(cè)腎動脈外段和腎內(nèi)各級分支，右腎動脈主干以肝膽作透聲窗，左腎動脈主干以左腎作透聲窗，然后換用5.0MHz探頭，并用彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、結(jié)合M型和探頭加壓等檢查技術(shù)，用較快的多普勒掃描速度，400°～600°取樣角和小彩色取樣框，自動包絡(luò)法測定收縮期血流峰值（PSV），滿足腎動脈與主動脈PSV比率大于或等于3.5、兩腎間的腎內(nèi)葉間動阻力指數(shù)（RI）相差大于或等于3%的條件下，根據(jù)PSV分為輕度狹窄（PSV=150～180 cm/s）、中度狹窄（PSV=181～210 cm/s）、重度狹窄（PSV≥211 cm/s）［5-8］；根據(jù)是否有鈣化區(qū)別軟斑和硬斑。根據(jù)實(shí)時(shí)截圖評估狹窄斑塊的位置、形態(tài)、程度、負(fù)荷、重構(gòu)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組23例患者共檢出狹窄血管46根，副腎動脈1根（圖1）。SCTA的敏感性為100.00%，重度5根（圖1a、1b）、中度36根、輕度5根，特異性為95.74%。DUS共有5根血管未檢出，其中包含1根副腎動脈，敏感性為87.23%，重度6根（圖2a）、中度31根（圖2b）、輕度4根，特異性為82.98%。SCTA的特異性和敏感性均高于DUS的特異性和敏感性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SCTA在狹窄斑塊位置、形態(tài)、長度、程度、表面狀況、負(fù)荷及表面潰瘍等方面均優(yōu)于DUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01），而在斑塊結(jié)構(gòu)、重構(gòu)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　SCTA與DUS檢測狹窄血管結(jié)果比較

續(xù)表1　SCTA與DUS檢測狹窄血管結(jié)果比較

圖1　患者CT掃描結(jié)果

圖2　患者彩色多普勒超聲診斷結(jié)果

3　討論

RVH是由于腎動脈粥樣硬化、大動脈炎或肌纖維結(jié)構(gòu)不良等因素導(dǎo)致腎動脈血管狹窄，腎血灌注減少，球旁細(xì)胞腎素釋放增加，激活RAAS系統(tǒng)，同時(shí)前列腺素和激肽釋放酶釋放減少而導(dǎo)致水鈉潴留，血壓升高。血管緊張素Ⅱ增高可導(dǎo)致血管肥厚、血管重塑、內(nèi)皮功能障礙、心肌增生和左心室重塑等不良反應(yīng)；醛固酮更重要的是還可導(dǎo)致組織纖維化和左心室高電壓而使病程進(jìn)程加速。目前，國內(nèi)中老年人已成該病的高發(fā)群體，主要與腎動脈的粥樣硬化相關(guān)。在斑塊形成早期，脂質(zhì)含量多，纖維帽薄而極不穩(wěn)定。有研究認(rèn)為，斑塊的應(yīng)變性與脂質(zhì)呈正相關(guān)［9-10］。早期斑塊易破潰、脫落、栓塞造成腎梗死，斑塊負(fù)荷過大，腎血灌注減少還會嚴(yán)重影響腎臟功能，因此將其從原發(fā)高血壓中識別出來，及時(shí)早干預(yù)、早治療十分重要。

DUS檢測雖無明顯禁忌證，但因檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同、探頭壓力不一、聲束方向偏差等，對檢查結(jié)果的敏感性和可靠性影響較大；血管壁的廣泛鈣化及患者的過度消瘦、肥胖及準(zhǔn)備情況等因素也會干擾檢查結(jié)果，因此本組病例有4根腎動脈及1根副腎動脈血管未檢測到。DUS對血管的檢測方法分為直接法和間接法，直接法是直接掃查腎動脈，尋找狹窄部位，凍結(jié)實(shí)時(shí)“截面”測值，李建初等［11］認(rèn)為，腎動脈管腔近、遠(yuǎn)側(cè)壁內(nèi)緣難清晰顯示，導(dǎo)致超聲對靶血管腔內(nèi)徑的測量不可靠，但其可以反映狹窄斑塊的形態(tài)、大小、鈣化、重構(gòu)等性質(zhì)；間接法是檢查腎動脈血流灌注情況間接評估腎動脈狹窄，原理是近端病變影響遠(yuǎn)端信號強(qiáng)度，遠(yuǎn)端病變影響近端血流阻力，因此湍流是其基本信號，但不具有特異性［12］。DUS的一幀圖像只能顯示病變的部分信息，檢查者需結(jié)合多幅圖像及雙側(cè)對比法綜合評估，李建初等［11］認(rèn)為，若單側(cè)狹窄，雙側(cè)阻力指數(shù)之差大于3%對診斷狹窄大于70%有一定意義［11］。雖然DUS可以顯示范圍較大的回聲均一的物質(zhì)構(gòu)成，但無法鑒別不均一物質(zhì)中相鄰的微小物質(zhì)，＜2mm的鈣化、潰瘍、出血、血栓等判斷較困難，即使較大范圍病變，鑒別的準(zhǔn)確性也仍有限。因此，DUS檢測受自身特點(diǎn)和多因素干擾，為臨床提供的信息也較局限。

盡管DSA是脈管狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性、高風(fēng)險(xiǎn)、高輻射、高費(fèi)用不易被患者接受，同時(shí)其不能確定斑塊的一些特異定征性質(zhì)而使治療承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)。SCTA檢測則具有微創(chuàng)性、快速性、安全性、智能性等優(yōu)點(diǎn)易被患者接受［13］，掃描、重建、測量等均由智能軟件控制，顯示腎動脈狹窄部位病變信息豐富、精準(zhǔn)［14］。本組SCTA檢測腎動脈狹窄特異性略高于Willmann等［15］的研究成果，與現(xiàn)代工藝CT和軟件進(jìn)步相關(guān)。雖然SCTA與DUS在區(qū)分斑塊結(jié)構(gòu)和重構(gòu)方面無明顯差異，但CT值能較準(zhǔn)確區(qū)分非鈣化斑塊中的脂性、纖維性和混合性斑塊，而且對腎動脈狹窄斑塊的位置、程度、長度、形態(tài)等特征顯示的可靠性高于DUS。斑塊的脂質(zhì)含量，潰瘍及大小、出血、負(fù)荷、“同心圓征”和重構(gòu)等指標(biāo)提示斑塊“易損”且具定征性［16-17］?！巴膱A征”是斑塊周圍環(huán)狀強(qiáng)化，CT值高于相鄰斑塊但小于125 HU，病理基礎(chǔ)是薄纖維帽和大脂核，因此本研究認(rèn)為，大脂核、潰瘍、出血等是斑塊幼稚期的主要表現(xiàn)，鈣化與斑塊成熟度相關(guān)。此外，SCTA還可以通過腎臟大小、強(qiáng)化時(shí)間和灌注情況等信息而間接評價(jià)腎臟功能。因SCTA成像方式多，圖像立體、直觀、豐富，能給其他科室醫(yī)生的術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后評價(jià)、復(fù)查等更形象、生動的感受。

總之，DUS提供影像信息不及SCTA豐富、全面、翔實(shí)、可靠，僅僅能作為RVH一線篩檢的工具，尤其對碘過敏和腎功能不全者為較好的選擇。SCTA檢測腎動脈狹窄性高血壓的可靠性和特異性明顯高于DUS，能準(zhǔn)確判斷RVH的腎動脈狹窄的部位、程度、范圍、負(fù)荷等，判斷易損斑塊性質(zhì)具有定征意義，為臨床的治療方案提供翔實(shí)、可靠的依據(jù)，對術(shù)后也能更加直觀地評價(jià)。

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Com parison on values of SCTA and DUS exam ining on renovascular hypertension

Wang Bin1，Li Zhong2△，Peng Qin3，Wang Yun2
（1.Department of Radiology，Chongqing Post Hospital，Chongqing 400015，China；2.Department of Image，Banan District Second People′s Hospital，Chongqing 400054，China；3.Department of Renal Medicine Xinqiao Hospital，Chongqing 400037，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.009

A

1009-5519（2016）08-1143-03

王斌（1972-），男，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像方面的研究。

△，E-mail：Li-zhong@163.com。

（2016-01-16）