宮腔鏡取環(huán)困難患者調(diào)查及原因分析*

黃琳娟，李聰，余琴（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶400000）

·論著·

宮腔鏡取環(huán)困難患者調(diào)查及原因分析*

黃琳娟，李聰△，余琴
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶400000）

目的回顧性分析宮腔鏡下取環(huán)患者的流行病學(xué)因素，發(fā)現(xiàn)困難取環(huán)的高危因素，以利于臨床對取環(huán)方式的優(yōu)化選擇。方法選取該院2015年9～12月門診宮腔鏡下困難取環(huán)患者145例，統(tǒng)計患者的年齡構(gòu)成、住址差異、絕經(jīng)時限、取環(huán)原因，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下取環(huán)的高危因素。結(jié)果所有患者均成功取環(huán)，無并發(fā)癥發(fā)生。非主城區(qū)患者［57.24% （83/145）］較主城區(qū)患者［42.76%（62/145）］多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；宮腔鏡下取環(huán)患者多集中在30～44歲［46.21%（67/ 145）］；采用宮腔鏡取環(huán)的絕經(jīng)時段集中于絕經(jīng)1～5年［35.29%（18/51）］和絕經(jīng)10年以上［31.37%（16/51）］者；宮腔鏡下取環(huán)的主要原因為絕經(jīng)［35.17%（51/145）］，其次為出血性疾?。?8.28%（41/145）］，再次為節(jié)育器嵌頓或斷裂［20.69%（30/ 145）］，最后為取環(huán)失敗［15.86%（23/145）］。結(jié)論對于取環(huán)高危因素及可能并發(fā)內(nèi)膜器質(zhì)性病變的患者而言，宮腔鏡優(yōu)于臨床傳統(tǒng)的取環(huán)和盲視診刮術(shù)，對于高危因素的患者推薦選擇。

宮內(nèi)避孕器排出；宮腔鏡；絕經(jīng)后期；數(shù)據(jù)收集

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the epidemiological factors in the patients with removal of the intrauterine device（IUD）by hysteroscopy to find the high risk factors for difficult removalof IUD in order to optimize the clinicalselection of IUD removalmodes.Methods A total of 145 cases of hysteroscopic IUD removal in our hospital from September to December2015were collected.The age structure，address difference，time limit of menopause，causesof IUD removal were statistically analyzed for finding the high risk factors and guiding the clinical selection of IUD removalmethods.Results All cases were successful in IUD removal with out complication soccurrence.The non-urban patients［57.24%（83/145）］were more than the urban patients［42.76%（62/145）］，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the patients with hysteroscopic IUD removal were concentrated in 30-44 yearsold［46.21%（67/145）］；the time period forhysteroscopic IUD removalwas concentrated in 1-5 yearsaftermenopause［35.29%（18/51）］andmore than 10 yearsaftermenopause［31.37%（16/51）］；menopause［35.17%（51/145）］and hemorrhagic disease［28.28%（41/145）］were themost common factors，followed by IUD incarceration or breakage［20.69% （30/145）］，finallywas the failure of IUD removal.Conclusion For the patientswith high risk factorsand the possibility of complicating endometrial lesions，hysteroscopy is better than the clinical traditional removal and blind curretage，which are recommended and selected for the patientswith high risk factors.

【Key words】Intrauterine deviceexpulsion；Hysteroscopes；Postmenopause；Data collection

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是我國女性最常用的避孕方式，在臨床上廣泛使用。由于IUD嵌頓、粘連、殘留、穿透子宮等并發(fā)癥導(dǎo)致取環(huán)困難，需在宮腔鏡下取出［1-2］。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，20%～50%的女性在放置IUD后，會出現(xiàn)上述子宮異常出血癥狀，尤其是經(jīng)量增多，常高達15%～40%［3］，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。異常子宮出血、腰腹疼痛、帶環(huán)妊娠等節(jié)育器并發(fā)癥也常常成為宮腔鏡下檢查及取環(huán)等操作的臨床適應(yīng)證。隨著宮腔鏡檢查及手術(shù)的臨床普遍推廣及成熟掌握，宮腔鏡檢查對于門診患者的處理有越來越大的優(yōu)勢。宮腔鏡具有創(chuàng)傷小且可以直視宮腔內(nèi)病變的特點，在診斷的同時，可以進行取環(huán)和止血治療，出血量較小、取環(huán)及止血成功率高、術(shù)后恢復(fù)快，近年在臨床上廣泛應(yīng)用［4］。隨著健康知識的普及和避孕方式的選擇，節(jié)育器嵌頓/斷裂等并發(fā)癥的

發(fā)生卻未見顯著減少，既往多集中在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，隨著二胎政策的出臺，對于生育期群體中困難取環(huán)也呈上升趨勢［5］，本研究聚焦宮腔鏡下困難取環(huán)患者的構(gòu)成，旨在發(fā)現(xiàn)節(jié)育器并發(fā)癥的相關(guān)高危因素，以利于臨床對于節(jié)育器并發(fā)癥的預(yù)防。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年9～12月門診宮腔鏡下困難取環(huán)患者145例，均為門診宮腔鏡檢查及操作，無一例住院，選擇月經(jīng)干凈3～7 d實施，對于不規(guī)則陰道流血患者隨時行宮腔鏡檢查，絕經(jīng)后女性無月經(jīng)要求。所有患者均簽署取環(huán)同意書，通過分析患者的年齡構(gòu)成、住址差異、絕經(jīng)時限及取環(huán)原因等，對上述原因做出流行病學(xué)分析，本研究的個人信息資料均征得患者同意，并如實記錄宮腔鏡檢查報告單。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備治療前對患者年齡、住址、安環(huán)年限、類型等詳細(xì)詢問，并采用婦科B超檢查，確定IUD的位置及與子宮的關(guān)系，術(shù)前對患者行婦科常規(guī)、白帶常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能及心肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證患者。絕經(jīng)后女性術(shù)前半小時放置卡前列醇栓1mg于陰道擴張宮頸。

1.2.2宮腔鏡檢查患者取膀胱截石位，對外陰、陰道及宮頸進行常規(guī)消毒，采用宮頸局部利多卡因麻醉處理，放置宮腔鏡，依次對宮頸、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜及輸卵管的開口情況進行觀察，觀察是否出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏膜下肌瘤及宮腔粘連等病變，同時對IUD的位置、嵌入部位及范圍進行觀察。對IUD具體情況明確后選擇最佳取環(huán)辦法。

1.2.3手術(shù)方法保留形狀完整節(jié)育器可經(jīng)準(zhǔn)確定位后進行鉤取，也可在宮腔鏡下，通過操作孔將異物鉗插入，夾住節(jié)育環(huán)的游離端推出子宮腔；對于內(nèi)膜病變可能者，先描述宮腔形態(tài)及內(nèi)膜病變部位、特點及與節(jié)育器關(guān)系后再行取環(huán)術(shù)，取環(huán)后在宮腔鏡直視下定點活檢；對于殘斷環(huán)取出后要在宮腔鏡下對宮內(nèi)情況進行探查，觀察是否仍存在節(jié)育器殘留。

1.2.4宮腔鏡手術(shù)療效所有患者均成功取環(huán)，術(shù)后出血少，無穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，其中31例患者同時實施診斷性刮宮與病理性檢查，排除惡性腫瘤的可能，同時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉8例，黏膜下肌瘤5例，功能失調(diào)性子宮出血17例，子宮內(nèi)膜癌1例。術(shù)后無畏寒、發(fā)熱、陰道大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者住址分布及年齡構(gòu)成情況本研究中主城區(qū)患者62例（42.76%）、非主城區(qū)83例（57.24%），二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究宮腔鏡下取環(huán)年齡25～78歲，平均（41.00±7.26）歲，其中生育年齡占64.83%（94/145），絕經(jīng)后占35.17%（51/145）。宮腔鏡下取環(huán)患者多集中在30～44歲，占46.21%（67/145），而小于30歲者僅占7.59%（11/145），見圖1。

圖1　宮腔鏡取環(huán)不同年齡階段分布

2.2絕經(jīng)后患者絕經(jīng)時限分析共計51例絕經(jīng)后患者，絕經(jīng)1年內(nèi)宮腔鏡取環(huán)者占15.69%（8/51）；采用宮腔鏡取環(huán)的絕經(jīng)時段集中于絕經(jīng)1～5年和絕經(jīng)10年以上者，第1個高峰（絕經(jīng)1～5年）占35.29%（18/51），而在絕經(jīng)5年以上需宮腔鏡取環(huán)者顯著減少，絕經(jīng)大于5～10年取環(huán)者占17.65%（9/51），第2高峰（絕經(jīng)10年以上）多為年齡在60歲以上患者，占31.37%（16/51），其中70歲以上有6例，見圖2。

圖2　絕經(jīng)后宮腔鏡取環(huán)的絕經(jīng)時限分布

2.3患者取環(huán)原因分析宮腔鏡下取環(huán)的主要原因為絕經(jīng)，占35.17%（51/145）；其次為出血性疾病，占28.28% （41/145）；再次為節(jié)育器嵌頓/斷裂，占20.69%（30/145）；最后為取環(huán)失敗，占15.86%（23/145），見圖3。

圖3　宮腔鏡取環(huán)的原因分布

3　討論

宮腔疾病在宮腔鏡檢查直視下操作，可以更加準(zhǔn)確地診斷和治療，對于困難取環(huán)這一計劃生育相關(guān)性疾病尤為適用［6］。臨床上長期單純通過計劃生育工作者經(jīng)驗取環(huán)，無法保證取環(huán)過程順利、不出現(xiàn)損傷，存在一定的盲目性，導(dǎo)致IUD取出時存在斷裂、殘留等風(fēng)險。宮腔鏡下取環(huán)則保證手術(shù)在視野下進行，最大限度地降低了手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前通過宮腔鏡對宮腔形態(tài)的全面了解，IUD的種類與子宮肌層及內(nèi)膜的關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)IUD與子宮內(nèi)膜是否粘連或是否嵌頓入宮內(nèi)肌層，有效減少了取環(huán)過程中出血、損傷等并發(fā)癥，因此，對于術(shù)前有高危因素的患者，推薦宮腔鏡直視下取環(huán)，在不增加患者痛苦的同時，減少計劃生育相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。

絕經(jīng)是困難取環(huán)的主要因素之一，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女雌激素水平明顯下降，生殖器官萎縮，節(jié)育器在宮內(nèi)相對過大，容易出現(xiàn)節(jié)育器嵌頓、斷裂或異位情況，加大了取出的難度［7］。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)1～5年和絕經(jīng)10年以上2個年齡階段取環(huán)者最多，分析其原因可能存在以下影響因素：對于絕經(jīng)10年以上的老年女性，年齡多數(shù)大于60歲，婦科及全身體檢知識缺乏，對絕經(jīng)后需要取環(huán)這一基本醫(yī)學(xué)常識缺乏，自身無相關(guān)的意識和主動求醫(yī)的愿望，只有當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如不規(guī)則子宮出血或?qū)m內(nèi)感染的情況下才就診，延誤了最佳取環(huán)時間，同時節(jié)育器作為異物增加了子宮內(nèi)膜病變感染等風(fēng)險。對于絕經(jīng)1～5年患者，多數(shù)患者安環(huán)期間無任何不適，誤以為在絕經(jīng)后無須取環(huán)，以至于在今后1～2年常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)存在節(jié)育器時，還存在僥幸心理，需臨床醫(yī)生或計劃生育工作者反復(fù)告知取環(huán)的必要性后方?jīng)Q心取環(huán)，這一現(xiàn)象提醒醫(yī)學(xué)工作者，需要在中老年人群中不斷普及絕經(jīng)后取環(huán)這一基本醫(yī)學(xué)知識。尤其對于遠(yuǎn)離城市、醫(yī)療資源相對稀少的偏遠(yuǎn)地區(qū)人群，普及絕經(jīng)后盡早取環(huán)的知識，讓患者在圍絕經(jīng)期通過當(dāng)?shù)赜媱澤?wù)機構(gòu)知曉取環(huán)事宜。本次調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，圍絕經(jīng)1年內(nèi)困難取環(huán)比例較低，說明這一時間段取環(huán)相對容易，絕大多數(shù)在盲視取環(huán)下完成，節(jié)約醫(yī)療成本。

年齡因素中，生育年齡占困難取環(huán)的64.83%，同時也發(fā)現(xiàn)取環(huán)原因中，出血性疾病成為較絕經(jīng)后第2位主要因素。通過宮腔鏡檢查，不僅了解節(jié)育器是否是導(dǎo)致不規(guī)則子宮出血的原因，更能清晰地了解宮內(nèi)膜病變的情況，包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血及惡性病變。在直視下定點活檢，提高病理檢查準(zhǔn)確率，本次病例統(tǒng)計中，對于病變患者的診斷率達100%，進一步顯示了出宮腔鏡的優(yōu)勢：顯著優(yōu)于盲目診刮，尤其對于早期病變、微小病變有明顯的診斷意義。同時由于二胎政策的開放，宮腔操作如反復(fù)人工流產(chǎn)，易導(dǎo)致宮頸管粘連、宮腔粘連，導(dǎo)致宮腔相對狹小，進而導(dǎo)致節(jié)育器異位至肌層、取環(huán)嵌頓/斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，有生育要求的患者如有反復(fù)人工流產(chǎn)等宮腔操作史、經(jīng)量減少等宮腔粘連可能性者，可考慮宮腔鏡下了解宮腔形態(tài)和內(nèi)膜情況再行取環(huán)，增加對于內(nèi)膜的客觀評價，也可以對有再生育要求的患者進行孕前檢查和評估［8］。

目前來說，IUD仍是我國婦女最常用的避孕方法之一。多種原因造成的取環(huán)困難，如嵌頓/斷裂、殘留、移位、宮腔粘連及絕經(jīng)后子宮、宮頸萎縮等，特別是節(jié)育器嵌入子宮肌層后往往造成環(huán)斷裂或取出困難，為計劃生育工作者帶來困難和風(fēng)險［9］。因此在臨床工作中，婦女保健相關(guān)機構(gòu)做好放環(huán)婦女相關(guān)知識的宣傳教育工作，將按時取環(huán)的必要性及重要性告知婦女，同時醫(yī)護人員可為婦女建立檔案信息，定期隨訪［10］，并定期對IUD的情況進行檢查，定期更換，避免放置時間過長引起粘連、嵌頓等現(xiàn)象產(chǎn)生；在生殖器萎縮前取環(huán)，降低取環(huán)的困難度。

［1］鄭安桔，汪賽萍，閆麗燕，等.宮、腹腔鏡在困難取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，12（1）：102-104.

［2］AdiyekeM，SanciM，Karaca I，etal.Surgicalmanagementof intrauterine devicesmigrated towards intra-abdominal structures：20-year experience ofa tertiary center［J］.Clin Exp ObstetGynecol，2015，42（3）：358-360.

［3］曹麗娜，尹香花.宮腔鏡在子宮異常出血中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（8）：585-587.

［4］Burks AC，Abbasy SA，Maurice JM.Hysteroscopic retrievalof a fractured intrauterine IUD［J］.JMinim InvasiveGynecol，2014，21（6）：54.

［5］羅芳，胡繼林，胡紅文，等.宮腹腔鏡在診治宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（31）：108-109.

［6］于佳麗，蘇日娜.應(yīng)用宮腔鏡治療IUD取出困難的臨床分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（1）：61-62.

［7］林青，何續(xù)芳.再析宮腔鏡下取宮內(nèi)節(jié)育器［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，2009，17（9）：563-564.

［8］潘衛(wèi)平.腔鏡診治宮內(nèi)節(jié)育器異位35例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2013，28（17）：2853-2854.

［9］Sanchez C，Del Giudice AM，F(xiàn)leitas A，etal.The flagpole sign.Hysteroscopic view ofembedded IUD.Description ofa technique to facilitate difficultextractions［J］.JMinim InvasiveGynecol，2013 20（6）：99.

［10］陳雁南，楊立，任琛琛，等.宮腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓合并宮內(nèi)早孕治療中的應(yīng)用分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（12）：1312-1314.

（收稿稿日期：2016-01-24）

Investigation on patientsw ith difficult removalof intrauterinedeviceby hysteroscopy and reason analysis*

Huang Linjuan，Li Cong△，YuQin
（Department of Gynecology，F(xiàn)irstAffiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.002

A

1009-5519（2016）08-1124-03

國家自然基金青年基金資助項目（81100399）。

黃琳娟（1987-），碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

△，E-mail：b05104@126.com。