經(jīng)肘肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折近期療效觀察

高凱章，楊　錦，高永香（天全縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川雅安625500）

經(jīng)肘肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折近期療效觀察

高凱章，楊錦，高永香（天全縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川雅安625500）

目的探討經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的療效。方法選取2014年4月至2015年3月該科收治的兒童肱骨髁上骨折患兒256例，其中103例GartlandⅢ型骨折采用手法復(fù)位小夾板外固定治療失敗，緊迫轉(zhuǎn)行經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定治療。結(jié)果該組103例患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～9個(gè)月，平均4個(gè)月。103例均愈合，骨折愈合時(shí)間1.5～8.0個(gè)月，平均2個(gè)月。按Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)76例，良17例，可8例，差2例，優(yōu)良率90.3%。結(jié)論經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)治療難復(fù)性兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折具有復(fù)位精準(zhǔn)，固定安全可靠，肘內(nèi)翻發(fā)生率低，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞伸肘裝置，緊迫手術(shù)肢體腫脹消退快，可早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)較好，是較理想的手術(shù)方式。

肱骨骨折；外科手術(shù)；兒童

2014年4月至2015年3月本科共收治兒童肱骨髁上骨折患者256例。其中153例屬Gartland分型［1］Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型簡(jiǎn)單骨折，順利實(shí)施手法復(fù)位外固定治療至功能愈合，未納入本研究。其余103例GartlandⅢ型骨折采用手法復(fù)位小夾板外固定治療失敗，緊迫（24 h內(nèi)）轉(zhuǎn)行經(jīng)肘關(guān)節(jié)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組103例患兒中男64例，女39例；年齡最小1.5歲，最大14.0歲，平均7.3歲，但集中于5～9歲年齡段；左側(cè)61例，右側(cè)42例；伸直型85例，屈曲性18例；開(kāi)放性13例，閉合性90例；合并橈神經(jīng)損傷9例；無(wú)血管損傷。受傷原因：踏滑板車摔傷2例，騎自行車摔傷4例，墜床9例，運(yùn)動(dòng)傷29例，走路摔傷或跌落傷59例。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h至3 d（部分市外患兒路途遙遠(yuǎn)）。

1.2方法

1.2.1治療方法患兒平臥于手術(shù)床上。手術(shù)對(duì)側(cè)放置頭架，調(diào)節(jié)其高度使患肢能屈肘平放于其上，這是復(fù)位內(nèi)固定時(shí)備用體位之一。不使用止血帶。臂叢或臂叢復(fù)合靜脈全身麻醉成功后，患肢略外展，首先捫清尺骨鷹嘴、肱骨外髁及內(nèi)上髁等體表標(biāo)志，初步判斷骨折移位方式。沿肱骨外髁向上在肱三頭肌外側(cè)肌間隙切開(kāi)長(zhǎng)約3 cm，如需探查橈神經(jīng)，延長(zhǎng)切口并用拉鉤向前牽開(kāi)，即可顯露穿過(guò)外側(cè)肌間隔走行于肱肌與肱橈肌之間的橈神經(jīng)。顯露、清理骨折端，初步復(fù)位，填塞紗布止血并保護(hù)肘前血管神經(jīng)。屈肘外旋外展患肢，捫清肱骨內(nèi)上髁，沿肱骨內(nèi)上髁向上在肱三頭肌內(nèi)側(cè)肌間隙切開(kāi)長(zhǎng)約2.5 cm，如無(wú)尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無(wú)需顯露和游離尺神經(jīng)。常見(jiàn)內(nèi)側(cè)肌間隔存在堅(jiān)韌的膜狀結(jié)構(gòu)將肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁向前內(nèi)上方牽拉妨礙復(fù)位，必要時(shí)可以切斷。顯露尺側(cè)柱骨折端，清理斷端。可在患肢平放外展體位下復(fù)位內(nèi)固定。也可將患肢前屈上舉屈肘平放于頭架上，經(jīng)拔伸牽引、端提捺正、旋前旋后等手法完全糾正短縮、前后、側(cè)方、成角、旋轉(zhuǎn)等移位，實(shí)現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)解剖復(fù)位。助手維持前臂體位，術(shù)者以一手拇指和示中指臨時(shí)固定骨折處并利用其本體感覺(jué)，引導(dǎo)克氏針（1.5、1.0、2.0mm）分別從內(nèi)外髁鉆入越過(guò)骨折線在骨折近端交叉內(nèi)固定，進(jìn)針?lè)较蚺c肱骨冠狀面呈10°左右前傾角，與肱骨干縱軸成45°左右角穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)（角度與骨折線的高低相關(guān)），考慮克氏針埋于骨膜外需退回少許，以克氏針經(jīng)折彎剪斷敲擊后出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1～2 mm為佳。2根克氏針交叉固定后，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，如骨折仍不穩(wěn)定，需再次置入克氏針至穩(wěn)定為止，但不宜在同一部位反復(fù)穿刺。如骨折固定穩(wěn)定，術(shù)后不需外固定，次日即可開(kāi)始屈伸肘鍛煉；如術(shù)中無(wú)法穩(wěn)定固定骨折，術(shù)后輔以外固定2～3周后漸進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，提攜角和屈伸功能喪失在0°～＜5°為優(yōu)，5°～＜10°為良，10°～15°為可，＞15°為差。

2　結(jié)　果

2.1本組103例患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～9個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后次日復(fù)查X線片骨折解剖復(fù)位。本組患兒無(wú)骨筋膜室綜合征和缺血性肌攣縮出現(xiàn)。103例均愈合，骨折骨性愈合時(shí)間1.5～8.0個(gè)月，平均2個(gè)月。隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。2例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形（提攜角小于0°），均是尺側(cè)柱粉碎，骨折難以牢固固定，術(shù)后骨折再移位，但肘關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常。所有患者無(wú)皮膚激惹征。2例手術(shù)切口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)治愈。9例合并橈神經(jīng)損傷探查無(wú)斷裂，神經(jīng)功能在3～6個(gè)月完全恢復(fù)，無(wú)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。一般術(shù)后2～3個(gè)月解除內(nèi)固定，無(wú)內(nèi)固定器殘留體內(nèi)。

2.2Flynn臨床功能評(píng)定按Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)76例，良17例，可8例，差2例，優(yōu)良率90.3%。優(yōu)良率較低的原因與隨訪時(shí)間較短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差關(guān)系密切，與提攜角減小關(guān)系不大。

2.3典型病例3例典型病例X線片（圖1～3）如下。圖1、2為2例藏族和漢族患兒，骨折在術(shù)后2個(gè)月時(shí)愈合并解除克氏針，隨訪6個(gè)月肘關(guān)節(jié)無(wú)畸形，屈伸功能正常，F(xiàn)lynn臨床功能評(píng)定為優(yōu)。圖3、4是失敗病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)柱及橈側(cè)柱粉碎、骨折塊細(xì)小并缺損，復(fù)位固定十分困難，經(jīng)植骨內(nèi)固定術(shù)后雖次日X線片滿意，但隨訪8個(gè)月（圖4）出現(xiàn)骨折延遲愈合，內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，肘內(nèi)翻畸形；功能正常，F(xiàn)lynn臨床功能評(píng)定為差。

圖1　患兒，男，13歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，3根鋼針固定，術(shù)前術(shù)后X線片。

圖2　患兒，男，10歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，2根鋼針固定，術(shù)前術(shù)后X線片。

圖3　患兒，男，9歲，肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，多根鋼針固定，術(shù)前和術(shù)后次日X線片。

圖4　患兒術(shù)后8個(gè)月X線片，骨折愈合，肘內(nèi)翻畸形，部分鋼針?biāo)蓜?dòng)和斷裂，術(shù)后3個(gè)月已取出松動(dòng)鋼針。

3　討　論

直視下精準(zhǔn)復(fù)位、固定骨折，實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和牢固固定，是預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的重要措施。肱骨髁上骨折經(jīng)肘部肱三頭肌內(nèi)外側(cè)雙切口入路手術(shù)治療，顯露充分，可以從骨折的內(nèi)外側(cè)兩緣、前后兩面等不同角度觀察和把握，防止出現(xiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方、前后、成角等移位（尤其是手法難以精確整復(fù)的旋轉(zhuǎn)移位），較易實(shí)現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)解剖復(fù)位。同時(shí)，由于明確了肱骨下端的前后和左右界，固定時(shí)確保克氏針在理想的部位一次性成功置入，避免了克氏針對(duì)肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)柱和尺側(cè)柱的反復(fù)損傷。對(duì)影響穩(wěn)定的骨碎塊可以單獨(dú)固定，增強(qiáng)了整體穩(wěn)定性。初步固定完成后，屈伸肘關(guān)節(jié)，檢查骨折端的穩(wěn)定情況，如仍有不穩(wěn)定表現(xiàn)，可以繼續(xù)加用克氏針固定，直至活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí)骨折斷端穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)牢固固定的目的。如果存在明顯的骨缺損，可以按需植骨。固定和復(fù)位同等重要，重復(fù)位輕固定可能導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后骨折再移位，或需加用外固定，不利于早期功能鍛煉，因此，二者不可偏廢。

楊建平等［3］學(xué)者曾報(bào)道，閉合復(fù)位、石膏托或夾板外固定治療完全移位的肱骨髁上骨折其肘內(nèi)翻發(fā)生率為24%～58%；尺骨鷹嘴牽引治療肘部嚴(yán)重腫脹、不可復(fù)性骨折或粉碎骨折其肘內(nèi)翻發(fā)生率為25%～57%；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療開(kāi)放性骨折需血管神經(jīng)探查者及不可復(fù)性骨折，其肘內(nèi)翻畸形也高達(dá)25%～33%。但本研究中肘內(nèi)翻發(fā)生率［1.94%（2/103）］低于上述報(bào)道，且均為尺側(cè)柱粉碎難以精準(zhǔn)復(fù)位或雖復(fù)位但難以牢固固定，術(shù)后制動(dòng)也不足。此數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)［3］報(bào)道存在一些差異，可能還與骨折嚴(yán)重程度、肘內(nèi)翻認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的不同及隨訪時(shí)間短和病例數(shù)少等因素有關(guān)。

肱骨髁上骨折GartlandⅢ型移位方式十分復(fù)雜。矢狀面有向前或向后的移位，冠狀面有尺偏或橈偏的移位，水平面有旋轉(zhuǎn)移位，縱軸上還有短縮或牽張的移位，呈多維畸形?；純壕驮\時(shí)由于肘部腫脹多較明顯，配合度及耐受力也較差，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手法整復(fù)有一定難度；或骨折后由于尺側(cè)柱和橈側(cè)柱力學(xué)穩(wěn)定性的改變，外固定難以維持穩(wěn)定。本組患者均因從醫(yī)20年以上中醫(yī)骨傷專家手法整復(fù)不滿意或骨折再移位而緊迫中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位很常見(jiàn)，即使橈側(cè)柱已解剖復(fù)位，但尺側(cè)柱仍呈旋前或旋后移位；或一側(cè)柱斜行，另一側(cè)柱粉碎，或雙柱粉碎，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定尚且困難，外固定難度加大。為避免反復(fù)手法整復(fù)對(duì)骨與軟組織的醫(yī)源性損傷或反復(fù)C臂投照所致潛在損傷，采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)是選項(xiàng)之一。目前，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，肘內(nèi)翻是冠狀面上復(fù)位不良的結(jié)果；肱骨遠(yuǎn)端有限的生長(zhǎng)能力不足以在傷后幾個(gè)月內(nèi)造成畸形，所以不會(huì)因?yàn)閮?nèi)側(cè)生長(zhǎng)停滯造成肘內(nèi)翻［4］。因此，在閉合復(fù)位不滿意或外固定不滿意的情況下，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療是明智的。

手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞伸肘裝置，可早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)較好。目前對(duì)于兒童肱骨髁上骨折的治療，閉合復(fù)位、經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定仍是備受推崇的治療方法［3，5，6］。但是，對(duì)于GartlandⅢ型骨折，骨皮質(zhì)已無(wú)接觸，骨膜完全剝離，骨膜的鉸鏈作用已破壞，屈曲和伸直都極不穩(wěn)定，或有血管、神經(jīng)及肌肉組織卡鎖的病例，不可能通過(guò)閉合獲得滿意復(fù)位［7］。排斥手術(shù)治療，最大的擔(dān)憂是其對(duì)周圍軟組織和血供的進(jìn)一步破壞進(jìn)而影響骨折愈合。作者認(rèn)為，暴力作用的強(qiáng)度和方式是影響骨折端血供和周圍軟組織完整性的最重要因素。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)骨折端骨膜大片剝脫退縮，前方的肱二頭肌肱肌挫傷斷裂，骨折端粉碎壓縮，遠(yuǎn)近端完全移位。這些病理變化，手術(shù)前即已存在。銳性切開(kāi)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙，其手術(shù)路徑無(wú)重要血管神經(jīng)，如不探查內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)和前外側(cè)的橈神經(jīng)則無(wú)需顯露；不需切斷剝離周圍肌組織；且可縫合修復(fù)損傷的骨膜；因此，其副損傷是有限的，不足以造成骨折端血供障礙?，F(xiàn)代微創(chuàng)理念已深入人心，但微創(chuàng)不等于無(wú)創(chuàng)；同時(shí)應(yīng)該看到，反復(fù)手法整復(fù)對(duì)周圍軟組織及骨組織仍有潛在損傷，未必就是微創(chuàng)。

兒童肱骨髁上骨折傳統(tǒng)手術(shù)入路較多，如經(jīng)后側(cè)肱三頭肌蛇形瓣或“V”形切斷入路，雖然皮膚只有一個(gè)切口，但深部顯然破壞了肱三頭肌的完整性，術(shù)后肌肉斷面纖維化、粘連攣縮，甚或異位骨化，對(duì)肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)極為不利。后側(cè)縱行切開(kāi)經(jīng)皮下潛行剝離從肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，顯然需擴(kuò)大切口長(zhǎng)度和廣度，并造成肱三頭肌與切口周圍的廣泛粘連，同樣不利于術(shù)后功能康復(fù)。近來(lái)有前側(cè)入路［7］，單獨(dú)內(nèi)側(cè)［8］或外側(cè)入路［9］，雖然保持了肱三頭肌的完整性，但顯露有限，不能直視對(duì)側(cè)骨折斷端，增加了復(fù)位難度，尤其是較難把握對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位是否完全糾正，可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)位效果的不確定性。肘后正中入路需劈開(kāi)肱三頭肌［10］，比較起來(lái)，同樣存在破壞肱三頭肌完整性和顯露不充分的劣勢(shì)。作者并非否定單側(cè)入路，其對(duì)部分患兒是有效的、微創(chuàng)的，但由于骨折的復(fù)雜性和個(gè)體性，單側(cè)入路有其局限性。肱骨髁上骨折經(jīng)肘部肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙雙切口入路手術(shù)治療，由于其良好的術(shù)野顯露，并保持了伸肘裝置的完整性，有利于復(fù)位、固定及早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)好，值得推廣。

急診或緊迫手術(shù)肢體腫脹消退快，有益于康復(fù)。通過(guò)對(duì)本組患者的觀察，作者認(rèn)為對(duì)于兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，只要無(wú)麻醉禁忌證，全身情況允許，應(yīng)急診手術(shù)或緊迫手術(shù)，不必太在乎局部軟組織條件，更不必等待局部腫脹或水泡消退，應(yīng)盡早手術(shù)，以恢復(fù)骨、血管、神經(jīng)、肌肉等的正常解剖關(guān)系。術(shù)后解除了血管迂曲卡壓痙攣，解除了神經(jīng)的牽拉、挫壓，解除了對(duì)肌組織的頂壓挫滅，阻斷了細(xì)胞缺血缺氧的惡性循環(huán)，同時(shí)阻止了血管活躍出血和骨斷面滲血，清除了血腫的占位和壓迫，水腫液直接從切口外滲，可以安放引流等這些因素，將有利于迅速減輕肢體腫脹，恢復(fù)肢體血供，預(yù)防骨筋膜室綜合征，避免和減輕繼發(fā)損傷，迅速解除疼痛，對(duì)功能康復(fù)有積極作用。

本研究的不足之處在于：肘部?jī)?nèi)外側(cè)雙切口并不隱蔽，影響了美觀，部分患兒瘢痕比較明顯，對(duì)患兒心理有負(fù)面影響；對(duì)肘前血管及正中神經(jīng)探查顯露不足及極個(gè)別尺側(cè)柱破壞嚴(yán)重?zé)o法解剖復(fù)位或有效固定的病例，術(shù)后仍出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形；由于患兒家長(zhǎng)觀念及經(jīng)濟(jì)原因?qū)е码S訪時(shí)間較短，有的并發(fā)癥可能未發(fā)現(xiàn)和預(yù)見(jiàn)，數(shù)年后是否出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，目前并未得出結(jié)論。

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