卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素臨床分析

郝榆霞，趙艷紅，危鳳藕，沙立娜（.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，北京00089；.北京市順義區(qū)醫(yī)院綜合內(nèi)科0300）

卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素臨床分析

郝榆霞1，趙艷紅2，危鳳藕1，沙立娜1（1.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，北京100089；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院綜合內(nèi)科101300）

目的探討卒中相關(guān)性肺炎（SAP）發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法將2012年1月至2014年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的急性腦卒中患者389例作為研究對(duì)象。根據(jù)是否合并SAP將其分為肺炎組（72例）和無肺炎組（317例），比較兩組患者病死率并分析SAP發(fā)生的相關(guān)因素及病原學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果肺炎組病死率16.7%（12/72），無肺炎組病死率為6.6%（21/317），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；SAP的發(fā)生與年齡、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、糖尿病及臥床時(shí)間等因素有關(guān)；肺炎組患者痰細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌感染多見，占60.5%（26/43）。結(jié)論SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，且SAP可增加卒中患者的病死率，因此要重視SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極防治SAP。

卒中；肺炎；生活質(zhì)量；感染；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

隨著人口的老齡化，卒中的發(fā)病率正逐年增加，截至2010年我國卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率超過336/10萬，位列全球第一。我國每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬，高居全國居民死因首位［1-2］。卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一［3］。本研究通過對(duì)在北京市順義區(qū)醫(yī)院住院的389例急性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素并積極預(yù)防，以期降低SAP的發(fā)生率及病死率。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的急性腦卒中患者389例作為研究對(duì)象。389例患者中男276例，女113例；72例為SAP（肺炎組），317例未合并肺炎（無肺炎組）。其中肺炎組男51例，女21例；年齡38～90歲，平均（67.8±12.7）歲；無肺炎組男225例，女92例；年齡43～88歲，平均（72.3± 12.8）歲。兩組患者均在本院完善頭顱CT或MRI檢查并確診為腦卒中，且符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》［3］中提供的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法對(duì)兩組急性腦卒中患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、是否患有糖尿病、臥床時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較SAP發(fā)生率、病死率，并分析SAP痰培養(yǎng)結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者病死率比較肺炎組患者72例，死亡12例，病死率16.7%；無肺炎組患者317例，死亡21例，病死率為6.6%，兩組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.621，P＜0.01）。

2.2SAP發(fā)生的相關(guān)因素分析分析發(fā)現(xiàn)，年齡65歲及以上、有意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、糖尿病、臥床時(shí)間2周及以上患者SAP發(fā)生率分別高于年齡小于65歲、無意識(shí)障礙、無吞咽功能障礙、無糖尿病、臥床時(shí)間小于2周患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。提示SAP發(fā)生與高齡、意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、糖尿病、臥床時(shí)間較長(zhǎng)均有關(guān)。見表1。

表1　SAP發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.3病原學(xué)檢查結(jié)果病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，肺炎組患者中，有43例患者痰細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，陽性率為59.7%。其中，革蘭陰性桿菌為主要致病菌，共26例，占60.5%，主要菌種為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等；革蘭陽性菌13例，占30.2%，主要菌種為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌等；真菌4例，占9.3%，為白色念珠菌和熱帶假絲酵母菌。

3　討　論

國內(nèi)專家2010年達(dá)成了SAP的定義，即原無肺部感染的卒中患者感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥［3］。德國Hilker等研究者2003年提出了SAP的概念，在2015年的SAP診斷共識(shí)［4］中SAP被指定為卒中后下呼吸道感染的推薦術(shù)語。SAP屬于醫(yī)院內(nèi)感染，即醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。SAP病原菌多種多樣，本研究中以革蘭陰性桿菌感染多見，占60.5%，常見肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等感染，革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌多見，與國內(nèi)相關(guān)研究一致［5］。本研究結(jié)果顯示，SAP的發(fā)生率為18.5%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道的SAP發(fā)病率為2.4%～47.0%及國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的5.6%～53.6%基本一致［6］；肺炎組病死率顯著高于無肺炎組，且SAP與年齡較大、意識(shí)障礙、吞咽功能障礙及糖尿病、臥床時(shí)間較長(zhǎng)均有關(guān)，與相關(guān)報(bào)道一致［7-9］。

年齡是SAP不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增大，基礎(chǔ)疾病增多，患者可能同時(shí)合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病等多種疾病，且機(jī)體功能退化，抵抗力逐漸下降，活動(dòng)量減少，吞咽功能減弱、排痰無力，進(jìn)食減少導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。故老年人更易發(fā)生肺部感染。張俞等［10］發(fā)現(xiàn)，患者的年齡增加1歲，則發(fā)生SAP的概率將增加1.1倍。有臨床研究也顯示，年齡是SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［11］。意識(shí)障礙、吞咽功能障礙也是發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。昏迷患者由于保護(hù)性反射減弱，且吞咽障礙和老年性吞咽功能下降常一并存在，同時(shí)存在胃蠕動(dòng)異常及咳嗽和吞咽協(xié)調(diào)異常，不能自主排痰，不能及時(shí)排出口腔分泌物，口咽部細(xì)菌定植及胃-食管反流，因而易發(fā)生嘔吐、嗆咳、誤吸。護(hù)理人員不合理喂養(yǎng)可能加重嗆咳，鼻飼不當(dāng)也可能加重胃-食管反流?；杳曰颊叨酁榇竺娣e腦梗死或腦出血量較多，常存在高顱壓出現(xiàn)嘔吐，合并應(yīng)激性潰瘍，或?yàn)榉乐箲?yīng)激性潰瘍的發(fā)生，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑使胃酸分泌減少，胃液中病原菌增加，一旦發(fā)生胃-食管反流易引起誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，并易反復(fù)誤吸，加重感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%～70%的急性腦卒中患者有吞咽障礙，其中約一半有誤吸［12］。糖尿病也是發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者易出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥，并發(fā)腦卒中后血糖因應(yīng)激反應(yīng)而升高，使機(jī)體免疫力下降，利于細(xì)菌的繁殖，加重感染。糖尿病患者多伴有胃輕癱，易發(fā)生胃-食管反流，發(fā)生感染的概率大大增加。長(zhǎng)期臥床也是發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，臥床時(shí)間大于或等于2周，SAP發(fā)生率為40.7%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。臥床后活動(dòng)受限，排痰無力，痰液易沉積于肺底，不易排出，加上臥床后呼吸動(dòng)度減弱，膈肌活動(dòng)受限，影響肺的通換氣功能，細(xì)菌易繁殖引起肺部感染。仰臥位發(fā)生肺部感染的概率明顯大于半臥位。采用45°半臥位的腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率下降，病死率也大大降低。

此外，SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素還有吸煙、男性、房顫、卒中面積等，本研究未對(duì)這些因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，臨床還需不斷研究探討，重視SAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低腦卒中的病死率，積極采取綜合防治措施，改善預(yù)后。

［1］Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

［2］Liu L，Wang D，Wong KS，et al.Stroke and stroke care in China：huge burden，significant workload，and a national priority［J］.Stroke，2011，42（12）：3651-3654.

［3］卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

［4］Smith CJ，Kishore AK，Vail A，et al.Diagnosis of stroke-associatedpneumonia：recommendations from the pneumonia in Stroke Consensus Group［J］. Stroke，2015，46（8）：2335-2340.

［5］唐名紅，蔣春燕.卒中相關(guān)性肺炎的病原菌分布及抗菌藥物敏感性分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（6）：1795-1797.

［6］紀(jì)風(fēng)兵，卓超.卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1029-1031.

［7］張遠(yuǎn)平，彭永生，劉洪濤，等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子研究［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2015，24（9）：654-656.

［8］楊青云.卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（6）：98-99.

［9］汪堅(jiān)敏，吳莘，錢立，等.卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的臨床分析［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（19）：5829-5830.

［10］張俞，葛曉麟，貢偉，等.卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)測(cè)因子［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，5（28）：24-25.

［11］Hannawi Y，Hannawi B，Rao CP，et al.Stroke-associated pneumonia：major advances and obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35（5）：430-443.

［12］郝俊杰，鄭天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防［J］.中國卒中雜志，2010，5（2）：157-163.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.047

B

1009-5519（2016）15-2396-02

（2016-05-15）