經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)血清蛋白的影響*

江　濤，張露藝，曾　英，文秀玉，龍曉靜，陳冬梅（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西南寧530023）

經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)血清蛋白的影響*

江濤，張露藝，曾英，文秀玉，龍曉靜，陳冬梅（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西南寧530023）

目的探討經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)血清蛋白的影響。方法將2013年5月至2014年12月在該院住院的低蛋白血癥患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持15 d，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)充谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持15 d。觀察兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）及總蛋白（TP）的變化。結(jié)果觀察組營(yíng)養(yǎng)支持后的IgA、ALB、PA水平均高于治療前，對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)支持后的PA明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組的IgA、ALB、PA水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺能明顯提高低蛋白血癥患者血清IgA、ALB和PA水平。

腸道營(yíng)養(yǎng)；谷氨酰胺；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；免疫球蛋白；前白蛋白

在我國(guó)，住院患者中低蛋白血癥發(fā)生率較高，有調(diào)查顯示，入院時(shí)、住院中和出院時(shí)合并低蛋白血癥者分別為20.27%、31.57%和19.75%，老年患者低蛋白血癥的發(fā)生率高達(dá)39.1%［1-2］。有研究顯示，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充谷氨酰胺（Gln）能夠明顯升高膿毒癥患者的血漿清蛋白（ALB）水平［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）作為不能或不愿經(jīng)口進(jìn)食的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑，既能為患者提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物、糾正代謝紊亂，又有利于維護(hù)腸道正常功能。本文旨在探討Gln對(duì)血清蛋白的影響及其作用機(jī)制。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2014年12月在本院住院且需要EN支持的低蛋白血癥患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，ALB＜35 g/L，需要EN支持，且不使用PN支持及血液制品的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)人血漿ALB的患者；1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)免疫增強(qiáng)劑的患者。將納入研究的60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。所有患者在試驗(yàn)開(kāi)始前1天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診并評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者或其家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)支持方法（1）對(duì)照組給予整蛋白全營(yíng)養(yǎng)型營(yíng)養(yǎng)液，能量供給標(biāo)準(zhǔn)25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ），非蛋白熱氮比為145∶1，連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持15 d。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上補(bǔ)充Gln的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持15 d。

1.2.2觀察指標(biāo)分別于試驗(yàn)開(kāi)始前1天、試驗(yàn)結(jié)束后第1天空腹抽取患者靜脈血檢測(cè)血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、ALB、前清蛋白（PA）及總蛋白（TP）水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組患者的IgA、ALB、PA水平均較治療前明顯升高，對(duì)照組患者PA水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的IgA、ALB、PA水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療前后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者治療前后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比效，aP＜0.05。

指標(biāo)觀察組（n = 3 0）治療前　治療后t / t ′P 對(duì)照組（n = 3 0）治療前　治療后t / t ′P I g A （g / L ）I g G （g / L ）I g M （g / L ）A L B （g / L ）P A （m g / L ）T P （g / L ）1 . 1 0 ± 0 . 2 0 8 . 5 1 ± 2 . 2 0 1 . 1 8 ± 0 . 2 3 2 7 . 9 2 ± 4 . 9 2 1 2 2 . 4 0 ± 4 8 . 5 5 5 3 . 8 3 ± 7 . 3 3 1 . 6 1 ± 0 . 4 0a9 . 2 0 ± 2 . 4 1 1 . 2 0 ± 0 . 2 0 3 7 . 4 3 ± 7 . 1 5a2 3 7 . 8 3 ± 8 0 . 3 6a5 6 . 4 9 ± 6 . 4 0 6 . 1 2 4 1 . 1 5 8 0 . 3 5 9 6 . 0 0 2 6 . 7 3 4 1 . 4 9 7 0 . 0 0 0 0 . 2 5 2 0 . 7 2 1 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 1 4 0 1 . 0 0 ± 0 . 2 0 8 . 4 2 ± 1 . 8 3 1 . 1 4 ± 0 . 2 0 2 9 . 1 5 ± 3 . 4 1 1 3 7 . 0 0 ± 4 7 . 1 6 5 3 . 5 0 ± 5 . 8 9 1 . 1 0 ± 0 . 3 0 8 . 7 5 ± 2 . 1 4 1 . 1 5 ± 0 . 2 2 3 0 . 5 5 ± 3 . 4 7 1 6 2 . 9 7 ± 5 0 . 3 8 5 5 . 8 3 ± 6 . 6 5 1 . 5 1 9 0 . 6 4 2 0 . 1 8 4 1 . 5 7 6 2 . 0 6 1 1 . 4 3 7 0 . 1 3 4 0 . 5 2 4 0 . 8 5 4 0 . 1 2 0 0 . 0 4 4 0 . 1 5 6

3　討　論

營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到臨床重視，但住院患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題依舊突出，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下，更多地表現(xiàn)為血清蛋白降低及免疫功能下降，直至對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響，包括并發(fā)癥增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率升高等。如何盡快改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床各科經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題。

EN是經(jīng)鼻胃（或腸）管或胃、空腸造口管輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營(yíng)養(yǎng)素以滿足機(jī)體的代謝需求，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的臨床應(yīng)用與研究，EN因其操作簡(jiǎn)便、符合生理、有利于糾正代謝紊亂等特點(diǎn)目前已成為尚有腸功能患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選。Rice等［4］認(rèn)為，EN能刺激上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與增生，有利于防止腸道通透性增加及細(xì)菌易位從而維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整。隨著對(duì)EN的重視，商品化的EN制劑也越來(lái)越多，與傳統(tǒng)手工制作的勻漿相比，EN制劑營(yíng)養(yǎng)成分明確、適應(yīng)范圍廣泛，特別是疾病導(dǎo)向型配方和Gln等營(yíng)養(yǎng)組件的出現(xiàn)為個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持提供了條件。

有系統(tǒng)性研究認(rèn)為，Gln可降低重癥患者感染的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間，Gln是人體內(nèi)含量最豐富的條件必需氨基酸，是嘌呤、嘧啶、核苷酸和谷胱甘肽等的前體，在促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成、減少肌肉分解、維持消化道功能和提高機(jī)體免疫功能等方面發(fā)揮重要作用［5］。作為臨床廣泛應(yīng)用的免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素，Gln能提高圍術(shù)期患者機(jī)體免疫應(yīng)答，減輕炎性反應(yīng)［6］。Gln是各種細(xì)胞生長(zhǎng)和生命活動(dòng)的必需物質(zhì)，能為中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞提供能量來(lái)源。本研究結(jié)果顯示，Gln能促進(jìn)淋巴細(xì)胞合成免疫球蛋白，經(jīng)EN補(bǔ)充Gln后患者的IgA明顯增高，表明Gln能促進(jìn)機(jī)體B細(xì)胞合成和分泌IgA，但對(duì)IgG 和IgM的影響不明顯。腸道集合淋巴細(xì)胞增多和IgA明顯增高有利于維護(hù)腸道免疫功能，減少腸源性感染的發(fā)生［7］，同時(shí)有利于維持更好的EN支持。

經(jīng)PN補(bǔ)充Gln能夠增加患者血液和肌肉中的Gln濃度，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于糾正低蛋白血癥并提高營(yíng)養(yǎng)支持療效［8-9］。肝臟是合成蛋白質(zhì)的主要器官，最近的研究表明，Gln可通過(guò)提高抗氧化能力抑制炎性反應(yīng)，減少肝細(xì)胞凋亡、減輕化學(xué)性肝損傷、肝缺血-再灌注損傷［10］。本研究結(jié)果還表明，通過(guò)EN補(bǔ)充Gln能明顯提高患者血清ALB和PA水平。由于Gln是蛋白質(zhì)代謝的中間體，在EN中強(qiáng)化Gln能為機(jī)體氨基酸池增加氮源，促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，增加蛋白質(zhì)的合成，從而提高血清ALB和PA水平。與PN相比，經(jīng)EN補(bǔ)充Gln具有更符合生理、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低的優(yōu)點(diǎn)，是提高患者免疫功能、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要方法。

［1］陳艷秋，孫建琴，宗敏，等．住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2006，13（1）：29-32．

［2］曲國(guó)建，丁連安，李海燕，等．青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（5）：399-401．

［3］祁瑋，黃飛，孫忠燕，等．外源性谷氨酰胺對(duì)急診膿毒癥合并低蛋白血癥患者的臨床效果研究［J］．華西醫(yī)學(xué)，2014，29（6）：1007-1010．

［4］Rice TW，Mogan S，Hays MA，et al.Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure［J］.Crit Care Med，2011，39（5）：967-974.

［5］蔣朱明，于康，蔡威．臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：149-187．

［6］江濤，舒曉亮，徐涵，等．谷氨酰胺和精氨酸對(duì)圍手術(shù)期結(jié)直腸腫瘤病人免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19（6）：329-332．

［7］ De Aguilar-Nascimento JE，Dock-Nascimento DB，Bragagnolo R.Role of enteral nutrition and pharmaconutrients in conditions of splanchnic hypoperfusion［J］.Nutrition，2010，26（4）：354-358.

［8］岳宏林，謝萍．添加谷氨酰胺的腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于ICU重癥顱腦損傷患者效果觀察［J］．安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：311-312．

［9］王松志，吳樂(lè)軍，吳應(yīng)虬，等．谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者影響的臨床研究［J］．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（8）：618-620．

［10］閆靜，葉琳．谷氨酰胺在肝損傷中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23（1）：55-58．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.036

B

1009-5519（2016）15-2376-02

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（Z2013163）。

（2016-05-11）