胸部結(jié)節(jié)病的CT診斷

李巨春，李詠梅，時(shí)曉清，易興亮（.開(kāi)縣中醫(yī)院放射科，重慶405400；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶40006）

胸部結(jié)節(jié)病的CT診斷

李巨春1，李詠梅2，時(shí)曉清2，易興亮1（1.開(kāi)縣中醫(yī)院放射科，重慶405400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

目的綜合分析胸部結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)，進(jìn)一步提高對(duì)該病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。方法分析2005年5月至2014年5月經(jīng)穿刺活檢、病理檢查證實(shí)及大劑量激素沖擊治療明顯好轉(zhuǎn)的13例胸部結(jié)節(jié)病患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果13例患者中對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大9例（69.2%），伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大4例（30.8%），伴隆突下淋巴結(jié)增大3例（23.1%），伴主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)增大2例（15.4%）；僅右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大2例（15.4%），右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大1例（7.7%），僅見(jiàn)主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)腫大1例（7.7%）。雙肺沿支氣管血管束分布多發(fā)微小結(jié)節(jié)影4例，雙肺顯示纖維化改變2例；小葉間隔不均勻增厚4例，胸膜下散在分布小結(jié)節(jié)3例。結(jié)論對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大、伴或不伴縱隔淋巴結(jié)增大及雙肺沿支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)影對(duì)胸部結(jié)節(jié)病的診斷具有重要價(jià)值，影像學(xué)表現(xiàn)不典型者需密切結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢確診。

結(jié)節(jié)病/放射攝影術(shù)；胸部疾病/放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的非干酪性肉芽腫疾病，可累及全身多個(gè)器官，包括肺、肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚、肌肉、神經(jīng)中樞等，胸部結(jié)節(jié)病在結(jié)節(jié)病中最常見(jiàn)，肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)受累者占全部結(jié)節(jié)病患者的90.0%［1-3］。該病為自限性疾病，大多數(shù)患者具有逐漸緩解的趨勢(shì)，預(yù)后良好，病程常小于2年。本研究收集本院經(jīng)臨床穿刺活檢、病理檢查證實(shí)及激素沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)的13例胸部結(jié)節(jié)病患者的臨床資料，仔細(xì)分析、總結(jié)其CT征象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料收集2005年5月至2014年5月經(jīng)臨床穿刺活檢、病理檢查證實(shí)及激素沖擊治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)的13例胸部結(jié)節(jié)病患者的臨床資料，其中男3例，女10例；年齡35～67歲，中位年齡50歲；經(jīng)臨床穿刺活檢、病理檢查證實(shí)8例，經(jīng)臨床癥狀及體征和激素沖擊治療好轉(zhuǎn)證實(shí)5例；無(wú)臨床癥狀及體征6例，有臨床癥狀及體征7例；主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)干咳少痰、乏力、低熱、食欲減退、胸痛等，個(gè)別患者皮膚可見(jiàn)紅斑或凸起。

1．2方法

1.2.1CT檢查掃描機(jī)采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Prospeed FI單排螺旋CT機(jī)，掃描層面從胸廓入口平面至肋膈角平面，層厚10 mm，層間距10 mm，螺距為1.0，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)一步進(jìn)行薄層掃描，采用2 mm層厚，2 mm層間距。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑——碘佛醇注射液（320 mgI/mL）100 mL，流率2.0～3.0 mL/s，注射開(kāi)始后20 s開(kāi)始掃描。13例患者中經(jīng)CT平掃后注射碘佛醇增強(qiáng)掃描8例。

1.2.2淋巴結(jié)增大判定標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)短徑大于1.0 cm，判定為淋巴結(jié)增大。

2　結(jié)　果

13例患者中對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大9例（69.2%），伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大4例（30.8%），伴隆突下淋巴結(jié)腫大3例（23.1%），伴主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)增大2例（15.4%）；僅右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大2例（15.4%），右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大1例（7.7%），僅見(jiàn)主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)增大1例（7.7%）。雙肺沿支氣管血管束分布的多發(fā)微小結(jié)節(jié)影4例，雙肺顯示纖維化改變2例；小葉間隔不均勻增厚4例，胸膜下散在分布小結(jié)節(jié)3例。5例增強(qiáng)掃描顯示淋巴結(jié)增大明顯強(qiáng)化，密度均勻，CT值增加，為32～40 HU，其內(nèi)無(wú)低密度壞死區(qū)。4例顯示為雙側(cè)中上肺、內(nèi)中帶多發(fā)微小結(jié)節(jié)，直徑為2～10 mm，以5～6 mm微小結(jié)節(jié)多見(jiàn)，呈不規(guī)則形態(tài)，沿支氣管血管束兩側(cè)分布；出現(xiàn)非纖維改變2例；小葉間隔增厚4例，厚薄不均、胸膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)3例。見(jiàn)圖1。

圖1　胸部結(jié)節(jié)病CT影像

3　討　論

結(jié)節(jié)病是一種以病變處形成類(lèi)似于結(jié)核性肉芽腫，但無(wú)結(jié)核肉芽腫干酪樣壞死為特征的系統(tǒng)性疾病，是累及全身多器官的系統(tǒng)性疾病，發(fā)病原因至今不明，全身多器官受累。易累及肺和胸部淋巴結(jié)，在胸部影像學(xué)表現(xiàn)陽(yáng)性率達(dá)90.0%以上［2］。部分患者發(fā)展到一定程度后可自動(dòng)停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，預(yù)后一般較好。發(fā)病年齡多為20～40歲，性別無(wú)明顯差異。少數(shù)患者可無(wú)明顯臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、疲乏、低熱等。結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)為肉芽腫中央主要由類(lèi)上皮樣細(xì)胞和多核巨噬細(xì)胞組成，病灶周邊有淋巴細(xì)胞，其內(nèi)無(wú)干酪樣壞死灶。

胸部結(jié)節(jié)病的典型CT表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大，伴或不伴右氣管旁、主肺動(dòng)脈窗、隆突下淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)沿支氣管血管束分布節(jié)微小結(jié)節(jié)影，晚期可見(jiàn)廣泛纖維化改變。根據(jù)X射線、CT表現(xiàn)可將胸部結(jié)節(jié)病分為4期：0期為X射線、CT檢測(cè)未見(jiàn)異常表現(xiàn)。Ⅰ期為影像學(xué)檢查肺內(nèi)未見(jiàn)病變，而胸內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大。Ⅱ期為肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)胸內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)增大分為ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)胸內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大；ⅡB期影像學(xué)檢查肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變，而胸內(nèi)檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)增大。Ⅲ期為出現(xiàn)肺纖維化。

對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大伴或不伴右氣管旁、主肺動(dòng)脈窗、氣管隆突下淋巴結(jié)增大是胸內(nèi)結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，有研究統(tǒng)計(jì)，75.0%～80.0%結(jié)節(jié)病具有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的表現(xiàn)［4-5］，且常在肺部病灶出現(xiàn)前出現(xiàn)，為疾病的第一階段。如在整個(gè)病程中無(wú)上述淋巴結(jié)增大者則很有可能不是結(jié)節(jié)病，需進(jìn)一步檢查。本研究中13例患者均有肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)增大，而對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)［6］，本研究有9例。一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大者非常少見(jiàn)，有研究表明，只占3.0%～5.0%，氣管旁淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)或以右側(cè)明顯［6］。胸內(nèi)淋巴結(jié)增大多數(shù)位于氣管前腔靜脈后、支氣管隆突下、主肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈弓旁的中縱隔區(qū)域［6］，本研究中未見(jiàn)前縱隔淋巴結(jié)增大。淋巴結(jié)增大的一個(gè)特點(diǎn)為肺門(mén)淋巴結(jié)增大明顯，而縱隔淋巴結(jié)增大不明顯，其內(nèi)未見(jiàn)壞死。結(jié)節(jié)病可僅表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)增大，但很少見(jiàn)只有縱隔淋巴增大而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)增大者。結(jié)節(jié)病胸內(nèi)淋巴結(jié)增大很少壓迫胸部大血管，這是結(jié)節(jié)病的另外一個(gè)特點(diǎn)。增大的淋巴結(jié)與周?chē)鹃g隙很清楚，很少有融合、壞死及浸潤(rùn)性改變，很少壓迫周?chē)鷼獾?，增?qiáng)后淋巴結(jié)呈明顯均勻強(qiáng)化［1］。淋巴結(jié)的上述特點(diǎn)與縱隔惡性腫瘤的表現(xiàn)明顯不同，具有重要的鑒別診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)胸部淋巴結(jié)增大時(shí)，多數(shù)結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)已增大至最大，而后會(huì)逐漸變小，只有少部分患者在發(fā)現(xiàn)胸部淋巴結(jié)增大時(shí)仍舊會(huì)繼續(xù)增大。多數(shù)患者肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)增大可于6～12個(gè)月慢慢恢復(fù)至正常范圍，有些患者可能會(huì)持續(xù)多年，需長(zhǎng)時(shí)間觀察或治療。

結(jié)節(jié)病肺部病變多發(fā)生于肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)病變之后，且肺部病變出現(xiàn)之后增大的淋巴結(jié)逐漸變小，表現(xiàn)為：（1）肺內(nèi)多發(fā)肉芽腫結(jié)節(jié)最常見(jiàn)，77.0%結(jié)節(jié)病可見(jiàn)該征象［3］，其有3個(gè)特點(diǎn)。一是“小”而外形不規(guī)則，不是圓形，直徑1～5 mm，以2～4 mm多見(jiàn)，CT尤其是高分辨率CT圖像上可顯示更多細(xì)小結(jié)節(jié)；二是微小結(jié)節(jié)沿支氣管血管束周?chē)植迹陔p肺胸膜下、肺門(mén)區(qū)常見(jiàn)，呈葡萄狀，使這些正常結(jié)構(gòu)不均勻增厚，呈不規(guī)則狀或串珠狀、結(jié)節(jié)狀改變，與病理檢查見(jiàn)到的在該區(qū)域非干酪性肉芽腫的好發(fā)是一致的，此點(diǎn)對(duì)該病的影像學(xué)鑒別診斷具有一定意義［7］。（2）磨玻璃密度影是該病又一重要影像學(xué)表現(xiàn)，常為雙側(cè)性和多發(fā)性，多表現(xiàn)為斑片狀，也可呈小葉分布，呈境界模糊的斑片狀陰影，大小1～10cm，以胸膜下多見(jiàn)，常與肉芽腫結(jié)節(jié)和（或）肺門(mén)淋巴結(jié)增大同時(shí)存在，病灶內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征。磨玻璃密度影病理檢查為肺泡炎或間質(zhì)內(nèi)細(xì)小肉芽腫，常提示病變?yōu)榛顒?dòng)性，需進(jìn)行治療，治療后磨玻璃密度影可吸收、消失［8-9］。（3）小葉間隔不均勻增厚、支氣管血管束聚集、蜂窩狀改變、支氣管擴(kuò)張等是肺內(nèi)不同程度纖維化改變所致［10］。纖維化主要表現(xiàn)為自肺門(mén)向兩側(cè)分布的條狀致密影，沿大的支氣管血管束走形，早期常見(jiàn)表現(xiàn)為肺上葉支氣管扭曲向后移位，可見(jiàn)大量纖維化病灶。

胸部結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：（1）淋巴瘤。淋巴瘤患者的淋巴結(jié)增大多為縱隔淋巴結(jié)增大，前縱隔多見(jiàn)，縱隔淋巴結(jié)增大程度較肺門(mén)淋巴結(jié)增大明顯；而結(jié)節(jié)病多為肺門(mén)淋巴結(jié)增大明顯，前縱隔淋巴結(jié)增大少見(jiàn)。淋巴瘤生長(zhǎng)速度快，多數(shù)融合成塊，邊界不清楚，當(dāng)合并肺門(mén)淋巴結(jié)增大時(shí)，常為不對(duì)稱(chēng)肺門(mén)淋巴結(jié)增大。淋巴瘤因?yàn)槭菒盒阅[瘤，發(fā)展較快；而結(jié)節(jié)病為良性病變，有自然愈合傾向。結(jié)節(jié)病在出現(xiàn)肺內(nèi)病灶后肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)停止生長(zhǎng)，并逐漸變小；而淋巴瘤在出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病灶后縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)常迅速增大、發(fā)展。（2）淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核患者年輕，常出現(xiàn)低熱、食欲減退、消瘦等，常累及一側(cè)肺門(mén)，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核多為氣管旁淋巴結(jié)增大，可見(jiàn)弧形或團(tuán)塊狀鈣化，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，平掃淋巴結(jié)呈不均勻軟組織密度，而增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化［11］。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)增大多為對(duì)稱(chēng)性累及雙側(cè)肺門(mén)。（3）淋巴道轉(zhuǎn)移。二者均沿支氣管血管束、淋巴道分布多發(fā)小結(jié)節(jié)影，但淋巴道轉(zhuǎn)移瘤的小結(jié)節(jié)邊緣光整［12］，呈不對(duì)稱(chēng)性分布；而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)呈不規(guī)則形且邊緣不光整。淋巴道轉(zhuǎn)移瘤肺門(mén)淋巴結(jié)增大較明顯，而縱隔淋巴結(jié)增大不明顯，結(jié)合病史鑒別診斷不難。對(duì)只表現(xiàn)為單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大或僅有肺部病變的特殊病例診斷十分困難，需活檢證實(shí)或經(jīng)臨床密切觀察［13］。

綜上所述，胸部結(jié)節(jié)病大多數(shù)有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)稱(chēng)性雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大、伴或不伴縱隔淋巴結(jié)增大及雙肺沿支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)影對(duì)胸部結(jié)節(jié)病的診斷具有重要價(jià)值，不典型病例需密切結(jié)合臨床，并進(jìn)一步檢查。

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