醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)分析與防護(hù)對(duì)策

李蘭川，付　紅（重慶市第十三人民醫(yī)院：.預(yù)防保健科；.急診科400053）

醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)分析與防護(hù)對(duì)策

李蘭川1，付紅2
（重慶市第十三人民醫(yī)院：1.預(yù)防保健科；2.急診科400053）

目的了解該院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露現(xiàn)況，分析醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素，評(píng)估暴露后預(yù)防處理效果，制定有效的防范對(duì)策。方法采取回顧性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)2012年3月至2014年12月該院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的血源性職業(yè)暴露登記資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果37例職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員中，發(fā)生針頭和銳器傷32例，發(fā)生率為86.49%，血液和體液造成的黏膜暴露5例，發(fā)生率為13.51%；所有醫(yī)務(wù)人員均接受相應(yīng)的干預(yù)措施，無(wú)一例發(fā)生血源性傳播疾病感染。結(jié)論職業(yè)暴露，尤其是銳器傷，是醫(yī)務(wù)人員面臨的高危風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及暴露后的干預(yù)措施是降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

醫(yī)務(wù)人員；職業(yè)暴露/預(yù)防和控制；監(jiān)測(cè)分析；防護(hù)對(duì)策

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露通常指在進(jìn)行診療及護(hù)理等工作中，醫(yī)務(wù)人員暴露于某些可能具有傳染性的體液、血液及其他傳染性媒介，這種病原體均來(lái)自接受診療及護(hù)理的傳染病患者［1］。為了降低預(yù)防職業(yè)暴露給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的各種危害，本研究通過(guò)回顧性分析近3年出現(xiàn)的職業(yè)暴露情況，搜尋相關(guān)職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素及相關(guān)環(huán)節(jié)，并根據(jù)其制定相應(yīng)的預(yù)防措施，力求為降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率提供有效、可行的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年3月至2014年12月發(fā)生過(guò)職業(yè)暴露37例醫(yī)務(wù)人員，其中包括檢驗(yàn)人員、醫(yī)生和護(hù)士。

1．2監(jiān)測(cè)方法采用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查分析。職業(yè)暴露登記表格來(lái)自本院自制，其內(nèi)容包括暴露者一般情況、暴露經(jīng)過(guò)、暴露時(shí)間、暴露源、暴露部位、暴露損傷程度、致銳器傷類(lèi)型、暴露后處理的時(shí)間和方法、本底試驗(yàn)調(diào)查、暴露后預(yù)防用藥情況等。醫(yī)務(wù)人員一旦在臨床護(hù)理及診療過(guò)程中出現(xiàn)了職業(yè)暴露后立即報(bào)告感染控制專(zhuān)職人員；接到相關(guān)的報(bào)告后，感染控制專(zhuān)職人員應(yīng)做好登記備案，并立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，向發(fā)生暴露的醫(yī)務(wù)人員或其他醫(yī)務(wù)人員了解意外事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、暴露部位處理情況、詢(xún)問(wèn)暴露者預(yù)防接種史及暴露源血源性傳播疾病種類(lèi)等，根據(jù)收集的資料綜合評(píng)估分析，確定暴露等級(jí)，確定是否預(yù)防用藥前完善暴露者本底血清學(xué)檢測(cè)，并根據(jù)登記的血源性傳播性疾病種類(lèi)，確定病毒學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目、暴露者血清學(xué)和檢測(cè)時(shí)間，給出書(shū)面通知，對(duì)實(shí)施預(yù)防性用藥者，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及用藥的依從性等，追蹤暴露者按期檢測(cè)情況，提供咨詢(xún)和隨訪。

2　結(jié)　果

2．1血源性職業(yè)暴露的人群分布情況37例血源性職業(yè)暴露者中護(hù)士發(fā)生人數(shù)最多（26例），占70.27%；其次是醫(yī)生10例，占27.03%；檢驗(yàn)人員1例，占2.70%。見(jiàn)表1。

2．2血源性職業(yè)暴露源及暴露類(lèi)型本次調(diào)查暴露源均為血源性傳染疾病，其中有2例患者分別患2種血源性傳染疾病，血源性傳染源中乙型肝炎、梅毒各10例次，均占25.64%（10/39）；丙型肝炎6例次，占15.38% （6/39），人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）11例次，占2.56%（1/ 39）；不確定12例次（12/39），占30.77%。見(jiàn)表2。

表1　37例職業(yè)暴露人群分布及構(gòu)成比情況

表2　37名職業(yè)暴露源分布構(gòu)成比情況

2．3職業(yè)暴露暴露時(shí)機(jī)的構(gòu)成比情況本次調(diào)查造成職業(yè)暴露的各個(gè)環(huán)節(jié)中，主要是銳器傷造成，有以下2種情況發(fā)生暴露機(jī)會(huì)相應(yīng)較大：（1）針頭或銳器使用后、處置前多發(fā)生在將取下的輸液針回插入輸液瓶；（2）針頭或銳器棄置地方不當(dāng)或徒手分離銳器時(shí)被刺傷，見(jiàn)表3。

表3　37例職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)機(jī)構(gòu)成比情況

2.4職業(yè)暴露暴露方式構(gòu)成比情況本次暴露方式以針頭和銳器傷為主，占86.49%，該環(huán)節(jié)銳器多是被患者血液液污染的針，其次為血液和體液造成的黏膜暴露，占13.51%，見(jiàn)表4。

表4　職業(yè)暴露暴露方式構(gòu)成比情況

2．5暴露后處理及預(yù)防用藥37例血源性職業(yè)暴露中，緊急局部處理（局部傷口擠壓、沖洗、消毒）37例，局部處理率為100.00%，其目的是盡可能減少進(jìn)入人體內(nèi)的病毒量。經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后實(shí)施預(yù)防用藥20例，預(yù)防用藥率54.05%。

2．6職業(yè)暴露后追蹤對(duì)37例發(fā)生職業(yè)暴露后的醫(yī)務(wù)人員，不管是否預(yù)防用藥，在1、3、6個(gè)月均進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測(cè)與隨訪，根據(jù)事后追蹤調(diào)查結(jié)果，無(wú)一例暴露者發(fā)生血源性疾病暴露后的相關(guān)感染，見(jiàn)表5。

表5　接觸后追蹤檢測(cè)

3　討　論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和醫(yī)院患者數(shù)量的日益增多。醫(yī)務(wù)人員侵入性操作的次數(shù)逐漸增多。職業(yè)暴露，尤其是銳器傷，是醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)的一種職業(yè)傷害，是血源性病原體職業(yè)暴露的主要方式。本文旨在分析本院職業(yè)暴露防控的不足之處，以期為今后工作中職業(yè)暴露的防控指明方向。

3．1職業(yè)暴露的高危人群醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)的特殊性，其職業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)較高［2］。本調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士是血源性職業(yè)暴露的最高危人群（70.27%，26/37），其次是醫(yī)生（27.03%，10/37），也顯示了護(hù)士的職業(yè)暴露發(fā)生率較高，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致［3-6］。工作性質(zhì)是導(dǎo)致此結(jié)果的重要原因，護(hù)士日常侵入性操作（如抽血、穿刺靜脈滴注）等工作較多，所以職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)大，并且護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí)強(qiáng)，更愿意上報(bào)職業(yè)暴露。職業(yè)感染發(fā)生原因與個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、未進(jìn)行系統(tǒng)的防護(hù)知識(shí)教育、防護(hù)用品配備不齊、處置銳器操作不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性低、管理上缺少監(jiān)督機(jī)制、護(hù)士是否采取安全防護(hù)措施未進(jìn)行有效督促等有關(guān)。因此，病房護(hù)士監(jiān)督管理及職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)有待醫(yī)院的進(jìn)一步加強(qiáng)。

3．2職業(yè)暴露后及時(shí)正確地預(yù)防處理能有效預(yù)防感染

本組37例醫(yī)務(wù)人員發(fā)生暴露后均立即進(jìn)行了局部緊急處理（首先從近心端向遠(yuǎn)心端處擠壓出血，然后用清水或生理鹽水、肥皂水沖洗，最后再使用75%乙醇或聚維酮碘消毒）和報(bào)告登記，經(jīng)過(guò)評(píng)估后進(jìn)行了規(guī)范的合理預(yù)防用藥，無(wú)職業(yè)暴露感染發(fā)生，防護(hù)有效率為100.00%（無(wú)一發(fā)生血源性傳播疾?。?，與相關(guān)報(bào)道一致［7-8］。

3．3醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)情況銳器傷比血液、體液暴露高，這可能是因?yàn)殇J器接觸機(jī)會(huì)多，臨床醫(yī)務(wù)人員自認(rèn)銳器傷造成的職業(yè)暴露的傳染性更強(qiáng)、危害性更大，造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)銳器傷更敏感、更愿意上報(bào)，而忽視對(duì)血液、體液暴露的報(bào)告。不規(guī)范操作導(dǎo)致職業(yè)暴露：（1）12例拔針后處置不當(dāng)主要是護(hù)士拔輸液針后不及時(shí)處置輸液針頭，將輸液針頭回插入液體瓶塞，針頭滑脫刺傷手指造成；（2）11例處置廢物時(shí)的職業(yè)暴露是由于使用后的注射針隨意放置到床頭柜、彎盤(pán)不小心被刺傷或是在處置間分離、分檢污染的針頭時(shí)，造成針尖刺傷護(hù)理人員手部，造成職業(yè)暴露。另外，個(gè)別護(hù)理人員雙手回套針帽，醫(yī)生術(shù)中裸傳縫合針發(fā)生的針刺傷，產(chǎn)科接生時(shí)防護(hù)用品穿帶不齊，也是造成職業(yè)暴露的因素之一。因此，糾正不良的行為習(xí)慣（如不戴面罩、不穿防水雨靴），規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療操作行為，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（即把所有患者分泌物、體液、血液、排泄物均看作有傳染性，進(jìn)行有效隔離，無(wú)論是否接觸非完整的皮膚與黏膜，或是否接觸有明顯的血跡物品，均應(yīng)采取防護(hù)措施），既應(yīng)防止以醫(yī)務(wù)人員為媒介，將疾病傳至患者，也應(yīng)防止以患者為媒介，將疾病傳至醫(yī)務(wù)人員，因此，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既保護(hù)患者又保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，故又稱(chēng)為雙向防護(hù)，其是降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的關(guān)鍵，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的有效措施，同時(shí)完善醫(yī)療廢物處置流程，能有效地避免和減少銳器傷所致的職業(yè)暴露。

3．4職業(yè)暴露病原體不能確定的原因本院所發(fā)生的血源性職業(yè)暴露暴露源病種不能確定為12例（30.77%），分析原因主要是：（1）患者入院后，未對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行傳染病相關(guān)指標(biāo)的篩查；（2）門(mén)診患者不配合進(jìn)行傳染病相關(guān)指標(biāo)的篩查；（3）患者處于窗口期，無(wú)法確定目前是否患有血源性的傳染疾病。樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)經(jīng)血傳播疾病的最有效防護(hù)措施［9］，同時(shí)提供充足、適宜的防護(hù)用品，如護(hù)目鏡、面罩、口罩帽子、防護(hù)衣等，定期體檢并接種疫苗，可有效降低職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)。

3．5發(fā)生職業(yè)暴露后的危害本院是一所綜合性的二級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)著臨床和教學(xué)任務(wù)，位置處于城鄉(xiāng)交界區(qū)，面臨的患者群體也呈多樣化，承接了沿線一路的鐵路職工，同時(shí)也面臨大多的流動(dòng)人群和打工患者，血源性傳染病的職業(yè)暴露成為所有醫(yī)務(wù)人員面臨的共同難題，暴露后的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，如疫苗費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和精神傷害嚴(yán)重影響著他們的生活、學(xué)習(xí)，因此，積極采取措施，減少職業(yè)暴露后的傷害已迫在眉睫。

3．6職業(yè)暴露的具體防護(hù)措施由于本院主要是銳器傷，針對(duì)拔針后不當(dāng)處置的行為及不當(dāng)處置廢物的行為，制訂一系列的措施：（1）培訓(xùn)，包括全院培訓(xùn)、新入職員工的培訓(xùn)及科室培訓(xùn)，三管齊下，強(qiáng)調(diào)不規(guī)范的診療行為及職業(yè)暴露的危害，樹(shù)立職工標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的意識(shí)；（2）備齊充足的防護(hù)用物，方便醫(yī)務(wù)人員的取用，同時(shí)科室人員務(wù)必人人知曉其放置位置和正確的使用方法；（3）加強(qiáng)對(duì)所有人員進(jìn)行職業(yè)暴露安全操作培訓(xùn)，包括醫(yī)療廢物的分類(lèi)和處置方式、銳器的正確放置方式、如何正確的佩戴防護(hù)用品等；（4）管理上加強(qiáng)監(jiān)督，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極采取防安全防護(hù)措施。

3．7如何減少職業(yè)暴露后的費(fèi)用（1）遵循自愿原則，每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員（特別是高風(fēng)險(xiǎn)科室如手術(shù)室、婦產(chǎn)科、供應(yīng)室、醫(yī)療廢物暫存處管理人員）進(jìn)行一次免疫學(xué)檢查，掌握其免疫學(xué)本底情況；（2）實(shí)習(xí)學(xué)生入科前，遵循自愿原則，也進(jìn)行一次免疫學(xué)檢查；（3）患者入院后盡量進(jìn)行一次免疫學(xué)檢查，特別是手術(shù)患者，以了解有無(wú)經(jīng)血源傳播的傳染病史，為醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供可靠的信息。以上3項(xiàng)均能避免職業(yè)暴露后不必要的檢查和預(yù)防用藥，從而降低整個(gè)職業(yè)暴露后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，關(guān)系到醫(yī)務(wù)工作者的身心健康和安全。重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是減少發(fā)生血源性職業(yè)暴露的關(guān)鍵，因此，定期對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員、新入職員、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)等培訓(xùn)，并定期組織理論考試及現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化，促使醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)感染及防護(hù)的態(tài)度發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，最終達(dá)到主動(dòng)改變不良行為，樹(shù)立自我防護(hù)意識(shí)［10-11］。因此，制定并落實(shí)相關(guān)的規(guī)章制度，普及職業(yè)防護(hù)知識(shí)，建立和健全職業(yè)暴露的上報(bào)、處置和防護(hù)流程，提高上報(bào)率，降低廣大醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)損傷［12］，同時(shí)牢固樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)，配備足夠的防護(hù)用品，對(duì)住院患者，特別是手術(shù)患者，進(jìn)行必要的傳染病指標(biāo)篩查，要了解有無(wú)經(jīng)血源傳播傳染病史，做到早預(yù)防、早隔離，有效地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的身體健康，使防護(hù)更具有針對(duì)性，也是非常重要的。

［1］劉利，蔡紹麗，宮海燕，等．醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露和防護(hù)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（4）：376-378．

［2］萬(wàn)正敏．54例臨床醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的資料分析及防護(hù)對(duì)策［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（3）：506-508.

［3］Mohebbi I，Shateri K，Seyedmohammadzad M．The relationship between working schedule patterns and the markers of the metabolic syndrome：comparison of shift workers with day workers［J］．Int J Occup Med Environ Health，2012，25（4）：383-391．

［4］Fiabane E，Giorgi I，Musian D，et al．Occupational stress and job satisfaction of healthcare staff in rehabilitation units［J］．Med Lav，2013，103（6）：482-492．

［5］Adib-Hajbaghery M，Khamechian M，Alavi NM．Nurses perception of occupational stress and its influencing factors：a ualitative study［J］．Iran J Nurs Midwifery Res，2012，17（5）：352-359．

［6］Bakhtiari S，Mehrabi T，Hasanzadeh A．An investigation on occupational stress of the operating room staffs in hospitals affiliated to Isfahan University of Medical Sciences and its association with some factors［J］．Iran J Nurs Midwifery Res，2013，18（2）：101-104．

［7］朱會(huì)英，王燕，沈阿丹，等.醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)分析與防護(hù)對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（21）：1715-1716.

［8］張偉嫦，李堅(jiān)玲，李健平，等.醫(yī)務(wù)人員經(jīng)血源傳播疾病職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素與預(yù)防［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（3）：104-106.

［9］姚源，穆麗煥，肇穎新．職業(yè)暴露防護(hù)體系對(duì)乙型肝炎病毒職業(yè)暴露的影響［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（23）：3185-3187．

［10］提文萍．實(shí)習(xí)護(hù)士針刺傷防護(hù)教育調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4522-4524．

［11］周紅．實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)的認(rèn)知調(diào)查及培訓(xùn)［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5225-5226．

［12］索瑤，范珊紅，高曉東．陜西省11所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員銳器傷調(diào)查與分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2505-2507．

Analysis on bloodborne occupational exposure supervision in medical staff and protective countermeasures

Li Lanchuan1，F(xiàn)u Hong2（1.Department of Prevention and Health Care，2.Department of Emergency，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital，Chongqing 400053，China）

ObjectiveTo understand the bloodborne occupational exposure status in medical staff of this hospital，to analyze the risk factors for the medical staff suffering from occupational exposure，to assess the effect of preventive treatment after exposure and to formulate the effective protective countermeasures.MethodsThe retrospective supervision method was adopted to summarize and analyze the registration data of bloodborne occupational exposure occurrence among the medical staff in this hospital from March 2012 to December 2014.ResultsAmong medical staff in 37 cases of occupational exposure，32 cases were the syringe needle and sharp instrument injury，the occurrence rate was 86.49%，blood and body fluid caused the mucosal exposure in 5 cases，the occurrence rate was 13.51%；all involved medical staff received the corresponding intervention measures，no case of bloodborne transmitted disease infection occurred.ConclusionThe occupational exposure，especially the sharp instrument injury，is the facing high risk for medical staff，implementing the standard prevention and intervention measures after exposure is the key for decreasing the risk of occupational exposure.

Medical staff；Occupational exposure/prevention&control；Monitoring and analysis；Protective countermeasures

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.014

A

1009-5519（2016）04-0517-03

李蘭川（1977-），主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作。

（2015-11-05）