預(yù)注右美托咪定復(fù)合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼對(duì)靜脈全身麻醉效果的影響

李明良,鄧　軍,左朝暉,韋　克

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

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麻醉

預(yù)注右美托咪定復(fù)合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼對(duì)靜脈全身麻醉效果的影響

李明良,鄧軍,左朝暉,韋克

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

目的觀(guān)察預(yù)注右美托咪定復(fù)合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼對(duì)患者麻醉效果的影響。方法將擇期腹腔手術(shù)的116例患者隨機(jī)分為2組，研究組58例麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定負(fù)荷劑量(0.5 μg/kg，10 min內(nèi)泵完)泵入后以0.5 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢前10 min，對(duì)照組58例給予等量生理鹽水，2組麻醉誘導(dǎo)均使用丙泊酚和瑞芬太尼。分別于入室時(shí)(基礎(chǔ)值，t0)、泵入負(fù)荷劑量完成即刻(t1)、氣管插管時(shí)(t2)、切皮時(shí)(t3)、拔管時(shí)(t4)記錄MAP、HR、丙泊酚與瑞芬太尼用量、呼之睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，并評(píng)估2組患者拔管后15 min時(shí)的Ramsay評(píng)分與VAS評(píng)分。結(jié)果與對(duì)照組比較，研究組t1～t4時(shí)MAP、HR均明顯降低(P均<0.05)，丙泊酚與瑞芬太尼用量明顯減少(P<0.05)；拔管后15 min時(shí)研究組Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而VAS評(píng)分則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定有利于維持麻醉誘導(dǎo)和氣管插管、拔管期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少麻醉藥的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪定；預(yù)注；擇期腹腔手術(shù)；麻醉效果

對(duì)于需要施行全麻手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中維持良好的血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜深度對(duì)于手術(shù)順利完成以及患者預(yù)后都具有非常重要的意義，因此如何選擇合適的麻醉藥物和合理的麻醉方式受到人們廣泛關(guān)注[1]。右美托咪定是一種新型高效的、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，主要作用于腦及脊髓的α2腎上腺能受體后發(fā)揮其抑制交感神經(jīng)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，在麻醉誘導(dǎo)和維持方面具有其他藥物無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究擬評(píng)價(jià)預(yù)先輸注右美托咪定復(fù)合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼在行腹腔手術(shù)患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1—12月和2015年1—6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行擇期腹腔手術(shù)的患者共116例，麻醉分級(jí)(ASA)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，均排除有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全、有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、過(guò)度肥胖、嚴(yán)重內(nèi)分泌或代謝性疾病、妊娠或哺乳期婦女以及對(duì)本研究藥物過(guò)敏等情況者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：研究組58例，男38例，女20例；年齡37～66(50.2±6.4)歲；體質(zhì)量(53.5±8.2)kg；手術(shù)時(shí)間(192.4±21.8)min。對(duì)照組58例，男40例，女18例；年齡39～65(51.1±5.8)歲；體質(zhì)量(52.9±7.6)kg；手術(shù)時(shí)間(195.6±23.7)min。2組資料具有均衡性。

1.2麻醉方法2組術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食。入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路、輸注乳酸鈉林格液(6 mL/kg)，采用邁瑞B(yǎng)eneview T8 型號(hào)多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)連續(xù)檢測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度[Sp(O2)]、心電圖(ECG)等；腦電雙頻指數(shù)(BIS)采用 Aspect 6000型腦電雙頻譜檢測(cè)儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，將BIS值40～60視為麻醉狀態(tài)即意識(shí)消失。麻醉誘導(dǎo)前15 min研究組給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg持續(xù)泵入，10 min內(nèi)泵入完成，之后以0.5 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢前10 min；對(duì)照組則按相同方法給予相等劑量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚3.0～3.5 μg/mL、芬太尼3 μg/kg及維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靶控輸注，氣管插管成功后連接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]在4.67～5.99 kPa。術(shù)中麻醉維持以靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維庫(kù)溴銨間斷靜注維持肌松，根據(jù)患者麻醉效果適當(dāng)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼劑量。必要時(shí)使用多巴胺調(diào)節(jié)血壓以及艾司洛爾或阿托品調(diào)節(jié)心率。

1.3觀(guān)察指標(biāo)分別觀(guān)察和記錄入室時(shí)(t0)、泵入負(fù)荷劑量右美托咪定或生理鹽水完成即刻(t1)、氣管插管時(shí)(t2)、切皮時(shí)(t3)、拔管時(shí)(t4)的MAP、HR。同時(shí)記錄患者丙泊酚與瑞芬太尼用量、呼之睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間，并評(píng)估患者拔管后15 min時(shí)的Ramsay評(píng)分與視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ramsay評(píng)分采用6級(jí)評(píng)價(jià)[3]：清醒、煩躁不安為1級(jí)；清醒、安靜合作、定向準(zhǔn)確為2級(jí)；嗜睡、只對(duì)指令有反應(yīng)為3級(jí)；睡眠、但喚之能醒為4級(jí)；睡眠、對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍為5級(jí)；睡眠、喚之不醒為6級(jí)；據(jù)相應(yīng)級(jí)別分別評(píng)1～6分，級(jí)別愈高則表示鎮(zhèn)靜程度愈深。VAS評(píng)分采用10分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無(wú)疼痛、10分為劇烈疼痛；3分以下表示鎮(zhèn)痛良好，3～4分表示鎮(zhèn)痛基本滿(mǎn)意，4分以上表示鎮(zhèn)痛效果差[4]。

2　結(jié)　　果

2.1各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較與t0相比較，研究組t1、t2、t3、t4時(shí)MAP均明顯降低(P均<0.05)，而對(duì)照組t2、t3時(shí)明顯降低(P均<0.05)；研究組t1、t2、t3、t4時(shí)HR均明顯降低(P<0.05)，而對(duì)照組t2時(shí)明顯降低(P<0.05)。2組t0時(shí)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而t1、t2、t3、t4時(shí)研究組MAP、HR均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

注：①與t0時(shí)比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2丙泊酚和瑞芬太尼用量比較對(duì)照組丙泊酚用量為(982.7±176.5)mg，研究組為(664.7±132.5)mg，研究組用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組瑞芬太尼用量為(1 082.7±316.4)mg，研究組為(795.6±237.1)mg，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間分別為(11.5±3.8)min、(12.2±4.1)min、(17.7±6.6)min，研究組分別為(13.7±4.3)min、(14.8±5.2)min、(19.6±7.3)min，研究組均略高于對(duì)照組，但2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4Ramsay評(píng)分與VAS評(píng)分比較拔管后15 min對(duì)照組的Ramsay評(píng)分為(1.6±0.5)分，研究組為(2.7±0.9)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組VAS評(píng)分為(6.9±1.4)分，研究組為(3.5±0.8)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

α2腎上腺能受體激動(dòng)劑除了能激動(dòng)藍(lán)斑核的α2腎上腺能受體來(lái)抑制去甲腎上腺素的釋放外，還能觸發(fā)背角內(nèi)K+內(nèi)流產(chǎn)生突觸后背角神經(jīng)元超極化使得興奮性降低，最終產(chǎn)生震驚、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效應(yīng)[5]。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有半衰期短、抗交感作用強(qiáng)、無(wú)呼吸抑制作用等特點(diǎn)，能提供比其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物更好的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)[6]。研究顯示劑量為0.5～1.0 μg/kg的右美托咪定起效時(shí)間為5 min，15 min左右其作用達(dá)到峰值，靜注即刻和靜注結(jié)束10 min后均能觀(guān)察到Ramsay評(píng)分增高和BIS值下降[7-8]。

腹腔手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，術(shù)中插管、手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)后拔管等環(huán)節(jié)均容易引起較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)如HR增快、BP升高等，容易造成患者意外事故的發(fā)生。本文中研究組在麻醉誘導(dǎo)前先在10 min內(nèi)泵注右美托咪定負(fù)荷劑量(0.5 μg/kg)，之后以0.5 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢前10 min，結(jié)果顯示t1、t2、t3、t4時(shí)的MAP和HR均較t0時(shí)明顯降低，且明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定能減輕全麻過(guò)程中因氣管插管、切皮、拔管時(shí)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有效控制患者心率、血壓，從而保持圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少心肌耗氧，為手術(shù)操作提供有力保障。這可能與右美托咪定減少交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)、增加迷走神經(jīng)活性、抑制去甲腎上腺素分泌等機(jī)制有關(guān)[9]。

丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、無(wú)體內(nèi)蓄積等特點(diǎn)，可對(duì)循環(huán)呼吸有一定的抑制作用，研究顯示右美托咪定能通過(guò)其引起的血流動(dòng)力學(xué)改變來(lái)影響丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)，使丙泊酚在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點(diǎn)分布及肝臟的降解發(fā)生改變，兩者持續(xù)靜脈輸注時(shí)，右美托咪定能降低丙泊酚意識(shí)消失時(shí)血藥濃度，從而減少丙泊酚用量[10]，此外右美托咪定還能減少全麻中阿片類(lèi)藥物的劑量。本文中研究組丙泊酚和瑞芬太尼用量均較對(duì)照組明顯減少，這有利于減少或避免丙泊酚對(duì)循環(huán)呼吸的過(guò)度抑制作用及瑞芬太尼可能產(chǎn)生的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，這與目前臨床研究結(jié)論相一致[11]，其原因主要與右美托咪定作用于藍(lán)斑部位的α2腎上腺能受體，抑制P物質(zhì)與其他傷害性物質(zhì)釋放而產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

由疼痛和各種插管的不適感誘發(fā)或加重全麻患者拔管期和術(shù)后躁動(dòng)現(xiàn)象較為常見(jiàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮效應(yīng)能減輕疼痛刺激的影響，提高患者對(duì)不良刺激的耐受性，減少拔管期或術(shù)后躁動(dòng)。本文中研究組拔管后15 min時(shí)Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而VAS評(píng)分則明顯低于對(duì)照組，表明右美托咪定能明顯降低拔管期和術(shù)后患者不適和疼痛感。

綜上所述，預(yù)注右美托咪定復(fù)合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼用于擇期腹腔手術(shù)，能維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少麻醉用藥劑量，且不影響術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，是一種安全、高效的麻醉輔助用藥。

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鄧軍，E-mail：41010750@qq.com

廣西衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目(Z2014608)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.032

R614.2

B

1008-8849(2016)17-1912-03

2015-11-10