腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合益腎化瘀中藥對(duì)輸卵管妊娠患者術(shù)后生殖功能的影響

劉何玥,鄧樂(lè)靜,羅　玥

(湖北省潛江市江漢油田總醫(yī)院，湖北 潛江 429005)

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腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合益腎化瘀中藥對(duì)輸卵管妊娠患者術(shù)后生殖功能的影響

劉何玥,鄧樂(lè)靜,羅玥

(湖北省潛江市江漢油田總醫(yī)院，湖北 潛江 429005)

目的觀察腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合益腎化瘀中藥對(duì)輸卵管妊娠患者治療后的生殖功能的影響。方法98例輸卵管妊娠患者隨機(jī)分為2組，觀察組行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合術(shù)后益腎化瘀類(lèi)中藥治療，對(duì)照組開(kāi)腹行患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。觀察比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后2組輸卵管通暢率，隨訪術(shù)后1年內(nèi)患者的妊娠情況。結(jié)果觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，輸卵管堵塞率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后再次妊娠率、宮內(nèi)妊娠率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)是治療有生育要求的輸卵管妊娠患者的理想手術(shù)方式，術(shù)后輔以益腎化瘀類(lèi)中藥可顯著提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率。

腹腔鏡;輸卵管妊娠;益腎化瘀;妊娠結(jié)局

異位妊娠是一種極為常見(jiàn)的婦科急癥，如不及時(shí)治療可危及患者生命安全，還可能對(duì)日后的生育功能產(chǎn)生不良影響。近年來(lái)受性行為年齡提前的影響，異位妊娠的發(fā)病率逐漸提高，且有年輕化趨勢(shì)，不少患者都未曾生育甚至未婚，因而保留生育功能極為重要。除了部分患者可通過(guò)藥物保守治療成功外，大多數(shù)患者都最終只能選擇手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的普及應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，成為了本病主要的手術(shù)方式。2012年1月—2015年1月筆者采用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合術(shù)后益腎化瘀類(lèi)中藥調(diào)理助孕，隨訪觀察效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院婦產(chǎn)科確診并接受保守性手術(shù)治療的輸卵管妊娠患者98例，均有近期生育要求，既往無(wú)異位妊娠手術(shù)史，均簽署知情同意書(shū)。入選年齡21～35(24.8±4.7)歲，術(shù)前診斷為輸卵管妊娠，術(shù)中證實(shí)為一側(cè)輸卵管妊娠，另一側(cè)輸卵管存在者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組50例，年齡(25.84±3.68)歲；術(shù)前血β-HCG值(3 089.93±944.00)mIU/mL；包塊最大直徑(3.67±0.69)cm；術(shù)中輸卵管粘連評(píng)分(2.88±2.12)分。對(duì)照組48例，年齡(27.27±3.65)歲；術(shù)前血β-HCG值(2 868.94±890.43)mIU/mL；包塊最大直徑(3.73±0.63)cm；術(shù)中輸卵管粘連評(píng)分(2.76±2.26)分。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法均接受保守性手術(shù)治療，均行開(kāi)窗取胚術(shù)以保留患側(cè)輸卵管，觀察組行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，術(shù)后輔以益腎化瘀類(lèi)中藥口服調(diào)理4個(gè)月，益腎化瘀類(lèi)中藥組成: 菟絲子30 g,當(dāng)歸、桃仁、赤芍、白芍、香附、川斷各10 g,川芎6 g，杜仲、皂角刺各12 g,山萸肉、山藥、熟地黃各15 g,每日1劑，水煎分2次服用,月經(jīng)期停用。對(duì)照組行開(kāi)腹患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。2組均于術(shù)后第2次月經(jīng)干凈后行輸卵管造影術(shù)，了解輸卵管通暢程度；術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始指導(dǎo)進(jìn)行性生活。隨訪1年內(nèi)觀察受孕情況。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)中輸卵管粘連情況，并參照文獻(xiàn)[1]修訂后的美國(guó)生育協(xié)會(huì)(r-AFS)分期法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估輸卵管粘連情況；2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。②于術(shù)后第2次月經(jīng)干凈后行輸卵管造影，了解患側(cè)輸卵管通暢情況。③觀察隨訪期內(nèi)的再次妊娠情況及其結(jié)局，妊娠結(jié)局分為繼發(fā)不孕、異位妊娠、宮內(nèi)妊娠和生化妊娠流產(chǎn)4種情況，其中查尿或者血β-HCG為陽(yáng)性而B(niǎo)超檢查未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊時(shí)發(fā)生的流產(chǎn)視為生化妊娠流產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)情況比較所有患者均手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)意外發(fā)生，所有行腹腔鏡手術(shù)者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)中輸卵管粘連評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)下表1。觀察組僅有1例術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，對(duì)照組無(wú)持續(xù)性異位妊娠病例，2組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠率并無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1　2組手術(shù)情況比較±s)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后輸卵管通暢情況比較觀察組術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后患鍘輸卵管通暢情況比較　　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組隨訪期間妊娠情況隨訪1年，觀察組共妊娠28例(56%)，其中宮內(nèi)妊娠21例，異位妊娠4例，生化妊娠流產(chǎn)3例；，對(duì)照組共妊娠19例(40%)，其中宮內(nèi)妊娠11例，異位妊娠6例，生化妊娠流產(chǎn)2例。2組妊娠率及宮內(nèi)妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3　討　　論

異位妊娠是一種婦科臨床常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病率約為2%，其中尤以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，發(fā)病率達(dá)95%[2]。該病主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克甚至危及生命，必要時(shí)需采取急診手術(shù)搶救生命。輸卵管妊娠的發(fā)生大多與慢性盆腔炎癥或手術(shù)導(dǎo)致的輸卵管周?chē)尺B和輸卵管功能異常有關(guān)，而輸卵管妊娠本身也會(huì)影響輸卵管的功能，增加不良生育結(jié)局如不孕、再次異位妊娠等的發(fā)生率[3]。由于本病主要發(fā)生于年輕的育齡期女性，故而手術(shù)治病救命的同時(shí)保留患者的生育功能(即保留患側(cè)輸卵管)尤為重要，常用的術(shù)式為開(kāi)窗取胚術(shù)，可選擇開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種不同術(shù)式。

同開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，深受患者喜愛(ài)；同時(shí)腹腔鏡下視野更為開(kāi)闊，可直視下觀察子宮和輸卵管的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)盆腔的粘連病灶并及時(shí)分離部分粘連，并且可同時(shí)處理存在的子宮內(nèi)膜異位病灶和其他病變，這些都有利于提高妊娠率；此外，腹腔鏡手術(shù)是在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行操作，可避免臟器在空氣中暴露產(chǎn)生的不良影響。因此，腹腔鏡手術(shù)逐步替代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，現(xiàn)已被公認(rèn)為診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)和治療異位妊娠的首選手術(shù)方式[4]。黃啟濤等[5]研究認(rèn)為，同開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠可更好地保護(hù)患者術(shù)后的生育功能。然而，腹腔鏡手術(shù)也有一定的不足，雖然手術(shù)過(guò)程中可同時(shí)分解盆腔粘連和進(jìn)行輸卵管修復(fù)整形，但是并不能迅速?gòu)母瓷锨宄虏∫蛩睾蜕畈坎≡睿瑹o(wú)法恢復(fù)因長(zhǎng)期慢性炎性刺激和盆腔粘連導(dǎo)致的輸卵管功能異常，因而術(shù)后繼發(fā)不孕以及再次異位妊娠的概率仍較高；此外，行腹腔鏡下保守性手術(shù)時(shí)無(wú)法徹底清除種植在輸卵管內(nèi)膜的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞，術(shù)后瘢痕形成和增生可影響輸卵管的通暢功能，以致術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠或者再次異位妊娠的概率升高[6]。因此，為了彌補(bǔ)單純手術(shù)治療的不足，改善患者的生殖功能，術(shù)后輔助中醫(yī)治療很有必要。

中醫(yī)認(rèn)為，異位妊娠的發(fā)病機(jī)理在于少腹瘀滯，沖任胞脈胞絡(luò)不暢，孕卵不能及時(shí)到達(dá)胞宮，種植于輸卵管以致發(fā)為輸卵管妊娠。手術(shù)本身作為一種外在致病因素可損傷腎氣和胞宮胞絡(luò)，導(dǎo)致沖任不通，胞脈不暢或者阻塞不通，精卵不能交融發(fā)為不孕，或者因孕卵輸送受阻發(fā)為異位妊娠。因而腎虛血瘀為本病患者術(shù)后不孕的主要病機(jī)，助孕治療當(dāng)以益腎化瘀為治療大法。朱巧玲[7]研究認(rèn)為益腎活血類(lèi)中藥具有疏通瘀滯、松解粘連、改善輸卵管腔的纖維化、促進(jìn)損傷內(nèi)膜的再生等作用，有助于促進(jìn)輸卵管功能的恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組，輸卵管堵塞的例數(shù)顯著少于對(duì)照組，可以證實(shí)益腎化瘀類(lèi)中藥治療具有改善輸卵管功能的作用。現(xiàn)代中醫(yī)藥理研究證實(shí)當(dāng)歸、桃仁、川芎、紅花、赤芍等中藥具有擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)等作用，有助于提高子宮內(nèi)膜容受性[8]。此外，補(bǔ)腎活血藥可改善卵巢血流，提高卵泡質(zhì)量，支持黃體形成，引起子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)，促進(jìn)胚胎發(fā)育，以及保護(hù)胎兒免受免疫排斥等多重功效[9]。筆者的研究中觀察組治療后的妊娠率和宮內(nèi)妊娠率顯著高于對(duì)照組，而不孕例數(shù)顯著少于對(duì)照組，提示益腎活血中藥可顯著改善輸卵管妊娠患者術(shù)后的生殖能力，提高宮內(nèi)妊娠率。

本研究致力于保護(hù)輸卵管妊娠患者術(shù)后的生育能力，術(shù)后早期運(yùn)用益腎化瘀類(lèi)中藥進(jìn)行調(diào)理助孕，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病” 的思想，可顯著提高輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率，為中醫(yī)治療改善患者輸卵管妊娠后的生殖能力提供新的治療方法和理論依據(jù)。目前，不少基層醫(yī)院還不具備開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的條件，加上受手術(shù)技術(shù)難度的影響，還不能全面普及應(yīng)用，一些急診手術(shù)選擇了開(kāi)腹手術(shù)，導(dǎo)致目前開(kāi)腹手術(shù)仍占相當(dāng)部分比例。為了進(jìn)一步滿(mǎn)足患者的需求，隨著技術(shù)的改進(jìn)和普及，今后腹腔鏡手術(shù)可能全面替代開(kāi)腹手術(shù)用于診斷和治療輸卵管妊娠。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.031

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