清熱利膽中藥結(jié)合十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效

李　衛(wèi)田志強(qiáng)張重陽(yáng)周立芳

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清熱利膽中藥結(jié)合十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效

李衛(wèi)1田志強(qiáng)2張重陽(yáng)2周立芳2

目的探討清熱利膽中藥結(jié)合十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效。方法選取2012年1月至2014年1月于我院治療的160例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組80例。兩組患者均先行十二指腸鏡治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組添加清熱利膽中藥治療，比較兩組術(shù)后膽汁引流量、治療前后總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與淀粉酶水平以及腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀積分。結(jié)果術(shù)后第1天兩組膽汁引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3、5、7天，觀察組膽汁引流量多于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組TBIL、ALT、AST與AMY水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組腹痛、發(fā)熱、黃疸積分均較治療前有所降低（P＜0.05），且觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論清熱利膽中藥結(jié)合十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)有利于膽汁的引流，降低總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶水平與臨床癥狀積分。

膽總管結(jié)石；十二指腸鏡；清熱利膽中藥；療效

十二指腸鏡介入治療已成為治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的首選方法，且隨著內(nèi)鏡的不斷改進(jìn)和醫(yī)師操作技術(shù)的提高，大多數(shù)膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石均能通過(guò)內(nèi)鏡治愈［1］。膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石在中醫(yī)中屬于“急黃”、“脅痛”、“高熱”等癥的范疇。在內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證治療，能夠加快黃疸消退、促進(jìn)肝功能改善與膽汁的分泌等，術(shù)后持續(xù)服用清熱利膽中藥可減少結(jié)石的復(fù)發(fā)［2］?；诖?，筆者以我院160例膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者為研究對(duì)象，在十二指腸鏡治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其中80例患者增加清熱利膽中藥治療，以探討兩者聯(lián)合使用的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2014年1月于我院治療的160例膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組與觀察組，各80例。對(duì)照組男性47例，女性33例；年齡23～68歲，平均年齡（42.4±9.3）歲；病程1～18月，平均病程（8.2±1.2）月。觀察組男性43例，女性37例；年齡21～70歲，平均年齡（43.1±10.3）歲；病程2～18月，平均病程（9.1±1.3）月。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)［3］

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)十二指腸鏡取石、開(kāi)腹膽道探查術(shù)、腹腔鏡膽道探查取石治療后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石者；②入院前未采取其他治療者；③對(duì)此次研究知情并簽署知情同意書(shū)，能夠積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀況差，對(duì)內(nèi)鏡檢查不耐受者；②合并十二指腸、幽門、食管狹窄，阻礙十二指腸鏡進(jìn)入者；③存在凝血功能障礙，食管下段靜脈曲張、肝硬化者；④合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者，近期顱內(nèi)出血或腦梗塞者。

三、治療方法

兩組患者均行十二指腸鏡治療：患者取左側(cè)臥位，在十二指腸鏡的直視下探尋十二指腸乳頭，明確乳頭開(kāi)口形狀，觀察十二指腸降段是否存在憩室，并觀察其與乳頭的關(guān)系。插管成功后，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管造影術(shù)檢查，確定結(jié)石的分布、數(shù)量、大小與形狀，明確膽總管的走形與直徑大小。根據(jù)乳頭與結(jié)石的具體情況，行內(nèi)鏡取石治療或十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；對(duì)于內(nèi)鏡取石存在困難的患者可先行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，待患者癥狀有所緩解后再行腹腔鏡治療；十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后，再根據(jù)結(jié)石性質(zhì)選擇適宜的取石方法，如：氣囊導(dǎo)管取石、網(wǎng)籃取石、碎石等；對(duì)于結(jié)石較大無(wú)法行內(nèi)鏡取石治療者，可采用內(nèi)鏡逆行性膽管引流術(shù)。觀察組在此基礎(chǔ)上增加清熱利膽中藥治療?；A(chǔ)方藥物組成：虎杖、柴胡、雞內(nèi)金各15 g，郁金、梔子、木香各10 g，青皮、黃芩、大黃各12 g，海金沙20 g。肝膽濕熱證在基礎(chǔ)方上添加45 g茵陳，肝氣郁結(jié)證添加20 g川楝子，熱毒雍積證增加30 g金銀花與12 g黃連，同時(shí)大黃增加8 g，肝郁脾虛證增加當(dāng)歸15 g，白術(shù)、黃芪、茯苓各30 g，焦神曲、焦麥芽、焦山楂各10 g，同時(shí)去除大黃。手術(shù)前后1周內(nèi)水煎服用，每日1劑。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后膽汁引流量，治療前后總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）與淀粉酶（AMY）水平以及腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀積分。根據(jù)癥狀輕重程度計(jì)分，無(wú)記0分，輕記1分，中記2分，重記3分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，釆用χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)，組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組術(shù)后膽汁引流量比較

術(shù)后第1天兩組膽汁引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3、5、7天，觀察組膽汁引流量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)后膽汁引流量比較（±s，mL）

表1　兩組術(shù)后膽汁引流量比較（±s，mL）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別n后第7天對(duì)照組80 353.64±65.81 378.94±77.46 422.75±94.27 473.42±102.46觀察組80 343.51±72.16 471.85±95.24*523.46±104.32*556.84±116.59* t值-0.92 6.76 6.40 4.80 P值-0.3550 0.0000 0.0000 0.0000

表2　兩組治療前后TBIL、ALT、AST與AMY水平比較（±s）

表2　兩組治療前后TBIL、ALT、AST與AMY水平比較（±s）

注：*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別n TBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）AMY（U/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組80 80.32±48.61 19.74±6.26*178.15±50.84 34.72±6.25*150.24±40.33 33.95±5.14*228.24±80.51 84.54±13.56*觀察組80 78.71±50.03 12.53±2.24*#182.46±58.54 32.52±5.24*#153.15±45.26 33.31±4.24*#278.33±87.86 48.42±18.85*#

表3　兩組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表3　兩組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：*與治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別n腹痛發(fā)熱黃疸治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組80 2.56±0.23 1.75±0.26*2.51±0.37 1.45±0.32*2.14±0.17 1.56±0.21*觀察組80 2.64±0.21 0.56±0.22*#2.53±0.36 0.86±0.16*#2.31±0.20 0.74±0.12*#

二、兩組治療前后TBIL、ALT、AST與AMY水平比較

治療后兩組TBIL、ALT、AST與AMY水平均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、兩組治療前后臨床癥狀積分比較

兩組治療后腹痛、發(fā)熱、黃疸積分均較治療前有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討論

以往臨床主要采取開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石，手術(shù)難度較高，同時(shí)多次開(kāi)腹對(duì)患者帶來(lái)了極大的痛苦。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，將十二指腸鏡用于膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的治療中，有效避免由再次開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷與痛苦，術(shù)后無(wú)切口感染、腸梗阻、腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)年老患者、肥胖患者、心肺功能較差的患者均適用，且縮短了患者住院時(shí)間，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-5］。

膽總管結(jié)石屬中醫(yī)“高熱”、“急黃”、“膽脹”等癥范疇，病灶位于肝膽，以膽石為病，導(dǎo)致肝無(wú)法疏泄，膽道不通暢，從而引發(fā)腹痛［6］。加上濕熱壅阻，肝郁氣滯，對(duì)膽腑的通降以及肝臟的疏泄功能造成影響，導(dǎo)致膽汁在膽道內(nèi)郁結(jié)，濕熱內(nèi)生，久經(jīng)煎熬最終便形成了結(jié)石。因此，中醫(yī)治療以疏肝利膽、清熱為原則［7］。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)將炎性膽汁充分引流出來(lái)，以緩解膽道壓力，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合清熱利膽中藥治療，有助于膽汁分泌、改善肝功能、促進(jìn)炎癥反應(yīng)與黃疸的消退。在本次研究中，觀察組術(shù)后第3、5、7天膽汁引流量多于對(duì)照組，且治療后TBIL、ALT、AST、AMY水平與腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀積分改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，上述差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清熱利膽方中以茵陳作為君藥，該藥苦寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清利濕熱的作用；梔子苦寒，歸肝、胃、三焦經(jīng)，具有清泄三焦祛除濕熱的作用；大黃苦寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，具有清熱瀉火的作用［8-9］；柴胡疏肝利膽；海金沙具有清利濕熱的作用；虎杖與雞內(nèi)金具有除濕利膽、健脾消積的作用；山楂不但具有健脾消積的功效，同時(shí)還具有消堅(jiān)化石的作用，應(yīng)用于膽結(jié)石的治療十分合適［10］；郁金、木香、青皮三味藥均具有理氣止痛、疏肝解郁的功效，由諸藥組成的清熱利膽湯，共同起到疏肝利膽排石的作用，同時(shí)辨證加減其他中藥材，使得治療更具目的性，提高治療效果［11-12］。

綜上所述，在膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者的治療過(guò)程中，以十二指腸鏡治療為首選方案，在此基礎(chǔ)上增加清熱利膽中藥治療，有利于膽汁的引流，降低TBIL、ALT、AST、AMY水平與臨床癥狀積分，值得臨床應(yīng)用。

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（本文編輯：姚永莉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.046

061001滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1外五科；2外二科

（2015-11-23）