臺(tái)灣長(zhǎng)期照護(hù)政策的變遷與最新進(jìn)展

魏品

摘要：我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于1993年就已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。由于人口老齡化日益嚴(yán)重、家庭結(jié)構(gòu)改變以及慢性病盛行率升高等原因，臺(tái)灣實(shí)行了一系列長(zhǎng)期照護(hù)政策。然而在應(yīng)對(duì)迅速增加的長(zhǎng)期護(hù)理需求方面，政策上仍然存在一些問(wèn)題和不足。

關(guān)鍵詞：臺(tái)灣；長(zhǎng)期照護(hù)；政策

長(zhǎng)期護(hù)理又稱(chēng)長(zhǎng)期照顧，根據(jù)Kane對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理（long-term care）的界定“長(zhǎng)期護(hù)理是指對(duì)先天或后天喪失日常生活功能的人們，提供持續(xù)一段長(zhǎng)時(shí)間的健康照顧、個(gè)人照顧與社會(huì)服務(wù)，其所服務(wù)領(lǐng)域廣及社會(huì)照顧與醫(yī)療照護(hù)層面”。戴衛(wèi)東認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理的準(zhǔn)確、全面的定義應(yīng)該是：由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理或半自理，在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，需要依賴(lài)別人的幫助才能獲得最大程度的獨(dú)立與滿足的個(gè)人，為其所提供的醫(yī)療和日常生活服務(wù)的總稱(chēng)。隨著人口老齡化及少子化問(wèn)題加劇，老年人長(zhǎng)期護(hù)理已成為當(dāng)前社會(huì)中的重要問(wèn)題，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)即是如此。

1臺(tái)灣長(zhǎng)期護(hù)理政策出臺(tái)的背景

1.1人口老齡化程度嚴(yán)重

按照聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WTO）所界定的65歲以上老人占比達(dá)到7%的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，臺(tái)灣地區(qū)于1993年就已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，這一年老年人口占比達(dá)7.09%；截至2009年底已超過(guò)245萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤?0.6%（“內(nèi)政部”統(tǒng)計(jì)處，2008）。未來(lái)20年人口老化速度將加快，預(yù)計(jì)至2026年老年人人口比例將達(dá)到20.6%，即每5個(gè)人中就有1位老年人（“行政院”經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會(huì)，2006）。又如表1所示，2016年以后，65歲以上老人人口數(shù)將高于0～14歲兒童人口數(shù)。

除了老人人口快速增加的趨勢(shì)外，老人人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)高齡化。預(yù)計(jì)到2051年時(shí)，75歲以上人口數(shù)占老人人口數(shù)的53.8%，高于65-74歲人口數(shù)所占的比例（“行政院”經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會(huì)，2006）。

1.2家庭結(jié)構(gòu)改變

近些年來(lái)，臺(tái)灣65歲以上老年人居住方式也發(fā)生了較大變化。如表2所示，與成年子女在一起生活的老年人占比最高，居住安養(yǎng)機(jī)構(gòu)或其他的比例最低，這說(shuō)明家庭代際贍養(yǎng)仍然是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供的主要方式。然而，近年來(lái)，這一比例卻在逐年下降，原因就在于家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。不同于傳統(tǒng)的婦女在家做家務(wù)、伺候老人，當(dāng)前婦女走出家門(mén)從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)成為勞動(dòng)力市場(chǎng)的重要組成部分，這使得依賴(lài)婦女照顧老人的傳統(tǒng)模式受到挑戰(zhàn)。同時(shí)，老年夫妻共住和獨(dú)居老人比例也較高，這部分群體是長(zhǎng)期照護(hù)的直接需求者。

1.3慢性病盛行率升高

老年人身體機(jī)能較其他年齡組人群都要差，慢性病盛行率高。據(jù)調(diào)查，2012年臺(tái)灣十大主要死因依次為（1）惡性腫瘤（死亡率187.6/10萬(wàn)）占死亡人數(shù)的28.4%；（2）心臟疾?。ㄋ劳雎矢哐獕盒约膊〕猓┱妓劳鋈藬?shù)的11.1%；（3）腦血管疾病占死亡人數(shù)的7.2%；（4）肺炎占死亡人數(shù)的6.1%；（5）糖尿病占死亡人數(shù)的6.0%；（6）事故傷害占死亡人數(shù)的4.5%；（7）慢性下呼吸道疾病占死亡人數(shù)的4.1%；（8）高血壓性疾病占死亡人數(shù)的3.2%；（9）慢性肝病及肝硬化占死亡人數(shù)的3.2%；（10）腎炎、腎病癥候群及腎病變占死亡人數(shù)的2.8%。十大主要死因仍以慢性疾病死因?yàn)橹?，而老年人是慢性病高發(fā)群體。依據(jù)2013年《老人狀況調(diào)查報(bào)告》顯示，65歲以上老人患有慢性病比例高達(dá)81%，其中：高血壓54%、骨質(zhì)疏松33%、糖尿病25%、心臟疾病21%；女性（84.1%）略高于男性（77.7%），女性患高血壓、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎明顯高于男性。由此可見(jiàn)，老年人易患的慢性病包括高血壓、糖尿病、心臟病、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕癥等，而這些疾病容易造成老年人失能，造成對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求的增加。在未來(lái)，75歲以上失能老年人將占65歲以上老年人的半數(shù)以上，老年人失能邁向高齡化。（見(jiàn)表3）

2臺(tái)灣長(zhǎng)期照護(hù)政策的變遷及最新進(jìn)展

為應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)自上個(gè)世紀(jì)八十年代以來(lái)陸續(xù)公布一系列長(zhǎng)期照顧政策。

2.1臺(tái)灣長(zhǎng)期照護(hù)政策的變遷

通過(guò)梳理相關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容，將臺(tái)灣長(zhǎng)期照顧政策的發(fā)展分為五個(gè)時(shí)期。

（1）1979年以前：貧困救濟(jì)、收容安置期。政府設(shè)置公立救濟(jì)院收容安置無(wú)人奉養(yǎng)的低收入戶老人，成立榮譽(yù)國(guó)民之家照顧退伍老兵。（2）1980～1996年：家庭完全責(zé)任期。1980年《老人福利法》通過(guò)，僅規(guī)范機(jī)構(gòu)式服務(wù)，其中療養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)象為患慢性疾病需要照顧的老人；行政院勞委會(huì)于1992年開(kāi)放家庭解聘外籍護(hù)工，提供家庭中有身心障礙者或重大傷病者之照護(hù)需求。老人照顧由家庭承擔(dān)完全責(zé)任，政府介入角色極少。（3）1997～2002：老人福利機(jī)構(gòu)全面合法立案期。1997年《老人福利法》第一次修法通過(guò)，老人福利機(jī)構(gòu)全面立案；衛(wèi)生署于1998年提出《老人長(zhǎng)期照護(hù)三年計(jì)劃》，以充實(shí)社區(qū)化照護(hù)設(shè)施、普及機(jī)構(gòu)式照護(hù)設(shè)施；2000年實(shí)施“建構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)體系先導(dǎo)計(jì)劃”三年計(jì)劃，以“在地老化”作為總目標(biāo)，評(píng)估長(zhǎng)照服務(wù)需求、研討人力資源發(fā)展策略、發(fā)展社區(qū)照顧服務(wù)、探討照顧管理機(jī)制建構(gòu)策略、財(cái)務(wù)支持測(cè)量等；2001年接續(xù)推出“醫(yī)療網(wǎng)第四期計(jì)劃：新世紀(jì)健康照護(hù)計(jì)劃”，持續(xù)補(bǔ)助縣市成立“長(zhǎng)期照護(hù)管理示范中心”，推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)單一窗口。（4）2002～2007：照顧服務(wù)福利及產(chǎn)業(yè)發(fā)展時(shí)期。2002年實(shí)施“照顧服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展方案”（后更名為“照顧服務(wù)福利及產(chǎn)業(yè)發(fā)展方案”），適度補(bǔ)助失能者使用居家服務(wù)。（5）2007～2016年：長(zhǎng)期照顧整合期。2007年修訂的《老人福利法》同時(shí)規(guī)定，依據(jù)照顧需求者經(jīng)濟(jì)能力及失能程度，提供不同額度階梯式補(bǔ)助原則，也讓臺(tái)灣對(duì)失能老人的照顧由過(guò)去家庭負(fù)擔(dān)完全責(zé)任，走向由政府、社會(huì)、家庭一起分擔(dān)照顧的壓力。2007《長(zhǎng)期照顧十年：大溫暖社會(huì)福利套案之旗艦計(jì)劃》提出，整合相關(guān)政策及部會(huì)業(yè)務(wù)，并提供老人多元連續(xù)服務(wù)、在地老化、全人照顧的愿景以應(yīng)對(duì)高齡化的沖擊。衛(wèi)生署將《長(zhǎng)期照顧十年計(jì)劃》（2008～2017年）分為三期，第一期（2008～2011年）建置基礎(chǔ)服務(wù)模式；第二期（2012～2015年）健全長(zhǎng)照服務(wù)網(wǎng)；第三期（2016-2017年）銜接長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度。

2.2長(zhǎng)期照護(hù)政策的最新進(jìn)展

臺(tái)灣地區(qū)正在籌劃“長(zhǎng)照十年2.0”版的長(zhǎng)期照護(hù)方案，照顧老年人生活。新政府上臺(tái)，規(guī)劃多年的長(zhǎng)照保險(xiǎn)恐一夕翻盤(pán)，取而代之的是由稅收支付的“長(zhǎng)照十年2.0”，預(yù)計(jì)明年上路。下面就籌資方式、外勞問(wèn)題進(jìn)行分析：

（一）籌資方式

如何籌措財(cái)源，建構(gòu)高效率的組織體制，讓民眾在合理承擔(dān)的范圍之下建構(gòu)一個(gè)能提供失能者及其家庭整合性與持續(xù)性之照顧服務(wù)的長(zhǎng)期照護(hù)政策，是長(zhǎng)期照護(hù)體系的規(guī)劃重點(diǎn)。未來(lái)長(zhǎng)期照顧政策將采取稅收制，每年征收330億遺贈(zèng)稅和房地產(chǎn)稅，再加上公務(wù)預(yù)算30億元作為長(zhǎng)照體系穩(wěn)定的財(cái)源且視需要逐漸增加。然而這個(gè)方案最大的問(wèn)題是稅收來(lái)源不穩(wěn)定，以及330億的規(guī)模太小，平均每人每天130元的照顧給付額度太少，連支付照服員一小時(shí)的鐘點(diǎn)費(fèi)都不夠。家庭部分負(fù)擔(dān)最高可達(dá)四層，且家庭照顧者無(wú)現(xiàn)金補(bǔ)貼，這與支持家庭照顧能力，分擔(dān)家庭照顧能力的目標(biāo)不符。

（二）外籍看護(hù)工問(wèn)題

臺(tái)灣地區(qū)人口老化的速度漸增，照護(hù)服務(wù)需求越來(lái)越廣，長(zhǎng)照制度卻仍未發(fā)展健全，此情況導(dǎo)致大量家庭不得不轉(zhuǎn)而申請(qǐng)外籍看護(hù)工（臺(tái)灣目前只開(kāi)放印尼、馬來(lái)西亞、菲律賓泰國(guó)、越南和蒙古等六個(gè)國(guó)家，可合法引進(jìn)外籍看護(hù)工），以滿足其長(zhǎng)期照護(hù)需求。根據(jù)勞委會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，截～2012年12月底，臺(tái)灣的合法外籍勞工人數(shù)為445579人，其中從事照護(hù)工作的外籍看護(hù)工人數(shù)有200530人。以其國(guó)際分析，印尼籍最多。值得注意一點(diǎn)：依統(tǒng)計(jì)，2017年臺(tái)灣的老年人口將高達(dá)14%，社會(huì)進(jìn)入典型高齡化，但相對(duì)于此，印尼卻計(jì)劃于2017年停止對(duì)外輸出勞工，因此，若不再加快規(guī)劃長(zhǎng)照制度的腳步，屆時(shí)由照護(hù)需求的家庭將立刻陷入困局。然而，外籍看護(hù)工的語(yǔ)言與文化隔閡、資格要件、勞動(dòng)條件、就業(yè)排擠等議題得不到適當(dāng)處理，滋生困擾，在最新的長(zhǎng)照政策中卻未提出對(duì)策

3存在的問(wèn)題

臺(tái)灣長(zhǎng)照制度發(fā)展到今天，終于有了較清楚完善的長(zhǎng)期照顧政策，然而也存在一些問(wèn)題。

3.1政策連續(xù)性、持續(xù)性不足

2015年通過(guò)《長(zhǎng)期照顧服務(wù)法》并計(jì)劃于兩年后實(shí)施，2016年行政院通過(guò)《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》（草案），之后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)劃便進(jìn)入停滯期，政黨輪替讓臺(tái)灣長(zhǎng)期照顧政策又面臨另一波政策轉(zhuǎn)變?！堕L(zhǎng)照服務(wù)法》的通過(guò)意味著長(zhǎng)照政策進(jìn)入立法新階段，然而，《長(zhǎng)照服務(wù)法》的內(nèi)容僅限長(zhǎng)照服務(wù)的架構(gòu)、服務(wù)模式和定義，是對(duì)長(zhǎng)照人員及機(jī)構(gòu)的管理辦法，與長(zhǎng)照費(fèi)用的增加、民眾負(fù)擔(dān)的減輕毫無(wú)關(guān)系。

3.2財(cái)源困境

從財(cái)務(wù)方面看，長(zhǎng)照支付主要以家庭承擔(dān)為主，社會(huì)各界對(duì)于長(zhǎng)照財(cái)務(wù)制度究竟采用保險(xiǎn)制還是稅收制爭(zhēng)議不斷。時(shí)至政黨輪替，長(zhǎng)照保險(xiǎn)的立法在短期內(nèi)仍難有突破。目前，除了“長(zhǎng)照十年計(jì)劃”提供的各項(xiàng)補(bǔ)助外，全民健保也提供慢性病和居家照護(hù)服務(wù)，另外中低收入戶及殘障人員可享受社政單位提供的照護(hù)服務(wù)和照顧者津貼。然而，全民健康保險(xiǎn)本身財(cái)務(wù)支出就已經(jīng)很大，用以全面給付長(zhǎng)照服務(wù)并非長(zhǎng)久之計(jì)。同時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)整合項(xiàng)目繁雜，計(jì)劃補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)配置存在差異，而且很多費(fèi)用項(xiàng)目不能享有補(bǔ)助，地方財(cái)政配合困難。

3.3“在地老化”與“機(jī)構(gòu)老化”缺乏統(tǒng)合

理想的長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)政策，是以社區(qū)為基礎(chǔ)的照護(hù)模式，社區(qū)照護(hù)能滿足老人家居的支持需求。實(shí)現(xiàn)“在地老化”的政策目標(biāo)，需要社會(huì)支持體系（正式和非正式；公部門(mén)和私部門(mén)）充分合作、發(fā)展伙伴關(guān)系，才能扎根社區(qū)照顧提供服務(wù)。根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)“內(nèi)政部”統(tǒng)計(jì)處2014年6月統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)及安養(yǎng)機(jī)構(gòu)，這三種機(jī)構(gòu)可供進(jìn)住人數(shù)總計(jì)為58364人，實(shí)際進(jìn)住人數(shù)則有44260人，平均使用率僅75.8%，且僅占老年人口之1.6%。如依實(shí)際使用率高低排序，以長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)76.9%最高，養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)使用率76.8%次之，安養(yǎng)機(jī)構(gòu)66.9%居第三，如表4所示。這說(shuō)明，使用率可能受機(jī)構(gòu)設(shè)置的地理位置、分布、資格限制及條件是否符合需求等影響。同時(shí)也顯示，老人并不偏愛(ài)機(jī)構(gòu)式照顧，致使現(xiàn)階段機(jī)構(gòu)式照顧設(shè)施仍然供過(guò)于求。在家老化與機(jī)構(gòu)化老化之間的統(tǒng)合關(guān)系，還是有進(jìn)一步調(diào)整的必要及需求。

4結(jié)語(yǔ)

長(zhǎng)期照護(hù)是一項(xiàng)連續(xù)與完整的綜合性服務(wù)，所需的人力涉及面廣、物力支持龐大，然而老年人對(duì)長(zhǎng)期照顧服務(wù)的需求急切，長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題的解決刻不容緩。未來(lái)臺(tái)灣，需要在法制建設(shè)和制度提供上加大對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)體系的投入，外籍看護(hù)工勢(shì)必納入其中。建立人力制度，發(fā)展專(zhuān)業(yè)及非正式不同層級(jí)的服務(wù)人員來(lái)應(yīng)對(duì)多元的照顧服務(wù)需求；逐步推進(jìn)照顧服務(wù)“去商品化”，整合照護(hù)資源，統(tǒng)合“在地老化”和“機(jī)構(gòu)化老化”，以達(dá)到社區(qū)照護(hù)的政策目標(biāo)。