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    拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷指體運(yùn)用虎口動脈和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的臨床效果觀察

    2016-09-02 05:50:34劉堂鑫姚忠軍何明武田彩霞
    骨科 2016年4期
    關(guān)鍵詞:虎口血運(yùn)斷指

    劉堂鑫 姚忠軍 何明武 田彩霞

    拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷指體運(yùn)用虎口動脈和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的臨床效果觀察

    劉堂鑫姚忠軍何明武田彩霞

    目的對患者分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法對患者離斷指體進(jìn)行再植,并對兩種方法的療效及預(yù)后情況進(jìn)行比較。方法2013年1月至2015年3月經(jīng)我院急診科收治并轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷21例患者,對患者分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法對患者離斷指體進(jìn)行再植。結(jié)果虎口動脈組手術(shù)時間為3.1~ 6.4 h,平均(3.4±1.2)h;鄰指動脈組手術(shù)時間為4.2~7.3 h,平均(5.7±1.4)h。21例患者手術(shù)全部成功,斷指全部成活。所有患者獲得隨訪,隨訪時間為5~10個月,平均(7.7±0.5)個月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)對所有患者手術(shù)情況進(jìn)行評價,虎口動脈組優(yōu)良率為72.7%;鄰指動脈組優(yōu)良率為70.0%。兩組患者手術(shù)時間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.054,P=0.001)。兩組患者功能評價比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.095,P=0.953)。結(jié)論虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法療效相近,前者手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小。

    拇指;指損傷;再植術(shù);修復(fù)外科手術(shù)

    拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷是一種臨床急診可能遇到的極為嚴(yán)重和復(fù)雜的離體創(chuàng)傷,手術(shù)再植難度大。在患者損傷過程中動脈離體,需要進(jìn)行血運(yùn)重建,通常采用動脈轉(zhuǎn)運(yùn)或靜脈橋接等的方式進(jìn)行[1,2],以恢復(fù)斷指供血和手指功能,但是目前臨床上采用的血運(yùn)重建方法均存有不同的缺陷[3]。2013年1月至2015年3月經(jīng)我院急診科收治并轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者21例,我們分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)的手術(shù)方法對患者離斷指體進(jìn)行再植,并對兩種方法的療效及預(yù)后情況進(jìn)行比較。

    資料與方法

    一、一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均確診為拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷患者;②均知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有其他嚴(yán)重疾??;②具有心血管疾病或肝腎功能不全;③因各種原因無法配合研究。

    21例患者按照就診先后順序和數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。分別采用虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)(虎口動脈組,11例)和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)(鄰指動脈組,10例)對患者離斷指體進(jìn)行再植。

    虎口動脈組:男7例,女4例,年齡為22~24歲,平均(28.9±8.2)歲。創(chuàng)傷原因:攪拌機(jī)傷1例,機(jī)器絞傷10例。受傷至手術(shù)時間為2.5~11.2 h,平均為(6.7±2.0)h。創(chuàng)傷部位:節(jié)指骨基底部5例,掌指關(guān)節(jié)6例。

    鄰指動脈組:男6例,女4例,年齡為21~32歲,平均(24.1±9.5)歲。創(chuàng)傷原因:繩索絞傷1例,機(jī)器絞傷9例。受傷至手術(shù)時間為5.8~14.1 h,平均為(7.0±4.1)h。創(chuàng)傷部位:節(jié)指骨基底部3例,掌指關(guān)節(jié)7例。

    所有患者斷指血管、神經(jīng)、肌腱自斷指近端不同程度抽出,除斷指外,其余手指除淤血、皮膚破損外無嚴(yán)重?fù)p傷,離斷指體保護(hù)良好、完整。

    二、手術(shù)方法

    (一)創(chuàng)面修復(fù)

    對斷指及手部斷面進(jìn)行徹底清創(chuàng),去除斷面處所有壞死皮膚、組織、肌肉。切除異常動脈直至達(dá)到正常切面,顯微鏡下可見管壁完整、彈性良好、內(nèi)壁光滑無異物[4]。

    (二)骨折固定

    根據(jù)患者創(chuàng)傷斷面損傷情況,決定是否保留關(guān)節(jié)。清除斷面所有碎骨,使用克氏針進(jìn)行斷端交叉吻合固定[5]。

    (三)虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)

    11例患者拇指縮短長度為0.8~2.1 cm,平均為(1.2±0.1)cm。靜脈修復(fù):背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)4例,橋接修復(fù)2例,直接吻合修復(fù)5例。神經(jīng)修復(fù):指神經(jīng)交叉修復(fù)3例,直接縫合修復(fù)2例,橈神經(jīng)淺支橋接修復(fù)4例,指背神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)2例。動脈修復(fù):均以虎口動脈轉(zhuǎn)位或橋接修復(fù),游離虎口動脈,清創(chuàng),根據(jù)患者創(chuàng)傷情況選擇直接吻合或橋接修復(fù)。直接吻合修復(fù)7例,橋接修復(fù)4例。

    (四)鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)

    10例患者拇指縮短長度為0.9~1.8 cm,平均為(1.3±0.2)cm。靜脈修復(fù):背側(cè)靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)3例,橋接修復(fù)3例,直接吻合修復(fù)4例。神經(jīng)修復(fù):指神經(jīng)交叉修復(fù)4例,直接縫合修復(fù)1例,橈神經(jīng)淺支橋接修復(fù)3例,指背神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)2例。動脈修復(fù):均以鄰指動脈轉(zhuǎn)位修復(fù),分離指固有神經(jīng)和動脈,根據(jù)測定所需長度,在合適部位切斷血管神經(jīng)束,移至拇指斷面進(jìn)行吻合。

    (五)手術(shù)要點(diǎn)

    ①徹底清創(chuàng),無創(chuàng)操作,預(yù)防感染。②血管吻合口遠(yuǎn)端應(yīng)徹底清創(chuàng),保證血管內(nèi)膜光滑、無剝脫,血管吻合平面在拇指近指間關(guān)節(jié)水平。先修復(fù)優(yōu)勢側(cè),再建立骨支架及修復(fù)肌腱,便于手術(shù)操作。吻合后,觀察指背側(cè)靜脈出血情況。銳性游離出循環(huán)通暢及口徑較粗靜脈與轉(zhuǎn)位靜脈吻合,提高再植成活率。③手背部靜脈切取時,在掌指關(guān)節(jié)處,靜脈分為深淺2層,深層較粗,主要切取深層靜脈,并帶1~2條分支。④環(huán)指橈側(cè)及中指尺側(cè)神經(jīng)、血管束,因共干,神經(jīng)、血管蒂勿扭轉(zhuǎn)。⑤當(dāng)橈動脈深支吻合口徑相差較多時,將橈動脈斷端做楔形切除縫合縮小其口徑。⑥當(dāng)受損血管較長時,清除受損血管利用手掌部其他動靜脈分支進(jìn)行血管吻合重建。

    (六)術(shù)后處理

    術(shù)后采用常規(guī)抗炎、抗感染、抗凝血、抗痙攣治療1周,保持室內(nèi)恒溫25℃,局部進(jìn)行烤燈保溫,根據(jù)恢復(fù)情況4~8周移除克氏針,在醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練。

    三、評價指標(biāo)

    觀察兩組患者手術(shù)與斷指成活情況,術(shù)后動脈危象的發(fā)生與二次手術(shù)情況。隨訪期間,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)對所有患者手術(shù)情況進(jìn)行評價。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    結(jié)果

    虎口動脈組手術(shù)時間為3.1~6.4 h,平均(3.4± 1.2)h;鄰指動脈組手術(shù)時間為4.2~7.3 h,平均(5.7±1.4)h。兩組患者手術(shù)時間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.054,P=0.001)。21例患者手術(shù)全部成功,斷指全部成活(圖1)。虎口動脈組有4例患者術(shù)后48 h發(fā)生動脈危象,此4例患者保守治療2例、手術(shù)治療2例,二次治療后斷指成活。鄰指動脈組有3例患者術(shù)后48 h發(fā)生動脈危象,此3例患者保守治療2例、手術(shù)治療1例,二次治療后斷指成活。

    根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定使用標(biāo)準(zhǔn)對所有患者手術(shù)情況進(jìn)行評價,虎口動脈組評定:優(yōu)4例,良4例,中3例,優(yōu)良率為72.7%;鄰指動脈組評定:優(yōu)3例,良4例,中3例,優(yōu)良率為70.0%。兩組患者功能評價比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.095,P=0.953)。

    圖1 患者,男,47歲,因機(jī)器絞傷左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷,創(chuàng)傷4.5 h收治入院;骨折斷端1 cm短縮交叉克氏針固定,利用斷指固有肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)離斷指體屈伸兩肌腱,虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn),指背靜脈吻合3支,斷指神經(jīng)縫接重新建立神經(jīng)連接;手術(shù)時間為4.7 h a:左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷,屈伸兩肌腱自腱腹部斷裂;b:左手拇指雙側(cè)固有動脈、神經(jīng)自近端抽出離體約1 cm,斷指離體完整,除斷指外,其余手指無嚴(yán)重?fù)p傷;c:術(shù)前手部X線片;d、e:術(shù)后1周,斷指成活;f:術(shù)后12周,斷指恢復(fù)良好,屈伸功能恢復(fù)較好,評價優(yōu) 

    討論

    拇指撕脫處不同組織對暴力撕脫的抵抗能力不同,因此而造成的損傷也存在差別[6]。一般情況下,肌腱、神經(jīng)纖維具有較強(qiáng)的韌性,在韌性作用的抵抗下,撕脫距離較長,靜脈血管管壁較薄,較為脆弱,在撕脫過程中撕脫距離較短,動脈血管壁介于兩者之間,往往會發(fā)生在抽離一段距離后再發(fā)生撕脫。由于以上撕脫特點(diǎn),靜脈的修復(fù)可以采用直接吻合或相鄰血管轉(zhuǎn)位吻合的方式解決,動脈在清除損傷壞死部分后因缺損較為嚴(yán)重,不能直接吻合,因此需要其他手段進(jìn)行修復(fù),離體斷指再植成活的重點(diǎn)與難點(diǎn)也落腳與動脈血供的重建[7]。

    在顯微外科發(fā)展的初期,拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷被認(rèn)為是顯微外科離體再植的禁區(qū)[8]。1978年12月,由程國良等研究人員提出了一套完整的修復(fù)方法,使得拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷成為其適應(yīng)證之一。自此,不斷有學(xué)者提出適用于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植的手術(shù)方案,其中最為常見的幾種方法:斷指固有神經(jīng)動脈修復(fù)、淺靜脈移植重建血供、中指固有神經(jīng)動脈移位重建血供、直接吻合修復(fù)、交叉吻合修復(fù)、靜脈動脈化修復(fù)等方案。這些方案在臨床應(yīng)用中受限于不同程度的風(fēng)險和缺陷[9]。

    虎口動脈位置固定,口徑粗大。在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷創(chuàng)傷后保存完好,可以直接吻合或橋接吻合[10]。利用虎口動脈進(jìn)行動脈血供重建符合組織移植原則,即“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損失小”[11]。本研究發(fā)現(xiàn),虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)方案手術(shù)時間短、操作較為簡單,較鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)方案術(shù)后評價優(yōu)良率基本相近,因此是一種可靠可行的手術(shù)方案。

    虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):最大可能減少患手損傷,手術(shù)操作簡便,手術(shù)時間較短,減少動脈危象發(fā)生概率。虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)缺點(diǎn):手術(shù)需提前準(zhǔn)備備用方案,避免因虎口動脈位置或狀態(tài)原因不能轉(zhuǎn)位。

    虎口動脈轉(zhuǎn)位重建血運(yùn)手術(shù)需注意:手術(shù)前通過B超檢查確定虎口動脈位置及狀態(tài),若未找到可供移位的動脈需更換手術(shù)方案。手術(shù)過程中根據(jù)動脈距離和其他實(shí)際情況綜合選擇修復(fù)方案,嚴(yán)禁過度牽拉。術(shù)中對神經(jīng)的修復(fù)也需靈活掌握,選用多種方案結(jié)合的最優(yōu)方案完成修復(fù)。

    [1]劉育杰,丁小珩,杜麗,等.利用虎口動脈和鄰指動脈轉(zhuǎn)位重建拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷指體血運(yùn)的療效比較[J].中華顯微外科雜志,2013,36(4):335-338.

    [2]劉育杰,丁小珩,杜麗,等.虎口動脈臨床解剖學(xué)特征及其在再植再造中的應(yīng)用[A].山東省醫(yī)學(xué)會手足外科第七次學(xué)術(shù)會議論文集[C].濟(jì)南:山東省醫(yī)學(xué)會,2013:1-2.

    [3]Jin BT,Elliot D,Adani R,et al.Repair and reconstruction of thumb and finger tip injuries:a global view[J].Clin Plast Surg,2014,41(3):325-359.

    [4]強(qiáng)力,薛明宇,卜凡玉,等.一期斷臂再植及離斷拇指異位寄養(yǎng)二期回植一例[J].中華手外科雜志,2014,30(4):274.

    [5]Blume KR,Dietrich C,Huonker R,et al.Cortical reorganization after macroreplantation at the upper extremity:a magnetoencephalographic study[J].Brain A Journal of Neurology,2014,137(Pt 3): 757-769.

    [6]周健輝,王夫平,李世民,等.帶橈動脈深支虎口背側(cè)游離皮瓣在復(fù)合組織缺損斷指再植中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40 (29):2995-2996,封4.

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    [8]Prucz RB,F(xiàn)riedrich JB.Upper extremity replantation:current concepts[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(2):333-342.

    [9]Machol JA,F(xiàn)ang RC,Matloub HS.The free fillet flap after traumatic amputation:a review of literature and case report[J].Hand (N Y),2013,8(4):487-490.

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    [11]Casal D,Gomez MM,Antunes P,et al.Defying standard criteria for digital replantation:a case series[J].Int J Surg Case Rep,2013,4(7):597-602.

    Transposition reconstruction of blood supply using Hukou artery and adjacent finger artery for severe thumb rotating avulsion.

    LIU Tangxin*,YAO Zhongjun,HE Mingwu,TIAN Caixia.*Department of Orthopaedics,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China

    HE Mingwu,E-mail:hemw0418@163.com

    ObjectiveTo compare the curative effectiveness and prognosis of two re-plantations:transposition reconstruction of blood supply using Hukou arteries and adjacent finger arteries for severe amputated fingers.MethodsFrom January 2013 to March 2015,re-plantations were carried out on 21 patients with rotated and avulsed injury of thumb admitted on by our hospital,respectively by transposition reconstruction of blood supply with Hukou arteries[Hukou artery group,11 cases in total,7 cases of males,4 cases of females,aged 22 to 34 years old,(28.9±8.2 years)on average]and adjacent finger arteries[adjacent finger artery group,10 cases in total,6 cases of males,4 cases of females,aged 21 to 32 years old,average(24.1±9.5 years)on average].ResultsIn Hukou artery group,the operating time was(3.1-6.4)h[(3.4±1.2)h on average],and in adjacent artery group,the operating time was(4.2-7.3)h[(5.7±1.4)h on average].All surgical operations were performed successfully on 21 cases.All amputated fingers survived.All patients were followed up for 5-10 months[(7.7±0.5)months on average].According to the Chinese Medical Association-issued function assessment standard,excellent and good rate in Hukou artery group was 72.7%,and that in adjacent finger artery group was 70.0%.There was significant difference in the operating time between two groups(t=4.054,P= 4.054),but no significant difference was found in the function assessment between two groups(χ2=0.095,P= 0.095).ConclusionTransposition reconstruction of blood supply by Hukou arteries and adjacent arteries has almost the same outcomes,while the former one has shorter operating time,and more minimally trauma.

    Thumb;Finger injuries;Reconstruction;Reconstructive surgical procedures

    ·實(shí)驗(yàn)研究論著·

    10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.010

    442000湖北十堰,十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)骨科(劉堂鑫、姚忠軍、何明武);湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(田彩霞)

    何明武,E-mail:hemw0418@163.com

    (2015-10-10)

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