三種內(nèi)固定治療伴骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究

李富林　黃宇　尹東　莫冰峰　劉文輝　黃曉

三種內(nèi)固定治療伴骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究

李富林黃宇尹東莫冰峰劉文輝黃曉

目的比較動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）和股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年人伴骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果。方法對(duì)2010年10月至2014年8月我們治療的103例股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行回顧性分析，按照Evans分型，Ⅲa型43例，Ⅲb型35例，Ⅳ型20例，R型5例。其中42例采用DHS治療，30例采用LCP治療，31例采用PFNA治療。通過(guò)分析比較DHS、LCP和PFNA治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面的療效。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均為（14.5±3.2）個(gè)月。三組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PFNA組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于DHS組（P＜0.05）。三組患者在術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論DHS、LCP、PFNA對(duì)于Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均為可行方法。因?yàn)镻FNA手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和優(yōu)良率等方面均優(yōu)于LCP與DHS，對(duì)于R型骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)選用PFNA。

髖骨折；內(nèi)固定器；生物力學(xué)；老年人；骨質(zhì)疏松

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的骨折，多見(jiàn)于老年人，且多伴隨骨質(zhì)疏松，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加劇，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)［1］。傳統(tǒng)的保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，且骨折獲得良好的復(fù)位和可靠的固定非常困難，容易產(chǎn)生肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致原有的內(nèi)科疾病加重，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且愈合效果差，病死率高［2］。目前，手術(shù)治療已得到了臨床上的認(rèn)可，其安全性高，成為了股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要方法［3］。此外，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常伴有局部軟組織、神經(jīng)、血管的損傷，為了提高患者的生活質(zhì)量，減少致殘率和病死率，在無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的情況下，臨床上多主張?jiān)缙谑中g(shù)、早期功能鍛煉。但是，目前對(duì)于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，內(nèi)固定的選擇仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題［4］。我們對(duì)治療的骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合實(shí)際病例，就動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）和股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）各自的特性及其并發(fā)癥的防治進(jìn)行比較，為臨床內(nèi)固定選擇提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

將2010年10月至2014年8月期間我們收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，排除病理性骨折，多發(fā)性骨折及非骨質(zhì)疏松性骨折患者，共103例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本次試驗(yàn)。按照Evans分型［5］:Ⅲa型43例，Ⅲb型35例，Ⅳ型20例，R型5例。按手術(shù)類型分為三組:①DHS組42例，男18例，女24例；年齡為63～ 89歲，平均為（73.2±6.8）歲。致傷原因:摔傷35例，交通傷5例，高處墜落傷2例。②LCP組30例，男13例，女17例；年齡為62～89歲，平均為（73.4±7.2）歲。致傷原因:摔傷26例，交通傷3例，高處墜落傷1例。③PFNA組31例，男14例，女17例；年齡為60～87歲，平均為（72.1±7.3）歲。致傷原因:摔傷25例，交通傷5例，高處墜落傷1例。所有患者均合并有骨質(zhì)疏松癥，Singh指數(shù)≤Ⅳ級(jí)，且均合并有不同程度的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。三組患者術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1　三組患者一般資料比較（例）

二、手術(shù)方法

（一）DHS組

在椎管內(nèi)麻醉下，患者取平臥位，“C”型臂X線機(jī)透視下牽引閉合復(fù)位。于大轉(zhuǎn)子頂部向下做適當(dāng)長(zhǎng)度縱行切口，暴露股骨外側(cè)和大轉(zhuǎn)子。選擇合適的位置按頸干角130°插入導(dǎo)針，“C”型臂X線機(jī)透視，證實(shí)導(dǎo)針位于合適的位置。將合適的鋼板放置于股骨干正外側(cè)，選擇合適長(zhǎng)度的螺釘，擴(kuò)孔、攻絲，螺釘固定。擰入皮質(zhì)骨螺釘固定，最后用加壓螺絲適度加壓?！癈”型臂X線機(jī)再次透視，骨折復(fù)位滿意后，沖洗切口，逐層縫合（圖1）。

圖1　患者，男，62歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用DHS治療　a:術(shù)前骨盆X線提示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b:術(shù)后X線提示骨折復(fù)位良好

（二）LCP組

在椎管內(nèi)麻醉下，于大轉(zhuǎn)子上方2 cm處，沿股骨向外側(cè)做適當(dāng)長(zhǎng)度縱行切口逐層分離皮下組織，顯露筋膜、股外側(cè)肌和大轉(zhuǎn)子，暴露骨折端，直視下手法復(fù)位，“C”型臂X線機(jī)透視復(fù)位良好后，臨時(shí)克氏針固定，放置LCP，鉆孔并擰入合適的螺絲釘固定鋼板，再次行“C”型臂X線機(jī)復(fù)查固定滿意后，逐層沖洗并縫合切口（圖2）。

（三）PFNA組

在椎管內(nèi)麻醉下，“C”型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端做縱行切口，分離肌肉，暴露大轉(zhuǎn)子，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針至髓腔中央，“C”型臂X線機(jī)透視滿意后，空心鉆擴(kuò)髓擰入PFNA主釘至股骨髓腔。在套筒保護(hù)下將導(dǎo)針插入股骨頸內(nèi)，空心鉆鉆開外側(cè)皮質(zhì)，鎖定螺旋刀片，打入合適長(zhǎng)度解鎖狀態(tài)遠(yuǎn)端螺釘，擰入尾帽，“C”型臂X線機(jī)透視滿意后，逐層清洗，縫合切口（圖3）。

三、術(shù)后處理

術(shù)后抗生素常規(guī)預(yù)防感染3 d，24 h引流量少于50 ml予拔除引流管。復(fù)查X線片無(wú)異常后，鼓勵(lì)患者在拄拐或步行器保護(hù)下患肢進(jìn)行非負(fù)重下地活動(dòng)。根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度及門診隨訪X線片情況決定完全負(fù)重行走時(shí)間。根據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)患者骨折愈合情況、并發(fā)癥進(jìn)行觀察，對(duì)患者臨床康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)。

四、觀察指標(biāo)

記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患髖功能。隨訪根據(jù)X線檢查結(jié)果對(duì)患者骨折愈合情況進(jìn)行觀察。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件（SPSS公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2　患者，男，58歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用LCP治療　a:術(shù)前骨盆X線提示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b:術(shù)后X線提示骨折對(duì)位良好；c:術(shù)后6個(gè)月隨訪骨盆X線提示骨折愈合可

圖3　患者，女，72歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療　a:術(shù)前骨盆X線提示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b:術(shù)后X線提示骨折對(duì)位良好；c:術(shù)后3個(gè)月隨訪股骨X線提示骨折愈合可

結(jié)果

一、三組患者手術(shù)情況比較

術(shù)后對(duì)三組患者隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均為（14.5±3.2）個(gè)月。比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，其中PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于DHS組與LCP組（均P＜0.05）；LCP組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)?yōu)于DHS組（均P＜0.05），而該兩組患者下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

二、三組患者術(shù)后Harrsi評(píng)分比較

DHS組、LCP組、PFNA組患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為76.19%、83.33%、93.54%（表3）。其中，PFNA組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于DHS組（χ2=3.912，P=0.048）。PFNA組、DHS組與LCP組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.566，P=0.211；χ2= 3.901，P=0.142）。

表2　三組患者術(shù)中、術(shù)后手術(shù)情況比較（±s）

表2　三組患者術(shù)中、術(shù)后手術(shù)情況比較（±s）

組別DHS（1）LCP（2）PFNA（3）F P1，2 P1，3 P2，3例數(shù)42 30 31 ----手術(shù)時(shí)間（min）86.78±3.97 75.30±3.09 65.55±2.11 384.65 0.000 0.000 0.000術(shù)中出血量（ml）362.21±16.20 344.73±4.73 326.68±6.75 88.64 0.000 0.000 0.000下地行走時(shí)間（周）8.57±0.81 8.76±0.56 7.10±0.75 48.09 0.284 0.000 0.000骨折愈合時(shí)間（周）15.76±1.22 15.87±1.37 13.33±0.74 50.58 0.677 0.000 0.000

表3　三組患者術(shù)后Harrsi評(píng)分的比較

三、三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

DHS組、LCP組、PFNA組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、10.00%、3.23%（表4），三組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4　三組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

討論

一、老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療現(xiàn)狀

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，為老年人常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的3%～4%［6］。

目前，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)總體上可以分為:髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固系統(tǒng)兩大類。髓外固定系統(tǒng)主要包括DHS、DCS、LCP及外固定支架等，髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括Gamma釘、PFNA等，臨床上對(duì)選用何種內(nèi)固定仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最常采用DHS、LCP、PFNA。

20世紀(jì)后期，DHS被逐步應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，一度成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用［7］。LCP及PFNA作為21世紀(jì)新興的2種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器，各自有不同特點(diǎn)，如LCP具備加壓和鎖定的雙重優(yōu)點(diǎn)，PFNA是在PFN基礎(chǔ)上的改進(jìn)產(chǎn)品。

二、內(nèi)固定的比較及并發(fā)癥的防治

（一）DHS優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥防治

DHS主要是將滑動(dòng)加壓螺釘插入股骨頸固定骨折近端，在螺釘尾部套入側(cè)方鋼板固定骨折遠(yuǎn)端，具有動(dòng)力加壓和靜力加壓雙重功能，使之保持良好的頸干角，可承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合。其優(yōu)點(diǎn):①DHS通過(guò)軸向的加壓，進(jìn)一步固定骨折；②對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折，具有抗剪切、抗內(nèi)翻及一定的抗螺旋的作用；③適應(yīng)髖關(guān)節(jié)頸干角，降低鋼板的受力。正是因?yàn)镈HS的這些優(yōu)點(diǎn)，曾一度成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

但隨著DHS的的廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)，如:術(shù)中創(chuàng)傷較大，切口較長(zhǎng)，需要廣泛剝離軟組織，導(dǎo)致術(shù)中失血量增加。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是反轉(zhuǎn)子間骨折，Siwach等［8］報(bào)道其固定失敗率為24%～56%，伴隨骨質(zhì)疏松的患者失敗率更高。

DHS的并發(fā)癥防治:①DHS的主釘較粗，需要暴露視野廣泛，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，失血量較多，也有可能影響股骨頸血運(yùn)，影響骨折的愈合時(shí)間。本研究顯示DHS組手術(shù)時(shí)間跟術(shù)中失血量較LCP組、PFNA組多，與張穎等［9］的研究結(jié)果一致，這就要求我們?cè)谟肈HS時(shí)候應(yīng)注意鈍性分離肌肉及軟組織。②DHS單螺釘經(jīng)頸固定股骨頭抗螺旋力不足，容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。本研究中DHS組患者中出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻，考慮由于患者存在重度骨質(zhì)疏松，在滑動(dòng)加壓過(guò)程中由于DHS抗旋轉(zhuǎn)力不足，可能導(dǎo)致骨折移位、髖內(nèi)翻。所以，尤其是對(duì)于重度骨質(zhì)疏松患者，切勿過(guò)度加壓。③DHS固定股骨頭頸的力矩較長(zhǎng)，降低了固定的穩(wěn)定性，從而延長(zhǎng)了負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，童培建等［10］也指出DHS患者骨折愈合前應(yīng)限制其負(fù)重行走。④對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，DHS加壓過(guò)程中，可能會(huì)造成股骨頸縮短，導(dǎo)致患肢縮短，影響術(shù)后功能康復(fù)。本研究中DHS組出現(xiàn)1例肢體縮短，考慮與患者本身的骨折疏松有關(guān)，這也提醒我們骨質(zhì)疏松患者在滑動(dòng)加壓過(guò)程需要更加謹(jǐn)慎。⑤對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，因鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，固定力臂大，DHS的失敗率會(huì)更高［11］。本組研究有1例R型患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，筆者不建議使用DHS。⑥對(duì)于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，由于DHS的抗旋能力較差，滑動(dòng)加壓后術(shù)后內(nèi)固定更容易出現(xiàn)切割松動(dòng)，從而導(dǎo)致骨折移位，引起髖內(nèi)翻畸形甚至是螺釘切出［12］?？梢?jiàn)對(duì)于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，DHS會(huì)影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，這與本研究所得結(jié)論一致。

根據(jù)DHS以上特點(diǎn)，對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型等穩(wěn)定型骨折，尤其是骨質(zhì)良好的前提下，DHS仍可作為臨床上的優(yōu)先選擇，而對(duì)于Ⅲa、Ⅲb型骨質(zhì)疏松患者，DHS亦可作為內(nèi)固定的選擇，但擰主釘或者滑動(dòng)加壓過(guò)程均需更加謹(jǐn)慎。而對(duì)于R型骨質(zhì)疏松患者，不建議使用DHS內(nèi)固定。

（二）LCP優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥防治

LCP與DHS均屬于髓外固定系統(tǒng)，鋼板與螺釘有固定的成角關(guān)系，具有鎖定與加壓雙重功能，極大降低了鋼板的應(yīng)力遮擋。其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面:①LCP根據(jù)股骨近端的解剖設(shè)計(jì)而成，鋼板與大轉(zhuǎn)子匹配，近端的鎖釘在股骨頸與股骨頭內(nèi)交叉，增加了其穩(wěn)定性與抗螺旋能力，因此可以避免了DHS中抗螺旋能力差的缺點(diǎn)，從而達(dá)到有效固定。②LCP不需要?jiǎng)冸x骨膜，減少軟組織剝離，遵循BO原則，符合微創(chuàng)理念，減少了患者術(shù)中的出血量。③鎖定鋼板近端有多個(gè)釘孔，有利于粉碎性骨折的復(fù)位固定，恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，同時(shí)也降低了髖內(nèi)翻的發(fā)生率。④對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，鎖定釘更有利于骨折固定，促進(jìn)患者早期功能康復(fù)。⑤對(duì)于大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折及逆轉(zhuǎn)子骨折，LCP同樣取得令人比較滿意的療效［13］。

LCP也同樣存在著一些缺點(diǎn)，從而可能導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生。LCP的并發(fā)癥防治:①LCP術(shù)中需要獲得良好的復(fù)位，對(duì)于一些粉碎性的骨折，達(dá)到解剖復(fù)位無(wú)疑是比較困難的。②由于髖部是身體負(fù)重的主要部位，骨折對(duì)位不好容易引起骨折延遲愈合。③對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，螺釘不能多次反復(fù)置入，否則容易造成固定不牢靠，術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘切割，所以對(duì)術(shù)者的要求較高。項(xiàng)東等［14］認(rèn)為L(zhǎng)CP不適合運(yùn)用于簡(jiǎn)單骨折，且早期活動(dòng)容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，本文LCP組也出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻。因此，對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型骨折，不建議使用LCP。④LCP為偏心固定，術(shù)中若未將小轉(zhuǎn)子固定，導(dǎo)致股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致鋼板疲勞，從而引起短板、斷釘；如術(shù)中刻意追求小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，會(huì)造成骨折周邊血運(yùn)受破壞，對(duì)于骨折疏松的老年患者，更容易導(dǎo)致螺釘對(duì)骨組織切割，引起頭頸端下沉，不利于早期下地活動(dòng)［15］。在本次研究中，1例Ⅲb型患者出現(xiàn)斷釘、短板的情況，考慮與此相關(guān)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于小轉(zhuǎn)子劈裂尤其是重度骨質(zhì)疏松患者應(yīng)慎用LCP。⑤對(duì)于R型骨折患者，由于骨折線方向與螺釘固定方向一致，難以達(dá)到有效固定，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，進(jìn)而引起鋼板過(guò)度疲勞而斷裂。本文中1例R型骨折患者出現(xiàn)斷釘、短板，考慮為該原因?qū)е隆９蕦?duì)于R型、Ⅱ型及其他小轉(zhuǎn)子劈裂不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，均不建議使用LCP固定。

（三）PFNA優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥防治

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。PFNA遵循的BO原則，采用微創(chuàng)的手術(shù)方法，創(chuàng)傷小。其與傳統(tǒng)的DHS相對(duì)比，主要有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì):①中心性固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，具有加壓、抗螺旋雙重作用。螺旋刀片的直徑自針尖至針尾逐漸增粗，使之在打入過(guò)程中，起到了加壓作用，減少了骨量的丟失，同時(shí)螺旋刀片與骨之間產(chǎn)生更強(qiáng)的抗螺旋力，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，而PFNA的主釘根據(jù)股骨解剖設(shè)計(jì)而成，6°的外翻弧度使主釘能順利插入股骨干，形成中心性固定，固定牢靠，符合下肢力線走向，降低了內(nèi)固定的剪切力，PFNA這種生物特性使其更適用于老年骨質(zhì)疏松患者。Uzun等［16］研究指出，對(duì)于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)DHS及LCP的療效。本研究中，PFNA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為93.54%，明顯高于DHS組的76.19%，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，PFNA組發(fā)生率為3.23%，明顯低于LCP組的10.0%。②手術(shù)操作簡(jiǎn)捷，創(chuàng)傷小，出血量少。本研究中，PFNA組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均低于DHS組。③遵循BO原則，保護(hù)了骨折周邊血運(yùn)，有利于骨折早期愈合，優(yōu)于傳統(tǒng)的DHS［17］。本研究中，PFNA組患者在下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于DHS組患者。

PFNA也并非完美，也存在一些不足，從而可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。PFNA的并發(fā)癥防治:①鄭紅根等［18］認(rèn)為PFNA螺旋刀片在骨折愈合過(guò)程中，有一定的向外滑動(dòng)作用，若術(shù)前沒(méi)有很好的復(fù)位骨折，打入螺旋刀片易導(dǎo)致骨折部位分離，從而使骨折愈合延遲甚至不愈合。本研究中有1例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，考慮可能與受力骨塊沒(méi)有得到很好對(duì)位有關(guān)。②對(duì)于大轉(zhuǎn)子本身粉碎骨折，由于股骨外側(cè)不能提供有效支撐，導(dǎo)致髓內(nèi)固定欠牢靠，PFNA股骨螺釘容易發(fā)生切割，遠(yuǎn)端股骨干亦容易發(fā)生骨折，因此不建議使用PFNA［19］。③PFNA術(shù)后隱性失血量要大于DHS，可能與其主釘尾端粗大，術(shù)中擴(kuò)髓增加股骨近端骨量丟失有關(guān)［20］，對(duì)此我們認(rèn)為尚需進(jìn)一步研究。故對(duì)于大轉(zhuǎn)子本身骨折，應(yīng)慎用PFNA；而對(duì)于其他類別的轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA是新型有效的內(nèi)固定方式。

DHS、LCP、PFNA三種內(nèi)固定均可用于治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但各自有相應(yīng)的適應(yīng)證，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的內(nèi)固定。相對(duì)于DHS和LCP，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、下地活動(dòng)早、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，特別是在術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能等方面優(yōu)于DHS。但本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，尚需更多的例數(shù)和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。

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A comparative study of DHS，LCP and PFNA treating unstable intertrochanteric fractures in the osteo-porotic elder patients.

LI Fulin，HUANG Yu，YIN Dong，MO Bingfeng，LIU Wenhui，HUANG Xiao.Department of Orthopaedics，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

YIN Dong，E-mail:tangin2002@163.com

ObjectiveTo compare the therapeutic effect on unstable intertrochanteric fractures in the osteoporotic elder patients with dynamic hip screw（DHS），locking compression plate（LCP）and proximal femoral nail antirotation（PFNA）.MethodsA retrospective study was performed on 103 osteoporotic elder patients with unstable intertrochanteric fractures from October 2010 to August 2014.According to the type of Evans，there were 43 cases of theⅢa type，35 cases of theⅢb type，20 cases of theⅣtype and 5 cases of the R type. Totally 42 patients were treated with DHS，30 patients with LCP，and 31 patients with PFNA，respectively.The data of operative time，blood loss，walking time，union time，hip function and postoperative complications were recorded.ResultsAll patients were followed up for 6-30 months（14.5±3.2 months on average）.There were significant differences in operative time，blood loss，walking time，union time among three groups（P＜0.05），and the PFNA group was superior to the DHS group on hip function（P＜0.05）.There was no significant difference in postoperative complications among the three groups.ConclusionDHS，LCP and PFNA are effective for the typeⅢa，Ⅲb andⅣof unstable intertrochanteric fractures in the osteoporotic elder patients，but PFNA is superior to than LCP and DHS in operative time，blood loss，walking time，union time，and the excellent rate.The PFNA is chosen in the fracture of the R type.

Hip fracturesl；Internal fixators；Biomechanics；Aged；Osteoporosis

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.004

530021南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科

尹東，E-mail:tangin2002@163.com

（2015-09-22）