微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折的療效比較

婁玉健　王秀會　蘇日寶

微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折的療效比較

婁玉健王秀會蘇日寶

目的比較微型鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2015年1月本院收治的128例掌指骨骨干骨折患者的臨床資料，其中56例采用微型鎖定鋼板固定（鎖定鋼板組），72例采用微型普通鋼板固定（普通鋼板組）。比較兩組病例的骨折愈合時間、術(shù)后關節(jié)功能及總主動屈曲度（tatol active flexion，TAF）情況。結(jié)果患者獲得隨訪時間為8～ 18個月，平均（14.0±2.3）個月。影像學顯示鎖定鋼板組骨折愈合時間為（5.3±3.2）周，普通鋼板組為（5.8± 2.6）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.960，P=0.339）。鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（4/56），普通鋼板組為12.5%（9/72），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.991，P=0.320）。術(shù)后1年隨訪鎖定鋼板組的治療優(yōu)良率為89.3%，普通鋼板組為86.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.290，P=0.590）。結(jié)論掌指骨骨干骨折采用微型普通或鎖定鋼板治療效果滿意，且二者療效無顯著差異。但不推薦常規(guī)應用鎖定鋼板固定治療掌指骨骨干骨折，尤其是簡單骨折。

掌骨；指骨；骨折；內(nèi)固定器

掌指骨骨折在臨床極為常見，占手部骨折的30%～50%［1］，受傷人群多為青壯年，常常由直接暴力（如打擊或擠壓）造成［2］。由于手的解剖復雜功能精細，掌指骨骨折如治療不當可影響全手的功能造成功能殘疾。目前，臨床用于掌指骨骨折的內(nèi)固定有鋼板、螺釘、克氏針及外固定架等，由于鋼板固定堅強可靠，有利于患者早期功能鍛煉，越來越被廣大骨科醫(yī)師接受［3，4］。隨著鎖定鋼板技術(shù)適用于四肢骨折治療后，也逐漸開始應用于掌指骨骨折的治療，但鎖定鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨干骨折與普通鋼板的臨床療效比較的報道較為少見。本文回顧性研究2011年1月至2015年1月我們采用微型鎖定鋼板或普通鋼板內(nèi)固定治療的128例掌指骨骨干骨折的臨床資料，比較兩者的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標準:①年齡為18～65歲；②X線確診的新鮮掌指骨干部骨折；③既往體健，無手術(shù)禁忌。排除標準:①開放性掌指骨骨折者；②骨折累及掌指骨頭頸部或基底部者；③既往有手部外傷或手術(shù)史者；④伴有重要血管及神經(jīng)損傷者；⑤病理性骨折者；⑥合并出凝血功能障礙及嚴重合并癥不能耐受手術(shù)者。

128例掌指骨骨干骨折患者，根據(jù)手術(shù)中使用的內(nèi)固定器不同分為:①微型鎖定鋼板治療（鎖定鋼板組）56例，男35例，女21例，平均年齡（35.8±5.3）歲；其中掌骨骨折46處、指骨骨折21處，斜行骨折31處、橫行骨折15處、粉碎性骨折21處。②微型普通鋼板治療（普通鋼板組）72例，男42例，女30例，平均年齡（37.2±3.9）歲，其中掌骨骨折53處、指骨骨折27處，斜行骨折38處、橫行骨折19處、粉碎性骨折23處。兩組病例性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

二、治療方法

患者均取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)驅(qū)血上充氣止血帶，根據(jù)骨折部位采用不同的手術(shù)切口:掌骨骨折采用手背弧形或縱行切口，逐層切開皮膚皮下組織，牽開并注意保護手背肌腱及靜脈；指骨骨折采用外側(cè)正中切口，松解伸肌腱帽向背側(cè)牽開進入。術(shù)中盡量減少骨膜剝離并避免損傷周圍神經(jīng)血管及肌腱，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織，直視下解剖復位骨折斷端并予復位鉗或克氏針臨時固定，“C”型臂X線機透視復位滿意后，根據(jù)具體骨折部位及類型選用不同形狀鋼板適當塑形后置于掌指骨側(cè)方或背側(cè)方（中段骨折選用直型鋼板，接近基底部骨折選用“L”型鋼板或“T”型鋼板），依次鉆孔測深絲攻后置入螺釘固定。鎖定鋼板組選用微型鎖定鋼板固定，普通鋼板組選用微型普通鋼板固定。術(shù)中注意對于長斜形或長螺旋形骨折采用拉力螺釘技術(shù)，對于粉碎性骨折必要時使用可吸收線捆扎復位散碎的骨片。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以抗炎消腫止痛對癥治療，患者術(shù)后2～3 d無明顯疼痛時即開始在醫(yī)生指導下適當進行各關節(jié)的被動屈伸活動，術(shù)后1周左右讓患者逐漸主動活動掌指關節(jié)和指間關節(jié)，直至恢復到正常的活動范圍。合并肌腱損傷的患者術(shù)后給予石膏外固定，2～3周后拆除外固定開始進行功能訓練。術(shù)后定期每個月復查X線片，骨折臨床愈合后去除內(nèi)固定物。

三、評價指標

術(shù)后定期每個月隨訪，進行患者手功能評分，復查X線并記錄患者骨折愈合及并發(fā)癥情況。記錄并發(fā)癥情況，如:傷口感染、關節(jié)僵硬、內(nèi)置物松動斷裂、骨折延遲愈合及不愈合等。關節(jié)功能情況采用關節(jié)總主動屈曲度（tatol active flexion，TAF）評分標準［5］進行評定:掌指關節(jié)及指間關節(jié)屈曲度＞220°為優(yōu)；掌指關節(jié)及指間關節(jié)屈曲度180°～220°為良；掌指關節(jié)及指間關節(jié)屈曲度＜180°為差。

四、統(tǒng)計學處理

所有統(tǒng)計應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗。計數(shù)資料應用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

128例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～18個月，平均（14.0±2.3）個月。鎖定鋼板組有55例患者骨折順利愈合，X線片顯示愈合時間為（5.3±3.2）周；普通鋼板組有69例患者骨折順利愈合，愈合時間為（5.8±2.6）周，兩組愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.960，P=0.339）（圖1、2）。

鎖定鋼板組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:1例骨延遲愈合，2例關節(jié)僵硬，1例傷口表淺感染。普通鋼板組有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:2例鋼板螺釘松動伴骨延遲愈合，4例關節(jié)僵硬，2例傷口表淺感染，1例發(fā)生骨不連。均經(jīng)植骨術(shù)后骨折愈合。鎖定鋼板組總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（4/56）、普通鋼板組為12.5% （9/72），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.991，P= 0.320）。

根據(jù)TAF評分標準，術(shù)后1年隨訪鎖定鋼板組的治療:優(yōu)31例，良19例，差6例，優(yōu)良率為89.3%；普通鋼板組的治療:優(yōu)39例，良23例，差10例，優(yōu)良率為86.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.290，P=0.590）。

討論

大多數(shù)掌指骨骨折可以通過保守治療獲得滿意效果［6］，但是傳統(tǒng)的石膏夾板外固定不夠牢靠，而且會限制鄰近關節(jié)的活動，甚至會由于肌腱韌帶的牽拉導致骨折端移位，因此僅適用于斷端穩(wěn)定、無明顯移位的骨折類型。由于掌指骨干部骨折往往復位困難且不穩(wěn)定，并有研究證明掌骨短縮超過5 mm、成角畸形超過30°，近節(jié)指骨短縮超過3 mm、成角畸形超過15°，手的功能就會明顯下降［7，8］，因此掌指骨骨干部骨折通常需要手術(shù)治療，手術(shù)治療原則應遵循:解剖復位、輕便牢固固定、早期活動與功能鍛煉［9］。

目前最常用的手術(shù)內(nèi)固定方式有:微型鋼板和克氏針內(nèi)固定。微型鋼板治療掌指骨骨折的優(yōu)點是骨折復位準確、固定牢靠、可早期活動、有利于功能恢復；缺點是軟組織損傷導致的術(shù)后關節(jié)僵硬和肌腱粘連。有生物力學研究比較了不同內(nèi)固定方法對手部骨折愈合的影響，發(fā)現(xiàn)微型鋼板內(nèi)固定在表面剛度、骨折斷端的穩(wěn)定性和壓力方面均占優(yōu)勢，有利于手部骨折的愈合［10，11］。也有臨床研究對微型鋼板和克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效進行比較分析，認為微型鋼板較克氏針內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢，是比較理想的掌骨、指骨內(nèi)固定物［12，13］。

圖1　患者，女，29歲，微型鎖定鋼板內(nèi)固定　a、b:術(shù)前X線片示第五掌骨中段橫形骨折；c、d:術(shù)后8周X線片示骨折愈合

圖2　患者，男，19歲，微型普通鋼板內(nèi)固定　a、b:術(shù)前X線片示第四、五掌骨中段斜形骨折；c、d:術(shù)后7周X線片示骨折愈合

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的固定器械，它通過螺釘和鋼板形成的角穩(wěn)定性來獲得絕對堅強的固定，普通鋼板則依賴加壓產(chǎn)生的骨-鋼板界面摩擦力來提供穩(wěn)定。由于生物力學原因，普通鋼板存在骨膜加壓、影響骨折端血運等缺陷，而鎖定鋼板和螺釘間的成角穩(wěn)定界面允許鋼板不接觸骨骼放置，本質(zhì)上可以視作皮下的外固定器從而保護了骨膜，因此理論上更符合生物學固定理念。此外，Barr等［14］在文獻中報道通過生物力學測試發(fā)現(xiàn)，對粉碎性掌骨骨折進行4個雙皮質(zhì)鎖定螺釘鋼板固定，其強度相當于6個普通皮質(zhì)骨螺釘固定，這樣相對縮短了鋼板長度，從而減少了不必要的軟組織剝離和損傷。

鎖定鋼板設計初衷為應用于粉碎關節(jié)內(nèi)骨折、關節(jié)周圍骨折以及合并有骨質(zhì)疏松的骨折，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和鎖定鋼板技術(shù)的普及，微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療手部骨折也越來越常見。但是微型鎖定鋼板治療掌指骨骨干骨折與普通鋼板的優(yōu)勢比較的相關報道較少。本文回顧性比較了兩者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療掌指骨干骨折與普通鋼板相比，療效無顯著差異。此外，本研究結(jié)果顯示關節(jié)僵硬是微型鋼板內(nèi)固定最主要的并發(fā)癥，這一結(jié)果與相關報道基本相符［13，15］。分析其主要原因一方面是手術(shù)過程中廣泛的軟組織剝離損傷導致的術(shù)后瘢痕形成及粘連，另一方面是鋼板需植入肌腱或側(cè)腱束下方，易造成術(shù)后的肌腱激惹和粘連，最終引起關節(jié)活動障礙。因此在手術(shù)中應始終保持微創(chuàng)原則，盡量減少大面積的軟組織剝離和鈍性剝離，同時注意選擇正確的切口并牽開保護好肌腱，尤其骨折復位時避免粗暴操作引起的軟組織再損傷，從而減少導致關節(jié)發(fā)生僵硬的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)盡管鎖定鋼板內(nèi)固定治療掌指骨干骨折與普通鋼板相比療效無顯著差異，但是鎖定鋼板組發(fā)生內(nèi)固定松動和骨折延遲愈合的概率偏低且骨折愈合時間較短。我們認為在掌指骨粉碎性骨折及軟組織條件相對欠佳的情況下使用鎖定鋼板固定，一方面可適當縮短鋼板長度，盡可能減少骨折端軟組織剝離和損傷，有利于軟組織修復；另一方面可將鎖定鋼板放置于骨膜外，減少對骨折端血供破壞，有利于骨折愈合；此外，鎖定鋼板的角穩(wěn)定性可對骨折端達到即刻穩(wěn)定的效果，有利于患者早期功能鍛煉，并減少內(nèi)固定松動發(fā)生率。這些可能是本研究中鎖定鋼板組發(fā)生內(nèi)固定松動和骨折延遲愈合的概率偏低且骨折愈合時間較短的原因所在。而對于簡單類型的骨折使用普通鋼板進行加壓固定是相對較好的選擇，因為鎖定鋼板雙側(cè)都為鎖定螺釘固定，必然導致骨折斷端無法加壓，斷端出現(xiàn)間隙而發(fā)生骨折愈合困難，且掌指骨長度有限，無法應用長鋼板少螺釘?shù)脑瓌t來分散骨折端的應力，可能導致最終在彎曲應力持續(xù)作用下發(fā)生內(nèi)固定松動失效。

綜上所述，本研究顯示掌指骨骨干骨折采用微型普通或鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果滿意，在功能恢復、骨折愈合、并發(fā)癥方面鎖定鋼板相較于普通鋼板并無明顯優(yōu)勢，且其治療費用較大，患者經(jīng)濟負擔相對較重，因此對于掌指骨骨折不推薦常規(guī)使用微型鎖定鋼板固定，尤其是相對簡單的骨折，而對于粉碎性掌指骨骨折可以考慮使用微型鎖定鋼板固定。由于本研究主要基于回顧性的觀察研究，且缺乏科學的隨機分組和盲法，因而不可避免受到選擇偏倚、混雜偏倚以及和治療無關的系統(tǒng)誤差等影響，因此方法學上存在一定的的缺陷，此外，相關的長期隨訪結(jié)果還需要進一步深入研究。

［1］McNemar TB，Howell JW，Chang E.Management of metacarpal fractures［J］.J Hand Ther，2003，16（2）:143-151.

［2］de Jonge JJ，Kingma J，van der Lei B，et al.Fractures of the metacarpals.A retrospective analysis of incidence and aetiology and a review of the English-language literature［J］.Injury，1994，25（6）: 365-369.

［3］Büchler U，F(xiàn)ischer T.Use of a minicondylar plate for metacarpal and phalangeal periarticular injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，（214）:53-58.

［4］O'Sullivan ST，Limantzakis G，Kay SP.The role of low-profile titanium miniplates in emergency and elective hand surgery［J］.J Hand Surg Br，1999，24（3）:347-349.

［5］Clinic assesment committee.Total active flexion scale，American society for surgery of the hand report［J］.New Orlaens:Clinical Assessment Committee，1976:35-37.

［6］Barton NJ.Fractures of the hand［J］.J Bone Joint Surg Br，1984，66 （2）:159-167.

［7］Ashkenaze DM，Rugy LK.Metacarpal fractures and dislocations［J］. Orthop Clin North Am，1992，23（1）:19-33.

［8］Opgrande JD，Westphal SA.Fractures of the hand［J］.Orthop Clin North Am，1983，14（4）:779-792.

［9］Kamath JB，Vardhan H，Naik DM，et al.Modified bone tie:a new method to achieve interfragmentary compression in unstable oblique metacarpal and phalangeal fractures［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2012，16（1）:42-44.

［10］Nunley JA，Kloen P.Biomechanical and functional testing of plate fixation devices for proximal phalangeal fractures［J］.J Hand Surg Am，1991，16（6）:991-998.

［11］Prevel CD，Eppley BL，Jachson JR，et al.Mini and micro plating of phalangeal and metacarpal fractures:a biomechanical study［J］.J Hand Surg Am，1995，20（1）:44-49.

［12］Xu J，Zhang C.Mini-plate versus Kirschner wire internal fixation for treatment of metacarpal and phalangeal fractures in Chinese Han population:a meta-analysis［J］.J Orthop Surg Res，2014，9: 24.

［13］夏曉明，苗杰.微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折療效分析［J］.骨科，2015，6（6）:327-329.

［14］Barr C，Behn AW，Yao J.Plating of metacarpal fractures with locked or nonlocked screws，a biomechanical study:how many cortices are really necessary［J］.Hand（N Y），2013，8（4）:454-459.

［15］Kurzen P，F(xiàn)usetti C，Bonaccio M.Complications after plate fixation of phalangeal fractures［J］.J Trauma，2006，60（4）:841-843.

Comparison of mini locking vs.common plate internal fixation in treatment of metacarpal and phalan-geal shaft fractures.

LOU Yujian，WANG Xiuhui，SU Ribao.Department of Orthopaedics，Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital，Shanghai 201318，China

SU Ribao，E-mail:surb98@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of internal fixation with mini locking vs.common plate for metacarpal and phalangeal shaft fractures.MethodsThe clinical data of 128 patients with metacarpal and phalangeal shaft fractures from January 2011 to January 2015 were retrospectively analyzed，of which 56 cases were treated with mini locking plate and 72 cases with mini common plate.Radiographic bone union time，postoperative complications and tatol active flexion（TAF）scales were recorded and compared.Results The average follow-up was（14.0±2.3）months（8-18 months）.Radiographic bone union time in the locking plate group and common plate group was（5.3±3.2）and（5.8±2.6）weeks respectively，with the difference being not significant between the two groups（t=0.960，P=0.339）.The overall rate of postoperative complications was 7.1%in the locking plate group and 12.5%in the common plate group，and the difference between the two groups was not statistically significant（χ2=0.991，P=0.320）.According to TAF scales，no statistically significant difference was found in the excellent and good rate between the locking plate group（89.3%）and common plate group （86.1%）1 year after operation（χ2=0.290，P=0.590）.ConclusionCompared with mini locking plate，common plate could achieve the same satisfactory results for patients with metacarpal and phalangeal shaft fractures.It may not be appropriate to treat metacarpal and phalangeal shaft fractures with locking plates，particularly a simple one.

Metacarpal bone；Finger phalanges；Fractures，bone；Internal fixators

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.003

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金資助項目（PW2014B-26）

201318上海，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科

蘇日寶，E-mail:surb98@163.com

（2016-01-19）