某院2015年下半年醫(yī)保拒付問(wèn)題分析及對(duì)策

王奎鵬，李劍，2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河南鄭州　450000；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，貴州貴陽(yáng)　55000

某院2015年下半年醫(yī)保拒付問(wèn)題分析及對(duì)策

王奎鵬1，李劍1，2
1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河南鄭州450000；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，貴州貴陽(yáng)550001

目的 通過(guò)對(duì)該院醫(yī)保拒付問(wèn)題進(jìn)行分析，探索規(guī)避醫(yī)保拒付的方法及對(duì)策。方法 通過(guò)將該院2015年下半年醫(yī)保中心反饋的拒付信息進(jìn)行匯總并分析，總結(jié)問(wèn)題所在，分析問(wèn)題并探尋規(guī)避的辦法。結(jié)果 該院醫(yī)保拒付問(wèn)題主要集中在單次超劑量、累計(jì)超劑量以及目錄限制等方面，金額較大。結(jié)論 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策與制度以及相關(guān)細(xì)則，規(guī)范醫(yī)師行醫(yī)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療病案的質(zhì)量是解決醫(yī)保拒付的方法與出路。

醫(yī)保拒付；分析；對(duì)策

社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立、保險(xiǎn)制度的完善，改變著居民的生活方式和醫(yī)療制度［1-2］。隨著我國(guó)實(shí)施居民醫(yī)保力度的加強(qiáng)，醫(yī)保體系內(nèi)部制定了詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，在保障患者權(quán)益、醫(yī)院收益和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方面利益的前提下，也制約著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)行為和居民的用保方式［3-4］。目前，醫(yī)保拒付問(wèn)題已經(jīng)成為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)息息相關(guān)的熱點(diǎn)問(wèn)題，既關(guān)系到醫(yī)院的管理，又關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，更與醫(yī)務(wù)工作者的利益息息相關(guān)。該文就該院2015年下半年醫(yī)保拒付的部分問(wèn)題進(jìn)行分析與討論，探討在規(guī)避醫(yī)保拒付的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)患者受保、醫(yī)師行醫(yī)、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)三方面的利益最大化。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

該院收到的2015年度下半年省醫(yī)保中心反饋的醫(yī)保拒付相關(guān)信息，包括省醫(yī)保拒付信息、市醫(yī)保拒付信息、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保拒付信息、新農(nóng)村合作醫(yī)療拒付信息、鐵路醫(yī)保拒付信息等相關(guān)內(nèi)容。

1.2研究方法

將收到的醫(yī)保拒付反饋信息，錄入到Excel中，匯總并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

2　結(jié)果

匯總醫(yī)保中心反饋的2015年度下半年該院醫(yī)保拒付相關(guān)信息，2015年度下半年該院醫(yī)保拒付費(fèi)用累計(jì)達(dá)213 895.33元，金額較大；涉及拒付原因主要為單吃開(kāi)藥超劑量、累計(jì)開(kāi)藥超劑量、超出醫(yī)保品種、目錄限制、超時(shí)上傳等方面；其中，以累計(jì)超劑量所占比例較大。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　2015年度下半年該院醫(yī)保拒付情況匯總

3　醫(yī)保拒付原因分析

3.1醫(yī)保制度的弊病與不足

3.1.1“后付制”的缺陷隨著醫(yī)療體系的逐步完善，醫(yī)保付費(fèi)制度的逐步健全，為投保人帶來(lái)了福音，在改善原有醫(yī)療條件的基礎(chǔ)上，享受了較高級(jí)別的醫(yī)療待遇。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前全國(guó)大部分省區(qū)皆采用的是患者在住院后，登記醫(yī)保信息，開(kāi)始全方位治療，然后出院結(jié)算，病人離院，院方上報(bào)費(fèi)用，醫(yī)保審核，一旦審核人員發(fā)現(xiàn)存在過(guò)度治療、不合理治療等問(wèn)題后，發(fā)生醫(yī)保拒付。“后付制”有利于患者在治療過(guò)程中享受高級(jí)別的待遇，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收入，但是，也為醫(yī)保拒付進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)損失埋下伏筆。

3.1.2醫(yī)保審核人員水平參差不齊醫(yī)保中心工作人員存在非專(zhuān)業(yè)人士審核病案、專(zhuān)業(yè)人士文化程度不高、專(zhuān)業(yè)知識(shí)陳舊、跨專(zhuān)業(yè)審核等情況，由此，在實(shí)際的病案審核過(guò)程中，存在審核困難、審核慢、審核模糊、錯(cuò)誤判斷等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保拒付情況的出現(xiàn)，直接增加了醫(yī)保拒付的機(jī)會(huì)和情況。

3.1.3第三方監(jiān)管的缺失醫(yī)保審核中，普遍存在非醫(yī)務(wù)工作者審核、跨專(zhuān)業(yè)審核、跨界審核等問(wèn)題，缺乏第三方專(zhuān)業(yè)人士在醫(yī)保審核中發(fā)揮作用，如醫(yī)師審核診斷、藥師審核用藥、技師審核輔助檢查等，導(dǎo)致醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在爭(zhēng)議和誤差而不能達(dá)成共識(shí)；因此，缺少第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)也是醫(yī)保拒付中拒付分歧不能有效調(diào)和，病案審核中多次重復(fù)拒付等情況出現(xiàn)的弊病所在［3］。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素與缺陷

3.2.1醫(yī)師方面醫(yī)保拒付的主要原因在于醫(yī)師：檢查是醫(yī)師開(kāi)的、藥品是醫(yī)師開(kāi)的、診斷是醫(yī)師下的，因此，醫(yī)保拒付的直接原因在于醫(yī)師。醫(yī)師在工作中存在壓力大、任務(wù)重、工作忙等客觀因素，可能都導(dǎo)致醫(yī)師在工作中不能牢牢把握醫(yī)保制度的動(dòng)向、醫(yī)保制度的細(xì)則、醫(yī)保條目的內(nèi)容等，忽視政策、忘記細(xì)則等，最終導(dǎo)致違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生從而醫(yī)保拒付。

3.2.2病例方面醫(yī)保拒付的依據(jù)是病案內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例具有法律效力，既是患者診療過(guò)程的記錄、依據(jù)和檔案，也是診療過(guò)程法律效力的基石。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在當(dāng)事醫(yī)師不書(shū)寫(xiě)病歷、不審核病歷，由學(xué)生、實(shí)習(xí)生、研究生書(shū)寫(xiě)等情況的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致病歷內(nèi)容不完善、病歷書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)、病歷病情分析不到位、檢查和藥品使用分析不透徹等情況出現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)保審核工作者審核病歷時(shí)，直接導(dǎo)致醫(yī)保拒付的出現(xiàn)［5-6］。

3.2.3經(jīng)濟(jì)方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)由 “非營(yíng)利性醫(yī)療模式”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧模式”的跨越和轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展、硬件設(shè)施的配備、工作人員的薪資等，都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入息息相關(guān)。因此，基于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)駛，導(dǎo)致過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等情況的出現(xiàn)，一旦醫(yī)保審核則不可避免的導(dǎo)致醫(yī)保拒付的出現(xiàn)。

3.3醫(yī)患關(guān)系的緊張與責(zé)任的推脫

隨著社會(huì)醫(yī)患關(guān)系的日益惡化，患者不信任醫(yī)務(wù)工作者、毆打醫(yī)務(wù)工作者甚至殺害醫(yī)務(wù)工作者等情況的出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者為了避免不必要的診療隱患，從而多開(kāi)檢查、全面檢查、撒網(wǎng)式治療和用藥等情況就成了常態(tài)，既能增加經(jīng)濟(jì)收入，又可以防止誤診、漏診等。直接導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)療資源的浪費(fèi)與醫(yī)保費(fèi)用的增加，同時(shí)間接增加了醫(yī)保拒付情況的出現(xiàn)。

4　規(guī)避醫(yī)保拒付的意見(jiàn)及建議

4.1制度的完善與宣傳的及時(shí)

醫(yī)保制度的建立與健全是其實(shí)施與執(zhí)行的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)保制度還存在不完善和細(xì)化不全的情況，具體細(xì)則方面仍然存在交叉、疏漏和模糊等情形，各個(gè)等級(jí)之間的醫(yī)保制度之間也存在著差異，健全的機(jī)制與制度是實(shí)施基礎(chǔ)與基石。同時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)多做宣傳，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制度宣講與學(xué)習(xí)，對(duì)公眾進(jìn)行醫(yī)?；局R(shí)的普及與宣教，將會(huì)大大促進(jìn)醫(yī)保的合理使用，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4.2付費(fèi)方式的改變與多元化

“后付制”的缺陷和弊端如果不能有效的調(diào)節(jié)，那么醫(yī)保拒付就是一個(gè)不可避免的結(jié)局現(xiàn)象。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付的方式采用“先結(jié)算，后稽核”的模式，雖然事后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行一定程度的處罰，會(huì)引起相關(guān)人員的重視與關(guān)注，但是，在醫(yī)患關(guān)系緊張和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，仍然會(huì)有醫(yī)師見(jiàn)利忘義，因此，多元化的支付方式勢(shì)在必行，如 “總額預(yù)付”“單病種限額支付”“大病綜合支付”“彈性支付”等支付方式的使用［3］，結(jié)合權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)及組織的審核，既能節(jié)約醫(yī)療資源，又能避免醫(yī)保拒付的出現(xiàn)。

4.3第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的引入

可由衛(wèi)生管理部門(mén)與醫(yī)保管理部門(mén)聯(lián)合成立專(zhuān)家組、專(zhuān)家?guī)斓?，采取病案疑?wèn)復(fù)核、爭(zhēng)議裁決等相關(guān)方式，當(dāng)醫(yī)保拒付情況出現(xiàn)時(shí)，可由第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)介入，既能給問(wèn)題一個(gè)客觀、真實(shí)、權(quán)威的解答，又能約束醫(yī)療行為、完善醫(yī)保制度。

4.4醫(yī)、保、患多方理解與溝通

醫(yī)師首先要身體力行，牢牢把握醫(yī)保政策與相關(guān)細(xì)則；醫(yī)保中心多做宣傳與溝通，積極完善相關(guān)檢查、新技術(shù)等的醫(yī)保納入等；患者應(yīng)多理解醫(yī)師、與醫(yī)師多溝通與交流，共同為治療疾病營(yíng)造一個(gè)和諧的氛圍。多方的努力與溝通才能使醫(yī)療資源利用最大化和效率最佳化［5-6］。

5　結(jié)語(yǔ)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策與制度以及相關(guān)細(xì)則，規(guī)范醫(yī)師行醫(yī)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療病案的質(zhì)量是解決醫(yī)保拒付的方法與出路；醫(yī)保拒付既損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，又側(cè)面反映了醫(yī)療資源的浪費(fèi)與消耗；提高社會(huì)對(duì)醫(yī)療的認(rèn)知與認(rèn)可，節(jié)約社會(huì)資源，是全社會(huì)共同努力的方向，與每個(gè)公民息息相關(guān)。

［1］陳紅.關(guān)于對(duì)2011-2012年醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用拒付的分析［J］.大家健康，2013，7（8）：202.

［2］劉炳芬，孔令義.淺析規(guī)避醫(yī)保費(fèi)用拒付策略［J］.價(jià)值工程經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，6（10）：265.

［3］高勝霞，童雪君，魏丹丹.揚(yáng)州市某三甲醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題的淺議［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，1（27）：122-123.

［4］周建菊，朱靜，孟潔.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：47-48.

［5］王松祥，賴(lài)瑞南.醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用的原因及對(duì)策［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（3）：35-37.

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Analysis and Countermeasures of Medical Insurance Protest Issue in the Hospital in the Latter Half of 2015

WANG Kui-peng1，LI Jian1，2
1.Clinical Pharmaceutics Room，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Henan University of traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China；2.Clinical Pharmaceutics Room，Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang，Guizhou Province，550001 China

［Abstract］Objective To explore the method and countermeasure of avoiding the medical insurance protest by analyzing the issue in our hospital.Methods The feedback protest information of medical insurance center in the latter half of 2015 was summarized and analyzed，and the issues were summarized and analyzed，and the avoiding method was searched.Results The medical insurance protest issues in our hospital concentrated on single overdosage，cumulative overdosage and directory restrictions and the amount was large.Conclusion Strictly carrying out medical insurance policy，system and relevant rules，standardizing the medical practice behavior of physicians and improving the medical case quality in medical institutions are the methods and approaches of solving the medical insurance protest.
［Key words］Medical insurance protest；Analysis；Countermeasure

R197.3

A

1672-5654（2016）06（c）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.18.007

王奎鵬（1977-），男，河南駐馬店人，碩士研究生，主管藥師，研究方向：抗感染藥物臨床藥學(xué)。

（2016-03-24）