手術(shù)切除聯(lián)合多種方法治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察

楊鎵寧　吳冬梅　戴耕武　潘寧

[摘要]目的：觀察手術(shù)切除耳廓瘢痕疙瘩后分別聯(lián)合淺層x線放療，切口內(nèi)皮下注射糖皮質(zhì)激素以及彈性鼻夾加壓療法治療耳廓瘢痕疙瘩的療效。方法：納入耳垂瘢痕疙瘩患者150例，男26例，女124例，年齡6～51歲，平均年齡31.2歲，分為放療組，注射組，加壓組，每組各50例。手術(shù)方案：根據(jù)患者耳廓瘢痕具體特點(diǎn)，選擇瘢痕整體切除直接縫合或局部皮瓣修復(fù)，瘢痕疙瘩核切除瘢痕瓣修復(fù)等方式以恢復(fù)耳廓外觀形態(tài)。術(shù)后聯(lián)合治療方案：放療組采用淺層x線放療，單次劑量200 CGy，連續(xù)3d，1次/d，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行第一次放療，總劑量600CGy；注射組在切口縫合前在切口兩側(cè)皮下分別注射得寶松1次；加壓組在拆線后使用彈性鼻夾加壓手術(shù)切口3月。結(jié)果：三組病例術(shù)后切口均未出現(xiàn)感染跡象，外觀基本正常。放療組1例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合，延遲拆線后外觀正常。隨訪觀察0.5～3年，放療組4復(fù)發(fā)，注射組5例復(fù)發(fā)，加壓組8例復(fù)發(fā)，在持續(xù)性外用硅酮膜和得寶松皮損內(nèi)注射后消退。結(jié)論：手術(shù)切除瘢痕疙瘩或行瘢痕疙瘩核切除后配合淺層x線放療，切口內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，彈性鼻夾加壓治療耳部瘢痕疙瘩療效較為滿意?？筛鶕?jù)具體情況選擇不同的方式聯(lián)合進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞]耳部瘢痕疙瘩；手術(shù)；治療；放療；得寶松；彈性鼻夾

[中圖分類號(hào)]R619.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0007-03

耳廓瘢痕疙瘩是發(fā)生于耳部的瘢痕疙瘩，多發(fā)生于有耳廓穿刺，佩戴耳環(huán)或耳釘以及耳廓外傷的患者，以中青年女性常見，大部分患者并無瘢痕體質(zhì)傾向。目前耳廓瘢痕疙瘩的治療多以單純糖皮質(zhì)激素注射，手術(shù)切除等方式為主。糖皮質(zhì)激素注射可取得暫時(shí)性局部消退，但停止注射后多有復(fù)發(fā)表現(xiàn)，單純手術(shù)切除術(shù)后即可效果明顯，但也有一定復(fù)發(fā)率。我們結(jié)合當(dāng)前瘢痕疙瘩治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)耳廓瘢痕采用瘢痕疙瘩整體切除或核切除的方式一次性祛除瘢痕組織恢復(fù)耳廓正常外觀，術(shù)后使用淺層x線放療，切口內(nèi)皮下注射糖皮質(zhì)激素以及彈性鼻夾加壓治療的方式聯(lián)合治療，以探尋耳廓瘢痕疙瘩的最佳治療方案。

1.臨床資料

共納入四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚外科2007年1月-2015年2月收治的耳廓瘢痕疙瘩患者150例，男26例，女124例，年齡6～51歲，平均年齡31.2歲。4例為外傷后形成，16例為皮脂腺囊腫等感染因素形成，其余均為穿耳洞后形成。瘢痕疙瘩位于耳垂98例，耳輪26例，全耳廓（含耳垂耳輪）26例。病程6個(gè)月～4年，平均2.3年。18例曾行單純瘢痕手術(shù)切除后復(fù)發(fā)。分為放療組、注射組、加壓組，每組各50例。

2.治療方法

所有患者均先期采用手術(shù)治療。手術(shù)方法遵循無張力縫合，保持耳廓基本正常形態(tài)，無繼發(fā)畸形的原則進(jìn)行。根據(jù)瘢痕部位，大小，形態(tài)，選擇瘢痕疙瘩整體切除或瘢痕核切除。對(duì)繼發(fā)創(chuàng)面可直接縫合，局部皮瓣轉(zhuǎn)移或瘢痕瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù)。

2.1放療組：進(jìn)行淺層x線治療，采用東芝STX50-3A淺層x線治療機(jī)（日本制造，電壓10～50kV，電流18～20mA），術(shù)后24h內(nèi)即行傷口照射，每處劑量200CGy，1次/d，連續(xù)3d，總劑量600CGy。

2.2注射組：在手術(shù)切口關(guān)閉前，于切口兩側(cè)邊緣皮下注射得寶松注射液1次，每1 cm切口選擇一注射點(diǎn)注射0.05ml，累積不超過1ml。

2.3加壓組：在切口愈合拆線后，外用游泳彈性鼻夾于手術(shù)切口兩側(cè)適度施壓3個(gè)月。

2.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：局部皮膚平軟、瘢痕變平、耳廓形態(tài)好，瘙癢等自覺癥狀消失，3年未見復(fù)發(fā)，且至少1年無須注射激素而獲控制；有效控制：局部皮膚平軟、瘢痕體積明顯縮小、自覺癥狀消失或明顯減輕，但隨訪時(shí)間未達(dá)3年不復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，以及需注射激素或外用硅酮膜膠穩(wěn)定瘢痕者為有效控制；無效：瘢痕無明顯變化，增大以及復(fù)發(fā)。

3.結(jié)果

三組病例術(shù)后切口均未出現(xiàn)感染跡象，外觀基本正常，瘙癢、疼痛或敏感等自覺癥狀均完全緩解，無特殊后遺癥發(fā)生。放療組1例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合，延遲拆線后外觀正常。隨訪觀察0.5～3年，放療組4復(fù)發(fā)，注射組5例復(fù)發(fā)，加壓組8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例在持續(xù)性外用硅酮膜和得寶松皮損內(nèi)注射后消退得到較好控制（表1，圖1～4）。

4.討論

耳廓瘢痕疙瘩多見于耳部穿刺后，也可見于其他耳部皮膚外傷或皮脂腺囊腫感染后。因傷口愈合調(diào)節(jié)機(jī)制失控，成纖維細(xì)胞對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子受體的過高表達(dá)，及其他刺激纖維化的因子的作用，抑制了維持纖維組織產(chǎn)生和降解平衡的蛋白酶的產(chǎn)生，造成細(xì)胞外膠原過度沉積，生成堅(jiān)硬腫塊。這與患者自身特異的瘢痕體質(zhì)有關(guān)，但也有相當(dāng)部分患者并無瘢痕體質(zhì)傾向，有學(xué)者考慮在瘢痕形成過程中有感染灶異物影響可能。治療效果也較其他普通瘢痕疙瘩為佳。

手術(shù)切除是治療耳部瘢痕疙瘩的重要環(huán)節(jié)，原則在于切除后要有充足的皮源以利完全無張力縫合，且保持基本正常美觀的耳廓形態(tài)。故并非需要完全切除所有瘢痕組織，必要時(shí)可以做單純瘢痕核切除，保留瘢痕皮膚或使用瘢痕瓣修復(fù)創(chuàng)面。

手術(shù)加放療是目前公認(rèn)的治療瘢痕疙瘩的有效方法。但對(duì)于放療時(shí)機(jī)的選擇尚有仍有一定爭(zhēng)議。我們選擇術(shù)后24h內(nèi)即進(jìn)行淺層x線放療。放射效果與有研究表明成纖維細(xì)胞在傷后48～72h即遷入創(chuàng)面，傷后7d內(nèi)是成纖維細(xì)胞大量分裂、增殖、合成并分泌膠原纖維的高峰期，處在分裂期的細(xì)胞對(duì)放射治療最敏感。臨床觀察也證明此方法效果較佳。

糖皮質(zhì)激素可以阻斷瘢痕疙瘩產(chǎn)生過程，起到抑制炎癥，減少膠原合成，降低粘蛋白合成，抑制膠原酶抑制因子的作用，因此可以抑制瘢痕疙瘩的產(chǎn)生。得寶松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉的滅菌混懸注射液，是一種短效與長(zhǎng)效相結(jié)合的糖皮質(zhì)激素。術(shù)中在切口邊緣即刻注射激素并不影響創(chuàng)面愈合，而且即刻注射可最大限度的抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，控制促進(jìn)瘢痕形成的生長(zhǎng)因子分泌。在本觀察中未見部分文獻(xiàn)報(bào)道的色素沉著、皮膚萎縮等激素副反應(yīng)，可能與注射次數(shù)較少且僅在術(shù)中使用的影響較小有關(guān)。

使用游泳佩戴的鼻夾是一種簡(jiǎn)單易行的加壓療法，鼻夾的大小形態(tài)正適合耳廓特點(diǎn)。其機(jī)制主要是加壓后局部缺血ATP生成減少，膠原纖維的合成減少；缺血后a球蛋白減少，膠原酶的產(chǎn)生增加，從而破壞膠原纖維。相當(dāng)部分耳廓瘢痕患者并非瘢痕體質(zhì)，輕度彈性加壓即可較好抑制瘢痕復(fù)發(fā)。

由此觀察分析，三種聯(lián)合應(yīng)用的方法均可達(dá)到基本治愈或總體控制耳廓瘢痕疙瘩臨床癥狀的效果。其中，手術(shù)后聯(lián)合淺層x線放療的療效最為理想，但進(jìn)行放療對(duì)醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)水平要求較高，基層醫(yī)院不易開展。手術(shù)聯(lián)合術(shù)中切口邊緣注射糖皮質(zhì)激素和手術(shù)聯(lián)合彈性鼻夾加壓的方法治愈率較放療組稍低，彈性鼻夾加壓組與放療組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從整體療效來看也不失為有效的治療方法，且有成本低廉易操作的優(yōu)勢(shì)，便于在醫(yī)療條件相對(duì)落后的地區(qū)推廣使用。因此，可考慮將術(shù)中切口邊緣注射得寶松，術(shù)后彈性鼻夾加壓這兩種方法在基層醫(yī)院或沒有淺層放療設(shè)備的地區(qū)推廣應(yīng)用，也可考慮將這兩種方法結(jié)合使用，以提高療效。