腘繩肌腱重建前交叉韌帶術中自制門型釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)膽糜^察

羅高斌，韋達隆，勞山

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

?

腘繩肌腱重建前交叉韌帶術中自制門型釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)膽糜^察

羅高斌，韋達隆，勞山

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

目的觀察腘繩肌腱重建前交叉韌帶術中自制門型釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)墓潭ㄐЧ靶g后骨道直徑變化。方法行關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACLR的患者127例，分為A組59和B組68例。A組術中采用自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)墓潭劰嵌斯堑谰幙椉‰?；B組脛骨端采用可吸收螺釘固定。術后至少隨訪6個月，末次隨訪行患處正側位X線檢查測量脛骨骨道直徑，進行前抽屜試驗、膝關節(jié)Lysholm評分，評價屈伸活動范圍。結果術后隨訪12～18個月。兩組均無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。末次隨訪時A、B組骨道擴大發(fā)生率分別為86.4%、86.4%，X線正位片脛骨骨道直徑擴大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，側位片骨道直徑擴大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，兩組相比，P均>0.05。A組前抽屜試驗陽性12例、B組陽性24例，兩組相比，P<0.05。A、B組末次隨訪Lysholm評分分別為(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝關節(jié)屈伸活動范圍分別為136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，兩組相比，P均>0.05。結論ACLR中自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘與可吸收螺釘固定的臨床效果相近，術后均存在不同程度的脛骨骨道擴大；自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘固定可能有助于控制術后早期關節(jié)前后松弛，但在控制脛骨骨道擴大方面較單純使用可吸收螺釘無明顯優(yōu)勢。

前交叉韌帶損傷；前交叉韌帶重建術；關節(jié)鏡手術；骨道

前交叉韌帶(ACL)損傷是常見的運動損傷，自愈能力差，保守治療效果差，需手術進行修復重建，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性[1]。關節(jié)鏡手術已成為重建前交叉韌帶的手術方式，治療ACL損傷效果較好，但部分患者術后出現(xiàn)骨道擴大，需要翻修重建[2]?？晌諗D壓螺釘是前交叉韌帶重建術(ACLR)常用的固定物。單純采用可吸收螺釘雖然穩(wěn)固，但仍有骨道擴大發(fā)生。為此，我們設計并制作了門型釘，將其與可吸收螺釘聯(lián)合用于ACLR術中腘繩肌腱的固定，并觀察了固定效果及術后骨道直徑變化，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年9月～2014年7月收治的擬行關節(jié)鏡自體腘繩肌腱進行前交叉韌帶重建的患者127例，分為A組59例和B組68例。A組男42例、女17例，年齡(23.7±3.6)歲，患處為左膝41例、右膝18例，致傷原因為運動損傷38例、車禍傷21例，急性損傷20例、陳舊性損傷39例。B組男51例、女17例，年齡(22.9±4.1)歲，患處為左膝47例、右膝21例，致傷原因為運動損傷22例、車禍傷46例，急性損傷23例、陳舊性損傷45例。兩組基線資料具有可比性。

1.2ACLR手術及移植物固定方法采用全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于膝髕韌帶旁1.5 cm作長0.8 cm切口伸入關節(jié)鏡器械。在脛骨結節(jié)旁內(nèi)下方作由內(nèi)到外的弧形切口，長約3 cm，分離半腱肌和骨薄肌。①自體腘繩肌腱準備：取出半腱肌、股薄肌，剔除肌肉與筋膜，兩頭肌腱修齊、等長，編織肌腱兩端各3 cm；肌腱對折成骨測量其直徑。②股骨骨道的準備：經(jīng)前內(nèi)側入口置入股骨隧道定位器，定位點位于外側股骨髁頂壁、右膝11:00、左膝1：00方位，根據(jù)股骨端肌腱直徑建立股骨隧道。③脛骨骨道的準備：關節(jié)鏡下于原前叉韌帶脛骨端附著點中心點，根據(jù)脛骨端肌腱直徑建立骨道；選擇相應規(guī)格的Endbutton帶袢鋼板；如髁間窩有撞擊則行髁間窩成形。④腘繩肌腱植入：關節(jié)鏡下置入肌腱，能翻轉(zhuǎn)鋼板后固定股骨端；保持張力向脛骨端牽引肌腱，屈伸活動膝關節(jié)20次，屈膝90°時脛骨上端給予向后支撐力。⑤腘繩肌腱的固定：選擇大于骨道的可吸收螺釘固定肌腱，釘尾沒入骨皮質(zhì)，B組末端肌腱和縫線與骨皮質(zhì)修齊；A組制作門型釘(保留克氏針尖端4 cm，將其折成對稱門形，兩豎長約1.5 cm)，于脛骨骨道出口下10.0 mm處平行關節(jié)面固定，門形釘?shù)臋M杠與骨皮質(zhì)間預留空間，將縫線于釘上打結穩(wěn)固后，翻轉(zhuǎn)縫線結于橫杠下，再使橫杠與骨皮質(zhì)緊貼，完成固定。檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性，固定情況滿意后，徹底沖洗關節(jié)腔，縫合切口。使用彈力繃帶包扎。術后3個月內(nèi)每2周復查，3個月后每月復查，至少隨訪6個月，檢查內(nèi)容包括前抽屜試驗，末次隨訪記錄膝關節(jié)Lysholm評分及屈伸活動范圍，并進行患處正側位X線檢查。

1.3脛骨骨道測量方法以術中制作骨道鉆頭的直徑作為術后初始骨道直徑，末次隨訪時拍攝X線片，使用PACS圖片存檔及通信系統(tǒng)獲取圖像，測量、記錄脛骨近關節(jié)面、骨道中段，入口近端的骨道直徑，取三者均值代表脛骨骨道直徑，以骨道直徑擴大2.0 mm定義為骨道擴大。

1.4療效評價方法術后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄手術前后膝關節(jié)活動范圍、膝關節(jié)前后方向的穩(wěn)定性和松弛程度、前抽屜試驗結果和Lysholm評分情況。

2　結果

124例術后切口為Ⅰ/甲，3例術后切口為Ⅰ/乙，均愈合。兩組均無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。隨訪12～18(14.2±2.4)個月。末次隨訪時，末次隨訪時A、B組骨道擴大發(fā)生率分別為86.4%、86.4%，X線正位片脛骨骨道直徑擴大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，側位片骨道直徑擴大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，兩組相比，P均>0.05。末次隨訪時7例患者屈曲不滿意，最大屈膝角度在90°～120°。36例患者前抽屜試驗均為陽性，存在硬性抵抗感，其中A組12例、B組24例，兩組相比，P<0.05。A、B組末次隨訪時Lysholm評分分別為(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝關節(jié)屈伸活動范圍分別為136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，兩組相比，P均>0.05。

3　討論

取自體腘繩肌腱關節(jié)鏡下行ACLR技術已比較成熟，長期隨訪療效較好。Endobutton帶袢鋼板和可吸收擠壓螺釘分別是ACL重建股骨和脛骨端常用的固定物，其臨床療效已經(jīng)得到證實[3]。文獻報道ACLR術后骨道擴大發(fā)生率在0～74.26%，與固定物和固定方式密切相關[2]。骨道擴大可ACLR術后恢復，影響腱-骨愈合，并可造成骨缺損和移植物固定失效，且當骨道直徑為10～15 mm時分期手術不可避免[4]。

ACLR術后骨道擴大是由生物因素和機械因素相互作用的復雜動態(tài)過程。生物因素包括滑液灌注、細胞因子、炎性介質(zhì)、骨本身質(zhì)量、移植物本身特性和鉆孔造成的骨細胞壞死等[5]；機械因素主要是肌腱在骨道內(nèi)的活動，主要包括“拉橡皮筋效應”和“雨刷效應”。ACL等距重建為選擇趨于解剖或近似解剖位置進行重建，與等長重建相比，有助于減少術后屈伸膝活動時韌帶在骨道內(nèi)的微動[6,7]。ACL重建手術技術也是骨道擴大的影響因素，研究[8]表明，且由外到內(nèi)進行重建更能減少關節(jié)面骨道口邊緣微骨折和骨道不規(guī)則發(fā)生，有助于減少滑液進入。Endobutton帶袢鋼板屬于骨皮質(zhì)外固定，固定穩(wěn)定，生物力學特性優(yōu)于擠壓固定法、懸吊固定法和膨脹固定法[9,10]。脛骨端肌腱固定相對薄弱，需要牢靠的固定方式實現(xiàn)骨-腱牢固愈合?？晌鼣D壓螺釘降解速度慢，與金屬界面螺釘相比，在重建初期及后期抗拔出力相似，但控制肌腱微動方面更有優(yōu)勢[11]。增加界面螺釘長度比增大界面螺釘尺寸更能提高固定強度，尤其對于脛骨端的固定[12]。我們自制的門形釘制作工藝簡單，適用性好，能根據(jù)術中需求調(diào)整大小及長度；門形釘操作簡單，與脛骨骨道方向橫交叉，具有很好的把持作用力，增強脛骨端移植物的固定。

本研究患者術后進行循序漸進的功能訓練，術后隨訪12～18個月，切口愈合兩盒，無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。A組前抽屜試驗陽性率低于B組；兩組末次Lysholm評分、膝關節(jié)屈伸活動范圍滿意，差異無統(tǒng)計學意義，表明ACLR術中應用自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘與可吸收螺釘固定移植物效果均較好，且聯(lián)合使用門型釘關節(jié)松弛率更小，可能有控制術后早期膝關節(jié)松弛的作用。我們發(fā)現(xiàn)，A、B脛骨骨道擴大發(fā)生率相近，表明兩種固定方法對術后脛骨骨道擴大的影響相近。

我們認為，ACLR術后普遍存在不同程度脛骨骨道擴大，但對術后膝關節(jié)功能無明顯影響；自制門形釘可加強脛骨端肌腱固定，可能有控制術后早期關節(jié)前后松弛的作用，但在控制脛骨骨道擴大方面較單純使用可吸收螺釘無明顯優(yōu)勢。

[1] Moksnes H,Engebretsen L,Risberg MA.Prevalence and incidence of new meniscus and cartilage injuries after a nonoperative treatment algorithm for ACL tears in skeletally immature children:a prospective MRI study[J].Am J Sports Med,2013,41(8):1771-1779.

[2] Wilde J,Bedi A,Altchek DW.Revision anterior cruciate ligament reconstruction[J].Sports Health,2014,6(6):504-518.

[3] 齊進,夏亞一.自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床療效的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,1(1):12-15.

[4] Marquass B,Engel T,Hepp P,et al.One- and two-stage procedure for revision after failure of anterior cruciate ligament reconstruction[J].Z Orthop Unfall,2007,145(6):712-718.

[5] Lee YS,Lee BK,Oh WS,et al.Comparison of femoral tunnel widening between outside-in and trans-tibial double-bundle ACL reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(9):2033-2039.

[6] 區(qū)永亮,黃華揚.前交叉韌帶重建股骨側不同固定方法的研究進展[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2012(2):149-153.

[7] Myers P,Logan M,Stokes A,et al.Bioabsorbable versus titanium interference screws with hamstring autograft in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized trial with 2-year follow-up[J].Arthroscopy,2008,24(7):817-823.

[8] Fankhauser F,Passler JM,Schippinger G,et al.Tendon-to-bone healing of a quadrupled hamstring tendon graft fixed with biodegradable screws in an immature athlete: a radiologic,arthroscopic,histologic,and electromicroscopic investigation[J].Arthroscopy,2004,20(9):992-997.

[9] van Eck C,Working Z,Fu F.Current concepts in anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J].Phys Sportsmed,2011,39(2):140-148.

[10] Tasdemir Z,Gulabi D,Saglam F,et al.Does the anteromedial portal provide clinical superiority compared to the transtibial portal in anterior cruciate ligament reconstruction in nonprofessional athletes in short-term follow-up?[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2015,49(5):483-491.

[11] Akoto R,Muller-Hubenthal J,Balke M,et al.Press-fit fixation using autologous bone in the tibial canal causes less enlargement of bone tunnel diameter in ACL reconstruction--a CT scan analysis three months postoperatively[J].BMC Musculoskelet Disord,2015,16(9):200.

[12] Osti M,Krawinkel A,Hoffelner T,et al.Quantification of tibial bone loss in antegrade versus retrograde tunnel placement for anterior cruciate ligament reconstruction[J].Int Orthop,2015,39(8):1611-1614.

廣西自然科學基金資助項目(2013GXNSFAA278006)。

韋達隆(E-mail: 362459547@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.032

R686.5

B

1002-266X(2016)27-0090-03

2015-12-09)