1 239例注射用質(zhì)子泵抑制劑專項點評

黃興富　周慧　郭劍偉　彭紅艷　吳珊珊（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

1 239例注射用質(zhì)子泵抑制劑專項點評

黃興富周慧郭劍偉彭紅艷吳珊珊
（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

【摘要】目的：了解我院注射用質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用情況及趨勢，為臨床合理用藥提供參考。方法：隨機抽取2015年第二季度我院住院患者使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的病歷1 239例，針對注射用質(zhì)子泵抑制劑使用的適應(yīng)證、給藥時機、用藥療程、用藥劑量等方面進行評價分析。結(jié)果：我院注射用質(zhì)子泵抑制劑的用藥合理率為72.32%（958/1 239），不合理用藥共281例，主要表現(xiàn)為劑量過大（38.60%）、療程過長（30.88%）、無適應(yīng)證用藥（17.89%）。注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防用藥療程≥4 d的患者占62.33%。結(jié)論：我院注射用質(zhì)子泵抑制劑存在不合理用藥情況，需加強管理。各部門應(yīng)共同制定質(zhì)子泵抑制劑的使用標準和規(guī)范，在實踐中探索和積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，防止質(zhì)子泵抑制劑的過度使用。

【關(guān)鍵詞】質(zhì)子泵抑制劑；注射；住院患者；專項點評

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）通過特異性阻斷胃壁細胞 H+/K+-ATP酶，有效抑制胃酸分泌，廣泛應(yīng)用于胃及十二指腸潰瘍、食管炎［1］。然而，隨著近年來PPIs應(yīng)用人群的不斷擴大，其不合理應(yīng)用逐漸增多［2-6］。本研究檢索目前有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用及合理性評價的循證依據(jù)，制定出我院注射用 PPIs應(yīng)用評價標準，并對隨機抽取的1 239例住院患者應(yīng)用注射用PPIs的醫(yī)囑進行專項點評和分析，評價其用藥合理性，為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1　資料與點評標準

1.1資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取我院2015年第二季度所有使用過注射用 PPIs制劑的住院患者的信息（科室、患者姓名、病歷號），在 Excel表格中按照科室排序，抽取個位數(shù)序號為0和5的醫(yī)囑進行點評。

1.2點評標準［7］

以“質(zhì)子泵抑制藥”和“合理應(yīng)用”或“評價標準”或“指南”或“處方點評”或“應(yīng)激性潰瘍”或“臨床應(yīng)用”等為關(guān)鍵詞，在生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫Pubmed和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中檢索有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用及合理性評價的循證依據(jù)，并進行閱讀評價；同時依據(jù)有關(guān)藥品說明書、美國保健系統(tǒng)藥師協(xié)會出版的《預(yù)防應(yīng)激性潰瘍》指南等確定PPIs應(yīng)用評價標準 。

①適應(yīng)證：十二指腸潰瘍和胃潰瘍、非靜脈曲張性上消化道出血、反流性食管炎，聯(lián)合用藥應(yīng)用于根除幽門螺桿菌、急性胰腺炎等；預(yù)防用藥應(yīng)用于高齡（≥65歲）、嚴重創(chuàng)傷、機械通氣＞3 d、1年內(nèi)有潰瘍病史、手術(shù)時間＞4 h、化療患者等。

②用法用量：PPIs在治療性應(yīng)用時，一般是：1次20～60 mg，1日1或2次，療程4～8周；對于上消化道潰瘍出血及急性胰腺炎時，適當加大劑量。PPIs在用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時：1次30～60 mg，1日1次，對于ICU的一些嚴重創(chuàng)傷的高危人群，可根據(jù)患者的情況，適當增加用藥頻次［13］。

③給藥時機：PPIs在用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后立即靜脈滴注，或手術(shù)后1 d內(nèi)給藥，對于化療患者，在使用非高致吐性化療方案時，建議化療當天單次靜脈給藥即可；在使用含順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可在化療期間連用PPIs 5 d以內(nèi)［11］。

④給藥療程［8］：PPIs治療性應(yīng)用時，不在評價范圍內(nèi)。PPIs用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，目前尚無明確的停藥指征。

2　結(jié)果與分析

2.1總體情況

2015年第二季度我院住院患者使用注射用PPIs醫(yī)囑8 451份，隨機點評醫(yī)囑1 239份。處方分布見表1，其中不合理應(yīng)用281份，占抽樣比例為22.68%。各年齡段使用注射用PPIs分布情況見表2。內(nèi)科病區(qū)和外科病區(qū)點評結(jié)果，分別見表3和表4。

表1　我院住院患者應(yīng)用注射用PPIs處方分布

表2　我院住院患者應(yīng)用注射用PPIs年齡分布

表3　內(nèi)科病區(qū)注射用PPIs應(yīng)用不合理處方分布

表4　外科病區(qū)注射用PPIs應(yīng)用不合理處方分布

2.2注射用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥天數(shù)分布

2015年第二季度我院住院患者注射用 PPIs預(yù)防用藥總處方數(shù)為884份，占抽樣處方數(shù)的71.35%，預(yù)防用藥總天數(shù)為5 930天，平均用藥天數(shù)6.71天。見表5。

2.3注射用PPIs存在的不合理用藥情況

依據(jù)制定的點評標準，本次專項點評中注射用PPIs存在的主要不合理用藥問題有：用藥劑量過大、療程過長、無適應(yīng)證用藥、溶媒不適宜、重復給藥、給藥途徑不適宜，見表6。

表5　我院住院患者注射用PPIs預(yù)防用藥時間分布

表6　我院住院患者注射用PPIs不合理用藥類型分布

3　討論

3.1處方分布

由表1可見，隨機點評的處方數(shù)占2015年第二季度我院住院患者注射用PPIs總處方數(shù)的14.67%（1 239/8 451）。泮托拉唑鈉使用量最多，占比 62.53%（5 248/8 451），其原因可能是：①價格適中；②與CYP450酶系親和力相對較弱，與肝藥酶代謝相關(guān)藥物的相互作用小，肝腎功能不全患者也無需調(diào)整劑量等優(yōu)勢有關(guān)。埃索美拉唑鈉使用量最少，占比0.75%，與其價格較高、一般患者不作為第一選擇有關(guān)；其次，埃索美拉唑鈉藥效強烈，一般在其他PPIs制劑療效不好時才推薦使用。

3.2年齡分布

從使用年齡段看，60歲以上的老年患者使用最多，占比42.94%，患者年齡段呈非正態(tài)分布，隨年齡增長使用注射用PPIs的比例也增加，這可能與年齡≥65歲是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素有關(guān)，此年齡段人群發(fā)生消化道潰瘍性穿孔較多［10-11］。

3.3科室分布

由表3可知，內(nèi)科病區(qū)中注射用PPIs使用數(shù)量占前五的科室分別為腫瘤科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、ICU和老年病科，不合理處方數(shù)占該科室抽樣處方比例前五的科室分別為老年病科、ICU、急診ICU、心血管內(nèi)科、血液科，其中老年病科不合理使用占比63.64%，相對較多，主要是超說明書劑量用藥。腫瘤科PPIs使用量排第1位，而不是消化科，這種現(xiàn)象是不正常的。PPIs制劑是消化系統(tǒng)疾病的治療用藥，在某些原因的驅(qū)使下被廣泛用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，存在過度使用的現(xiàn)象。

外科病區(qū)中使用數(shù)量占前五的科室分別為普外科二病區(qū)、普外科一病區(qū)、胸心外科、介入科、骨科二病區(qū)，不合理處方數(shù)量占該科室抽樣處方前五的科室分別為婦科、骨科二病區(qū)、介入科、普外科一病區(qū)、普外科二病區(qū)，外科使用量最多的為普外科二病區(qū)，占比25.14%；不合理使用占比最多的是婦科和骨科二病區(qū)，占比 40.00%，主要不合理用藥問題有：用藥年齡＜65歲，非重大手術(shù)（手術(shù)時間＜ 4 h），無消化性潰瘍等疾病患者，預(yù)防性使用注射用PPIs且使用時間過長。

3.4PPIs預(yù)防使用天數(shù)

PPIs用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，目前尚無明確的停藥指征，美國多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征，一般不超過3 d。術(shù)后禁食患者停止腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑，經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPIs［8］。應(yīng)激性潰瘍和出血的高風險期集中在原發(fā)疾病初始的3～ 5d內(nèi)，少數(shù)人可遷延至2周，一旦風險解除，無須長程持續(xù)應(yīng)用［9］。為進一步了解我院注射用PPIs預(yù)防用藥療程，在本次點評中統(tǒng)計了預(yù)防用藥天數(shù)，其中，37.67%的預(yù)防用藥天數(shù)控制在3天以內(nèi)，90.96%的預(yù)防用藥天數(shù)控制在 14天以內(nèi)，而62.33%的預(yù)防用藥天數(shù)在3天以上；鑒于目前各種指南并沒有對PPIs預(yù)防用藥的療程給出明確的參考天數(shù)，故本次點評未對預(yù)防用藥療程的合理性進行評價，用藥療程的合理性有待進一步研究。

3.5注射用PPIs不合理用藥類型分布

從表6可以看出，注射用PPIs不合理用藥類型主要為超說明書劑量使用、療程過長、無適應(yīng)證用藥3項，占比87.37%。根據(jù)“二八原則”，只要處理好了這占比80%以上的主要問題即可。因此針對不合理用藥類型分布，采取相關(guān)的措施，制定我院藥品干預(yù)流程：病區(qū)藥房發(fā)現(xiàn) PPIs藥物用量異?！答佒僚R床藥師→臨床藥師簡單分析用藥異常情況→如存在用藥不合理情況→向科主任申請實行藥品干預(yù)→臨床藥師對PPIs藥物進行動態(tài)監(jiān)測、全面分析、完成報告→將調(diào)研結(jié)果上交科主任→將分析報告反饋至臨床相關(guān)科室→臨床藥師對其后續(xù)跟蹤。

建議圍手術(shù)期使用注射用PPIs預(yù)防可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危患者應(yīng)遵循以下程序：

①患者用藥前的適應(yīng)性評估。②根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，確定需要使用 PPIs的品種、劑型和療程。

慢性潰瘍修復術(shù)、甲狀腺手術(shù)、跟腱修復術(shù)、（跟骨、肱骨、外裸骨、鎖骨）骨折切復內(nèi)固定術(shù)、脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)屬于無預(yù)防用PPIs指征的手術(shù)。

PPIs的臨床應(yīng)用為消化性潰瘍疾病的治療帶來了里程碑式的飛躍［12］。但隨著臨床使用的越來越廣泛，有關(guān)PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的使用尤為突出，甚至泛濫，已經(jīng)成為全球性的共性問題。因此在該類藥物的使用過程中，醫(yī)院應(yīng)加強PPIs類藥物的監(jiān)控，定期進行處方點評，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，及時調(diào)研整改，適時、適當?shù)男姓深A(yù)，以保證臨床用藥的合理性。

參考文獻：

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◆醫(yī)藥快訊◆

Sirukumab用于類風濕關(guān)節(jié)炎的Ⅲ期臨床試驗達首要復合終末指標

葛蘭素史克（Glaxosmithkline）公司于 2016年6月8日宣布，其藥物Sirukumab用于中至重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）的Ⅲ期臨床試驗達首要復合終末指標，試驗結(jié)果已于2016歐洲抗風濕病聯(lián)盟年會（EULAR）上公布。

Sirukumab為白細胞介素（IL）-6單克隆抗體，對IL-6細胞因子有選擇性高親和性。

本項試驗（SIRROUND-D）為 SirukumabⅢ期臨床項目中的一項，該臨床項目共包含5項臨床試驗（SIRROUND-D、SIRROUND-T、SIRROUND-H、SIRROUND-M、SIRROUND-LTE）。

本項試驗為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組試驗，試驗時長52周。試驗的主要目標為評估 Sirukumab的有效性。受試者隨機分入Sirukumab 50 mg組、Sirukumab 100 mg組或安慰劑組。試驗的首要復合終末指標為52周RA造影進展或關(guān)節(jié)損傷抑制以及16周時RA癥狀改善至少20%（ACR20）。主要次要終末指標包括健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DI）變化、達ACR50受試者比例、24周時疾病活動度評分（DAS28）改善的受試者比例、52周時連續(xù)6個月達ACR70的受試者比例。

試驗結(jié)果顯示，52周時，Sirukumab 50 mg組van der Heijde-Sharp得分與基線相比的平均變化為0.50，Sirukumab 100 mg組為0.46，安慰劑組為3.69；16周時，Sirukumab 50mg組達 ACR20的受試者比例為54.8%，Sirukumab 100 mg組為53.5%，安慰劑組為 26.4%。Sirukumab組與安慰劑組相比，也達所有主要次要終末指標。

試驗前 18周階段，Sirukumab組不良事件和嚴重不良事件發(fā)生率均高于安慰劑組，最常見的不良事件為肝酶升高、上呼吸道感染、注射部位紅斑及鼻咽炎。52周試驗期，Sirukumab組不良事件和嚴重不良事件與安慰劑組相似。

（來源：http://www.drugs.com）

doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.08.001

收稿日期：（2016-03-24）

作者簡介：周慧，女，副主任藥師。研究方向：合理用藥，臨床藥學質(zhì)量控制。通訊作者E-mail：hxf1995@163.com

Special Comment on Application of Proton Pump Inhibitors for Injection in 1 239 Patients

Huang Xingfu，Zhou Hui，Guo Jianwei，Peng Hongyan，Wu Shanshan（The First People’s Hospital of Qujing City of Yunnan Province，Yunnan Qujing 655000，China）

ABSTRACTObjective：To understand the application of proton pump inhibitors for injection in our hospital as well as the development tendency of the application，and provide reference for clinical rational use of the drug. Methods：A total of 1 239 medical records of inpatients were randomly selected from April to June in 2015，and evaluated for indication of proton pump inhibitors，administration juncture，medical course and dosage.Results：The rational application rate of proton pump inhibitors for injection in this hospital was 72.32%（958/1 239）.A total of 281 cases of irrational use were observed，of which 38.60%were considered due to overdose，30.88%due to long medical course，and 17.89%due to no indications.The medical courses of proton pump inhibitors were not less than 4 d in 62.33%of patients.Conclusion：Irrational application of proton pump inhibitors was found in our hospital，indicating that the relevant management should be strengthened.The standards and norms for application of proton pump inhibitor should be developed，and more EBM evidence should be explored and accumulated in practice so as to prevent excessive use of proton pump inhibitors.

KEY WORDSProton Pump Inhibitors；Injection；Inpatient；Special Comment