非酒精性Wernicke腦病臨床特點(diǎn)及MRI表現(xiàn)

王尚尚　楊軒　張瑩　陳振　張敬

非酒精性Wernicke腦病臨床特點(diǎn)及MRI表現(xiàn)

王尚尚楊軒張瑩陳振張敬

目的探討非酒精性Wernicke腦?。╓E）病人臨床特點(diǎn)及MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析經(jīng)臨床證實(shí)的10例非酒精性WE病人臨床特點(diǎn)及MRI表現(xiàn)。結(jié)果胃腸道疾病所致反復(fù)嘔吐、急性胰腺炎及妊娠劇烈嘔吐為主要發(fā)病誘因。精神或意識(shí)改變?yōu)樽畛Ｒ娕R床表現(xiàn)。10例病人中僅1例為單發(fā)病灶，余9例均為多部位受累，病變部位包括雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)及三腦室周圍區(qū)（8例）、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)（7例）、中腦頂蓋（6例）、乳頭體（4例）、四腦室底（4例）、小腦蚓部（1例）。所有病灶均于T2WI或T2FLAIR上呈對(duì)稱性高信號(hào)。8例行DWI掃描，病灶呈高或稍高信號(hào)。1例行MRI增強(qiáng)檢查，病灶呈輕度強(qiáng)化。4例于治療后復(fù)查顱腦MRI，均見病灶縮小或消失。結(jié)論非酒精性WE的顱腦MRI表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)有助于做出早期診斷。

非酒精性Wernicke腦病；磁共振成像；維生素B1；代謝性腦病

DOI：10.19300/j.2016.L4052

【Abstract】ObjebtiveTo investigate the clinical characteristics and MR imaging features of nonalcoholic Wernicke encephalopathy（WE）.MethodsWe retrospectively reviewed clinical characteristics and MR imaging features of 10 patients with nonalcoholic WE.ResultsThe main predisposing factors included recurrent vomiting as a result of gastrointestinal disease，acute pancreatitis，and hyperemesis gravidarum.The most frequent neurologic finding was change in consciousness or mental status.On the MR images of the 10 patients，single area was involved in one cases，and multiple areas were involved in the remain 9 cases.The locations of lesions included the medial thalami and the periventricular region of the third ventricle （8 patients），the periaqueductal area（7 patients），the tectal plate（6 patients），the mamillary bodies（4 patients），the floor of forth ventricle（4 patients），and cerebellar vermis（1 patients）.The findings were symmetric hyperintensity on T2-weighted or fluidattenuated inversion recovery images in all lesions.Eight patients who underwent diffusion-weighted imaging demonstrated increased signal intensities in the affected areas.Contrast medium was administered in one patient，and the lesions showed slight enhancement.Four patients underwent follow-up MRI after therapy，all lesions shrunked or disappeared.Conclusion Nonalcoholic WE has characteristic MRI findings.Combining with clinical characteristics，MR features are useful in early diagnosis.

【Key words】Nonalcoholic wernicke encephalopathy；Magnetic resonance imaging；Vitamin B1；Metabolic encephalopathy

Int J Med Radiol，2016，39（2）：103-106

Wernicke腦?。╓ernicke's encephalopathy，WE）是維生素B1缺乏引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性腦病，臨床上以意識(shí)或精神改變、眼部癥狀和小腦功能障礙“三聯(lián)征”為主要表現(xiàn)。慢性酒精中毒是WE主要誘因，但胃腸外營養(yǎng)及營養(yǎng)不良等所致維生素B1缺乏也是重要誘因。由于非酒精性WE不具備典型“三聯(lián)征”，臨床上常被忽視，因而延誤診斷和治療。有研究［1］報(bào)道約20%非酒精性WE在尸檢時(shí)才被確診。非酒精性WE在MRI上具有一定特征性表現(xiàn)，有助于早期診斷，因此本文回顧性分析10例非酒精性WE的臨床及影像資料，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期做出診斷。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2005—2015年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)臨床確診的WE病人10例，其中男2例，女8例，年齡23～73歲，平均（44.7±18.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Caine診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，滿足以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：a營養(yǎng)不良病史；b精神狀態(tài)改變或記憶損害；c眼球運(yùn)動(dòng)異常；d小腦功能障礙。②經(jīng)肌肉注射或靜脈輸入維生素B1治療后1個(gè)月內(nèi)癥狀改善。③無嗜酒史。所有病人檢查前均簽署知情同意書。

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052

通訊作者：張敬，E-mail：zhangjing1970@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81271564）；衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目（201402019）；天津市自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（12JCZDJC23800）

1.2檢查方法采用GE Twin Speed 1.5 T及GE Signa HD-X 3 T超導(dǎo)MR掃描設(shè)備和頭部8通道相控陣線圈。本組病例均于發(fā)病后1～11 d行顱腦MRI檢查，所有病人常規(guī)均行橫斷面、矢狀面T1WI，橫斷面、冠狀面T2WI，其中3例同時(shí)行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列掃描，8例同時(shí)行DWI，1例同時(shí)行T1增強(qiáng)檢查，4例于治療后復(fù)查顱腦MRI。掃描序列及參數(shù)包括：①橫斷面T1WI：TR 1 900～2 200 ms，TE 24～28 ms；②橫斷面T2WI：TR 4 000～5 200 ms，TE 90～112 ms；③冠狀面T2WI：TR 2 200～4 100 ms，TE 92～114 ms；④矢狀面T1WI：TR 1 700～2 400 ms，TE 9～27 ms；⑤橫斷面FLAIR：TR8000～9000ms，TE 130～150 ms；⑥D(zhuǎn)WI：b=1 000 s/mm2，TR 4 000～10 000 ms，TE 60～110 ms；⑦橫斷面、矢狀面、冠狀面T1增強(qiáng)掃描：掃描參數(shù)同平掃；對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)股份有限公司），濃度為0.5 mol/L，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈推注。以上掃描序列層厚均為6 mm，層間距均為1.5 mm。

1.3影像分析所有影像資料由2位高年資神經(jīng)影像診斷醫(yī)生對(duì)病灶部位和信號(hào)特征采用雙盲法獨(dú)立分析，意見不一致時(shí)，由兩人協(xié)商統(tǒng)一后決定。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)表1顯示，本組10例病人的發(fā)病誘因中2例為急性腸梗阻反復(fù)嘔吐；2例為急性胰腺炎禁食、胃腸外營養(yǎng)；2例為慢性胃炎反復(fù)嘔吐；1例為膽結(jié)石術(shù)后劇烈嘔吐；2例為妊娠劇烈嘔吐；1例為不明原因厭食、嘔吐。10例病人的臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)意識(shí)或精神改變者9例，主要表現(xiàn)為眩暈、精神錯(cuò)亂、神情淡漠、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷及間斷性遺忘等。眼部癥狀者8例，主要表現(xiàn)為眼球震顫、復(fù)視。小腦功能障礙者1例，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)。具有典型“三聯(lián)征”者僅1例，同時(shí)存在意識(shí)或精神癥狀和眼部癥狀者6例，僅表現(xiàn)為眼部癥狀者1例，僅表現(xiàn)為意識(shí)或精神改變者2例。

2.2MRI表現(xiàn)10例病人中僅1例為單發(fā)病灶，余9例均為多部位受累（圖1，表2）。所有病灶于T2WI或T2FLAIR上均呈對(duì)稱性高信號(hào)。8例行DWI掃描，病灶呈高或稍高信號(hào)。1例行MRI增強(qiáng)檢查，病灶呈輕度強(qiáng)化。4例于維生素B1治療后3周～1年復(fù)查顱腦MRI，均見病灶縮小或消失（圖2）。

3　討論

表1　非酒精性WE的發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)

3.1發(fā)病機(jī)制WE的病因是維生素B1缺乏。維生素B1亦稱硫胺素，是可從食物中獲取的水溶性維生素B復(fù)合物。維生素B1是三羧酸循環(huán)和磷酸戊糖途徑中3種關(guān)鍵酶（α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體、丙酮酸脫氫酶復(fù)合體、轉(zhuǎn)酮醇酶）的重要輔酶，為細(xì)胞提供能量。此外，維生素B1在維持細(xì)胞內(nèi)外滲透梯度方面也發(fā)揮著重要作用。維生素B1缺乏會(huì)導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量代謝障礙、局部乳酸中毒、血腦屏障破壞以及跨細(xì)胞膜離子濃度梯度降低等病理生理改變［3-4］。跨細(xì)胞膜離子梯度降低導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，而血腦屏障破壞導(dǎo)致血管源性水腫。在細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷之前及時(shí)補(bǔ)充足量維生素B1，這些病理生理改變?cè)缙诳梢曰謴?fù)［3］，病人預(yù)后良好。慢性酒精中毒是維生素B1缺乏最常見原因，但胃腸道手術(shù)、胃腸道疾病所致劇烈嘔吐、妊娠、腫瘤化療、神經(jīng)性厭食癥、急性胰腺炎、長期胃腸外營養(yǎng)等均可造成維生素B1缺乏而誘發(fā)WE［5］。本組病例中胃腸道疾病所致反復(fù)嘔吐、急性胰腺炎及妊娠劇烈嘔吐為主要誘發(fā)因素。

圖1　病人男，42歲。顱腦MRI顯示此病人多部位受累，A-E橫斷面及冠狀面T2WI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)及三腦室周圍區(qū)、中腦導(dǎo)水管周圍、頂蓋、乳頭體、四腦室底上部、小腦蚓部呈對(duì)稱性高信號(hào)。F橫斷面DWI示四腦室底上部及小腦蚓部病灶呈高信號(hào)

表2　非酒精性WE病人的病灶分布

圖2　病人男，73歲。A、B分別為維生素B1治療3周前、后的橫斷面T2WI，A示中腦導(dǎo)水管周圍及頂蓋呈對(duì)稱性高信號(hào)，B示病灶范圍明顯縮小

3.2臨床表現(xiàn)WE臨床上以意識(shí)或精神改變、眼部癥狀和小腦功能障礙“三聯(lián)征”為主要表現(xiàn)，但臨床上僅16%～38%的病人出現(xiàn)上述典型三聯(lián)征。WE臨床表現(xiàn)與病變部位有關(guān)。意識(shí)狀態(tài)改變、記憶功能障礙可能與丘腦背內(nèi)側(cè)核或乳頭體受損有關(guān)。眼部癥狀主要因中腦導(dǎo)水管及四腦室周圍灰質(zhì)損害，造成支配眼外肌的動(dòng)眼、滑車及展神經(jīng)核團(tuán)損傷，致眼外肌不同程度癱瘓；若前庭神經(jīng)核受損，則出現(xiàn)眼球震顫［6］。共濟(jì)失調(diào)等小腦功能障礙與小腦蚓部受損以及前庭功能障礙有關(guān)。非酒精性和酒精性WE臨床表現(xiàn)雖大致相同，但有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，眼部癥狀和小腦功能障礙更常見于酒精性WE病人。非酒精性WE雖起病急，但臨床表現(xiàn)更為隱匿，容易漏診或誤診。本組病例中僅1例表現(xiàn)為典型的“三聯(lián)征”，9例出現(xiàn)意識(shí)或精神改變，8例出現(xiàn)眼部癥狀，6例同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)或精神改變和眼部癥狀，因此當(dāng)病人同時(shí)出現(xiàn)這兩種表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑非酒精性WE。

3.3MRI表現(xiàn)Fei等［1］報(bào)道，非酒精性WE典型MRI表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)及三腦室周圍區(qū)、中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)、中腦頂蓋、乳頭體、四腦室底于T2WI 和T2FLAIR上呈對(duì)稱性高信號(hào)。依據(jù)顱腦MRI表現(xiàn)來診斷WE的敏感度為53%，特異度為93%［8］。本組病例的病變分布與Fei等［1］報(bào)道一致，其中雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)和三腦室周圍區(qū)最為常見（8/10例），其次為中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)（7/10例），原因可能是這些區(qū)域能量代謝較為活躍，對(duì)維生素B1缺乏比較敏感［9］。非酒精性WE病灶于T2WI和FLAIR上表現(xiàn)為高信號(hào)的原因包括神經(jīng)元丟失、細(xì)胞毒性水腫及血管源性水腫。非酒精性WE病灶在DWI上可表現(xiàn)為高、稍高或低信號(hào)，這取決于病變處發(fā)生的是細(xì)胞毒性水腫還是血管源性水腫。本組病例中8例行DWI掃描的病灶均表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)。

非酒精性與酒精性WE在MRI上表現(xiàn)有相同的常見部位，但WE病灶還可發(fā)生在雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、紅核、基底節(jié)、胼胝體和大腦皮質(zhì)等非典型部位［1，3］。Zuccoli等［7］通過對(duì)56例酒精性和非酒精性WE病例比較，發(fā)現(xiàn)非酒精性WE病人更容易出現(xiàn)非典型部位病灶。本研究中1例病人出現(xiàn)小腦蚓部信號(hào)改變。有文獻(xiàn)報(bào)道影像檢查出現(xiàn)小腦病變者罕見，但尸檢顯示約50%WE病人小腦上蚓部和小腦半球前部受累［3］。

非酒精性和酒精性WE影像表現(xiàn)的不同還在于小腦蚓部及乳頭體是否萎縮［3，10］。酒精性WE常見小腦蚓部及乳頭體萎縮，可能是由于嗜酒者長期維生素B1缺乏，使得小腦蚓部及乳頭體長期受到損害。而非酒精性WE病人多急性或亞急性起病，對(duì)小腦蚓部及乳頭體損害為暫時(shí)性，故常無萎縮表現(xiàn)［1，11］。本研究中10例病人均無小腦蚓部及乳頭體萎縮。乳頭體明顯強(qiáng)化可以是WE唯一異常表現(xiàn)。有研究［3，12］報(bào)道，乳頭體強(qiáng)化常見于酒精性WE病人。本研究中僅1例病人行增強(qiáng)檢查，未見乳頭體強(qiáng)化。

MRI上雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)對(duì)稱性異常信號(hào)除見于WE外，還可見于大腦深靜脈血栓、中線旁丘腦綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎、非典型克雅氏病、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等［3］，但結(jié)合病史，對(duì)以上疾病的鑒別并不困難，并且WE常合并乳頭體、中腦導(dǎo)水管周圍及頂蓋部信號(hào)異常，這也有助于鑒別。

非酒精性WE一經(jīng)診斷且及時(shí)治療可獲得良好的預(yù)后。本組10例病人經(jīng)肌肉注射或靜脈輸入維生素B1治療1～3周后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，4例于治療后3周～1年復(fù)查顱腦MRI，病灶均見縮小或消失。

本研究的不足：①本研究為回顧性分析，缺乏預(yù)先確定的入組標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚。②由于非酒精性WE腦病臨床表現(xiàn)不典型，臨床診斷可能存在漏診及誤診致使非酒精性WE確診者較少，故本研究樣本量較小。

鑒于非酒精性WE的臨床表現(xiàn)較為隱匿，容易誤診或漏診，而該病的顱腦MRI具有特征性表現(xiàn)，因此熟悉其MRI表現(xiàn)，掌握其常見誘因有助于對(duì)該病的早期診斷和早期治療。

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（收稿2015-12-21）

Clinical characteristics and MR imaging features of nonalcoholic wernicke encephalopathy

WANG Shangshang，YANG Xuan，ZHANG Ying，CHEN Zhen，ZHANG Jing.Department of Radiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China