四肢軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)后聯(lián)合后裝放療效果分析

劉澤　趙建勇　孫云川　張永俠　袁香坤　畢建強

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四肢軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)后聯(lián)合后裝放療效果分析

劉澤趙建勇孫云川張永俠袁香坤畢建強

目的研究四肢軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)后聯(lián)合后裝放療對軟組織肉瘤的療效。方法回顧性研究2003至2015年共55例軟組織肉瘤患者，在術(shù)中廣泛切除腫瘤后，其中26例患者于術(shù)中在瘤床放置后裝放療管，在手術(shù)后第2～3天進行后裝放射治療，分次劑量為4～5 Gy，放療總劑量為30～40 Gy，2次/d，3～5 d即可完成后裝放射治療。后裝放射治療結(jié)束后，拔除施源器，接著繼續(xù)應用外照射，放療總劑量50 Gy/25次，共5周完成。其余患者均于術(shù)后行外照射治療，PTV(plan target volume，PTV)為CTV+擺位誤差0.5 cm，劑量為50 Gy，單次劑量2 Gy，CTV劑量為65～75 Gy，單次劑量為2.6～3.0 Gy。結(jié)果入組患者平均隨訪期限為46個月，聯(lián)合后裝放療組復發(fā)率為2/26(7.69%)，患肢MSTS功能評分平均為(22.23±1.79)分，3例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良。未聯(lián)合后裝組為復發(fā)率為6/29(20.69%)，患肢MSTS功能評分平均為(24.12±1.79)分，2例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良。兩者復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組術(shù)后功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=3.521，P=0.126)。結(jié)論四肢軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)后聯(lián)合后裝放療有效降低局部復發(fā)率，而不會降低患肢術(shù)后功能及增加傷口不良反應。

軟組織肉瘤；后裝放療；復發(fā)率

軟組織肉瘤是來源于間葉組織的惡性腫瘤，全身各部位均可發(fā)生，以四肢、軀干、腹膜后及頭頸部多見，發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的1%[1]。國內(nèi)的發(fā)病高峰年齡為20～50歲。手術(shù)為軟組織肉瘤的首選治療方式，在20世紀60年代以前，大部分的肢體軟組織肉瘤采取截肢手術(shù)治療[1]。近年來，隨著放射治療在軟組織肉瘤治療中的應用，軟組織肉瘤的局控率得到了明顯的提高。適當?shù)膹V泛切除聯(lián)合放化療可以獲得較滿意的臨床療效。后裝放療(afterloading brachytherapy)是近距離放療的一種方式，可最大程度的殺滅腫瘤細胞而對周圍血管神經(jīng)等正常組織不造成嚴重影響，從而提高腫瘤的局部控制率。本研究的目的是研究四肢軟組織肉瘤術(shù)后應用外照射聯(lián)合后裝放射治療的療效及不良反應。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2003年1月至2015年12月我科收治的已有明確病理診斷的四肢軟組織肉瘤患者共55例。其中男31例，女24例;年齡18～70歲，中位年齡46歲。腫瘤的類型包括：平滑肌肉瘤8例、滑膜肉瘤8例、血管肉瘤7例、惡性纖維組織細胞瘤12例、上皮樣肉瘤5例、橫紋肌肉瘤7例、神經(jīng)纖維肉瘤4例、惡性神經(jīng)鞘瘤4例。腫瘤TNM分期：ⅠA期6例、ⅡA 期9例、ⅡB期8例、ⅡC期6例、Ⅲ期23例、Ⅳ期3例。其中ⅠA期均為高度惡性軟組織肉瘤。腫瘤部位發(fā)生于下肢的為38例，上肢為17例，其中第一次手術(shù)的患者為32例， 其余23例均為一次或多次術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)者。術(shù)前均進行常規(guī)檢查，無心肺功能異常。

1.2術(shù)前評估常規(guī)術(shù)前行切開活檢或粗針穿刺活檢。應強調(diào)的是，在行腫瘤活組織檢查時，穿刺的通道務必要方便以后手術(shù)切除，不能僅僅是為了腫瘤活組織檢查操作的方便?；顧z通道要于手術(shù)時一并切除。所有患者均行局部病灶強化核磁及肺部、腹盆部CT和肢體淋巴結(jié)B超檢查，共有10例患者接受PET-CT檢查。局部病灶的強化核磁圖像可以更清楚的明確顯示腫瘤的位置及其與周圍組織的關(guān)系，能夠為手術(shù)方案的制定提供重要的依據(jù)。排除手術(shù)禁忌證，依據(jù)局部病灶磁共振圖像設(shè)計手術(shù)方案，了解腫瘤的病變部位、范圍、血供情況、與周圍臟器、血管及神經(jīng)的關(guān)系，明確腫瘤邊界及反應區(qū)，確定廣泛切除范圍。

1.3治療方案(1) 手術(shù)治療：四肢軟組織肉瘤一般采用廣泛切除手術(shù)。廣泛切除范圍包括腫瘤、假包膜以及周圍3～5 cm的正常組織。原則是要求切除手術(shù)在“正常組織內(nèi)”進行，要將腫瘤、手術(shù)前取活檢的通道、皮下出血的部位、假包膜及周圍一定范圍內(nèi)的正常組織一并切除，即將腫瘤及其活檢的通道連同周圍的一部分正常組織完整的切除并獲得陰性的切緣，一定要在“反應區(qū)”以外的正常組織的區(qū)域完全切除腫瘤。應注意腫瘤基底部的切除范圍，即應達到三維廣泛切除的要求。手術(shù)應遵守整塊切除和無瘤切除的原則，病理檢查的通道要與大體標本一起整塊的切除。如果腫瘤靠近或壓迫了四肢主要的血管或(及)神經(jīng)，而血管或(及)神經(jīng)干并未受到腫瘤的浸潤，那么可以選擇切除血管外膜或(及)神經(jīng)束膜，從而保留這些重要的結(jié)構(gòu)，這時邊緣切除也是允許的，如果預計肉眼或鏡下切緣陽性，但需使用銀卡標記以利術(shù)后放療定位[2]。廣泛切除腫瘤后，局部覆蓋有困難的病例，可以選擇合適的軟組織覆蓋技術(shù)，利用鄰近肌皮瓣轉(zhuǎn)移或帶血管蒂 (肌 )皮瓣、中等皮片填充死腔和覆蓋創(chuàng)面。(2) 化療方案：Ⅲ、Ⅳ期惡性纖維組織細胞瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤等患者術(shù)后均行輔助化療，共有15例患者接受輔助化療，4例橫紋肌肉瘤患者均接受新輔助化療?；煵捎靡园⒚顾貫橹鞯闹委煼桨福喊⒚顾?環(huán)磷酰胺+長春新堿、阿霉素+環(huán)磷酰胺等。一般化療4～6個周期。一般是在手術(shù)后2～4 d行術(shù)后的近距離放射治療，然后行第1周期的全身化療，接著繼續(xù)行外照射治療，最后需要根據(jù)患者的耐受情況決定患者后續(xù)的化療時間。(3)放射治療方案：由至少兩位高年資放療醫(yī)師根據(jù)影像學資料、病理結(jié)果及手術(shù)術(shù)中所見三方面共同來決定臨床靶體積(clinical target volume，CTV)。CTV的定義為：可疑的亞臨床病灶區(qū)域，包括影像學資料所顯示的范圍，以及術(shù)中肉眼所見的腫瘤區(qū)域。術(shù)中在腫瘤邊界放置金屬標記，可以確定重點照射的部位，近距離治療不需照射很大的范圍，也不需要照射手術(shù)疤痕。后裝放療管的放置位置應貫穿整個的CTV，各條管的平行間隔約為1.0～1.5 cm，后裝放療管的長徑至少要超出CTV 2.0 cm，而位于邊緣的后裝放療管的位置至少應超出CTV的橫徑1.0 cm。應用皮外膠管等距離固定放療管，準確測量每根管的預計放療距離，并做好詳細記錄。出皮處輔以紐扣及不可吸收線縫合固定，腔內(nèi)用可吸收線多點固定，并放置銀夾標記以便術(shù)后確定CTV及放療管的位置。后裝放射治療在手術(shù)后第2～3天進行，患者度過了手術(shù)及麻醉危險期即可實施，劑量按巴黎系統(tǒng)的參考點劑量進行，分次劑量為4～5 Gy，總量30～40 Gy，2次/d，3～5 d即可完成后裝放射治療。完成后裝放射治療后，拔除后裝放射治療管，接著采用外照射放療，放療的總劑量為50 Gy/25次，共5周完成。

1.4CTV范圍及劑量對于僅行外照射組，外照射放療的CTV應包括整個的手術(shù)區(qū)域，即CTV應包括手術(shù)切口以及引流口并適當外放一定范圍，組織學分級為G1且手術(shù)切緣≥1 cm，外放范圍約為2～3 cm，而組織學分級為G2～3和(或)手術(shù)切緣≤1 cm或手術(shù)切緣陽性，則外放范圍需3～6 cm。如果術(shù)中放置了金屬標記，則CTV應在標記范圍外適當外放2～3 cm。CTV的外放一般不超出解剖屏障，且不行預防性淋巴引流區(qū)放療。計劃靶體積(plan target volume，PTV)為CTV+擺位誤差0.5 cm，劑量為50 Gy，單次劑量2 Gy，CTV劑量為65～75 Gy，單次劑量為2.6～3.0 Gy[3]。在勾畫靶區(qū)及設(shè)置照射野時應注意以下3點：(1)為了有利于體液的回流，要避免對四肢的肢體進行全周照射，應至少留有寬度為2～3 cm的條形區(qū)不受照射；(2)如照射野臨近關(guān)節(jié)，應盡量避免全關(guān)節(jié)的高劑量照射，以免影響關(guān)節(jié)功能；(3)如四肢長骨的骨膜未受侵，則受照射的長骨周徑不應超過1/2。

1.5隨訪術(shù)后3年內(nèi)每3個月隨訪1次，行體格檢查及影像學檢查，術(shù)后瘤床區(qū)域盡量選擇磁共振檢查，觀察是否存在局部復發(fā)及其他并發(fā)癥。3年后每半年隨訪1次。記錄患者的傷口愈合情況、局部控制情況及肢體功能情況。放射治療結(jié)束時通過皮膚放射損傷來評估局部并發(fā)癥，根據(jù)放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)分級標準來分級皮膚急性放射損傷：0級：無變化。1級：濾泡樣暗色紅斑，脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少；2級：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮；中度水腫；3級：皮膚皺褶以外融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級：潰瘍，出血，壞死。評價術(shù)后2年皮膚放療后的遠期并發(fā)癥。肢體功能評估參照國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(MSTS)功能評估標準[3]。術(shù)后2年行功能評分。

1.6統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪情況55例患者隨訪時間26～74個月，中位隨訪期46個月。其中19例死于遠處轉(zhuǎn)移。

2.22組MSTS評分比較55例患者中8例出現(xiàn)復發(fā)，5例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良。聯(lián)合后裝放療組復發(fā)率為2/26(7.69%)，患肢MSTS功能評分平均為(22.23±1.79)分，3例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良。未聯(lián)合后裝組復發(fā)率為6/29(20.69%)，患肢MSTS功能評分平均為(24.12±1.79)分，2例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良。兩者復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， 2組術(shù)后功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=3.521，P=0.126)。

2.3皮膚放射損傷聯(lián)合后裝放療組發(fā)生重度皮膚反應發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.779)。見表1。

表1　2組發(fā)生皮膚放射損傷例數(shù)　例

2.4術(shù)后放療的遠期并發(fā)癥聯(lián)合后裝放療組2年晚期皮膚毒性發(fā)生率為19.2%(5/26)，Ⅰ級(色素沉著，皮膚輕度萎縮)2例，Ⅱ級(完全脫發(fā)，大片皮膚萎縮)3例。皮下纖維化發(fā)生率為15.4%(4/26)，Ⅰ級(輕度硬化)2例，Ⅱ級(中度硬化，有攣縮)2例。外照射組2年晚期皮膚毒性發(fā)生率為27.6%(8/29)，Ⅰ級(色素沉著，皮膚輕度萎縮)5例，Ⅱ級(完全脫發(fā)，大片皮膚萎縮)4例。皮下纖維化發(fā)生率為20.7%(6/29)，Ⅰ級(輕度硬化)4例，Ⅱ級(中度硬化，有攣縮)2例。聯(lián)合后裝放療組較單純外照射組發(fā)生遠期并發(fā)癥的發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討論

軟組織肉瘤的手術(shù)最常用的術(shù)式是廣泛切除，而根治性切除術(shù)應用較少，這主要是由于軟組織肉瘤的生長位置常常緊鄰重要的神經(jīng)、血管和骨組織等。由于軟組織肉瘤常常緊鄰重要的神經(jīng)及血管生長，因此在軟組織肉瘤的手術(shù)切除過程中，有時手術(shù)很難獲得滿意的陰性切緣。Kaytan等[4]研究發(fā)現(xiàn)，輔助放療與軟組織肉瘤的局部控制率顯著相關(guān)，放療可顯著提高軟組織肉瘤的局部控制率。2012年軟組織肉瘤的NCCN指南指出，ⅠA及ⅠB期的低度惡性軟組織肉瘤且手術(shù)切緣距腫瘤>1 cm或有完整深筋膜，可不進行術(shù)后放療，其余情況仍應行術(shù)后放療，對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的高度惡性腫瘤，以保肢手術(shù)為主的多模式綜合治療已成為趨勢[5]。Kim等[6]報道了110例高分級且切緣陽性的軟組織肉瘤患者手術(shù)行后放療，5年局部控制率達到75%，單純手術(shù)組僅56%，因此建議對于切緣陽性者須給予術(shù)后放療。對于體積較大且位置較深的低級別軟組織肉瘤、大多數(shù)的高級別軟組織肉瘤及以及未能獲得滿意陰性切緣的軟組織肉瘤患者，均應考慮于術(shù)后行放射治療[7]。

放射治療作用于軟組織肉瘤術(shù)后的亞臨床病灶，可以起到殺滅殘留微病灶，減少局部復發(fā)的左右。軟組織肉瘤的術(shù)后放射治療包括外照射及近距離放療。對于軟組織肉瘤來說，由于大多腫瘤較大，且常常侵犯重要的血管及神經(jīng)，從而導致腫瘤常無法徹底切除，這時單純應用外照射可能很難達到治療要求。這時可能就需要近距離放療的介入，近距離放療可以提高腫瘤殘留處的局部劑量，而并不增加正常組織的并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中，應用了術(shù)中置管后裝放療這一技術(shù)，術(shù)中置管放療屬于近距離放射治療。在術(shù)中置管放療在臨床應用上具有副作用少、療效好、實用性強的特點[8]。對于四肢軟組織肉瘤的治療，術(shù)中置管后裝放療可以明顯提高腫瘤的局部控制率，并且有利于保肢術(shù)后的肢體功能恢復[9]。后裝放射治療同體外放射治療相比：(1)可在短時間內(nèi)使腫瘤受到高劑量的照射，大大的縮短了治療時間；(2)可用于既往放療區(qū)域復發(fā)的腫瘤不宜再行體外放射治療者；(3)可根據(jù)腫瘤的形態(tài)和體積進行施源器的設(shè)置，從而保證放療區(qū)域得到足量的照射，且能最大程度的避免正常組織和器官的放射性損傷。

李濤等[10]報道了11例軟組織肉瘤患者在進行廣泛腫瘤切除術(shù)后，采用高劑量率近距離放射治療聯(lián)合后裝放射治療，結(jié)果顯示10例患者無局部復發(fā)，取得了較好的局部控制率，且患者的皮膚反應較輕，晚期并發(fā)癥發(fā)生率低。這與本研究結(jié)果相似。Mierzwa等[11]報道了43例軟組織肉瘤患者在術(shù)中置管，術(shù)后行多管后裝放療聯(lián)合外照射，在平均39個月的隨訪期間內(nèi)，其局部控制率達到了88%，該研究結(jié)果認為后裝放療對于軟組織肉瘤有著明顯的局部控制效果。Lazzaro等[12]對42例軟組織肉瘤患者進行了手術(shù)聯(lián)合近距離放療的治療，中位隨訪期為34個月，3年生存率為83.0%，局部控制率為89.0%。本研究中廣泛切除術(shù)后聯(lián)合后裝放療的局部控制率高，復發(fā)率低，且皮膚及切口感染及副反應發(fā)生率低，與國內(nèi)外多個研究結(jié)果相似。

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4Kaytan E,Yaman F,Cosar R,et al.Prognostic factors in localized soft tissue sarcomas. Clin Oncol,2003,26:411-415.

5馬繼斌,張蜀華.軟組織肉瘤的治療進展.中國醫(yī)療前沿,2010,5:17-18.

6Kim YB,Shin KH,Seong J,et al.Clinical significance of margin status in postoperative radiotherapy for extremity and truncal soft tissue sarcoma．1nt J Radial Oncol Biol Phys,2008,70:139-144.

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8曹新平,沈靖南,陳昆田,等.術(shù)中置管近距離放療在骨與軟組織肉瘤治療中的應用.中國骨腫瘤骨病,2005,4:265-273.

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11Mierzwa ML,Mc Cluskey CM,Barrett WL,et al.Interstitial brachytherapy for soft tissue sarcoma:a single institution experience.Brachytherapy,2007,6:298-303.

12Lazzaro G,Lazzari R,Pelosi G,et al.Pulsed dose-rate perioperative interstitial brachytherapy for soft tissue sarcomas of the extremities and skeletal muscles ofthe trunk.Ann Surg Oncol,2005,12:935-942.

066400河北省盧龍縣醫(yī)院(劉澤)；河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(趙建勇、孫云川、張永俠、袁香坤、畢建強)

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R 738.6

A

1002-7386(2016)16-2519-03

2016-02-21)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.037