血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定用于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的護(hù)理配合

馬卉　譚強(qiáng)　侯萍　牛靜

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血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定用于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的護(hù)理配合

馬卉譚強(qiáng)侯萍牛靜

目的探討血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的護(hù)理配合。方法對(duì)入選的40例患者采用循證護(hù)理配合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定后進(jìn)行PCI治療，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)，觀察患者的不良反應(yīng)及需進(jìn)行PCI人數(shù)。結(jié)果入選的40例患者共51支冠脈血管，其中29支冠脈血管病變靜態(tài)FFR≥75%，應(yīng)用ATP后仍然有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治療，22支病變血管靜態(tài)FFR<75%，行PCI治療，接受PCI治療血管共35支，27例患者，在注射ATP過程中，有2例患者出現(xiàn)一過性低血壓，2例患者出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀(停藥后自行緩解)，5例患者出現(xiàn)一過性面色潮紅、腸胃不適等癥狀，總不良反應(yīng)發(fā)生9例，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定可以有效的降低主觀血管不良事件的發(fā)生，更加直觀準(zhǔn)確的評(píng)估患者心肌缺血程度與冠脈供血狀況，護(hù)理人員不僅要密切觀察患者心電圖和生命體征變化，還要有預(yù)見性，提醒醫(yī)師術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)配合手術(shù)的順利進(jìn)行。

循證護(hù)理；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，又稱經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或打通閉塞的冠狀動(dòng)脈，從而使心肌細(xì)胞血流灌注得到改善的方法[1]。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)為傳統(tǒng)意義上診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但近期部分研究表明，采用介入治療時(shí)通過導(dǎo)絲測(cè)得FFR判斷心肌缺血的準(zhǔn)確性更高，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是指血管在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量與正常狀態(tài)下血管所能獲得的最大血流量的比值，即充血狀態(tài)下病變遠(yuǎn)端的壓力與主動(dòng)脈內(nèi)壓的比值[2]。由FFR指導(dǎo)PCI的進(jìn)行，并在PCI過程中采用循證護(hù)理配合，可以明顯減少主要的血管事件[3]。我院近期開展循證護(hù)理配合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取于2014年1月至2015年1月在我院心血管內(nèi)科收治的冠心病患者40例，其中男31例，女9例;患者均行CAG+FFR測(cè)定，共51支血管;年齡44～72歲，平均年齡(60±8)歲；所有患者無圍手術(shù)期心肌梗死。

1.2方法入選患者均先行CAG，對(duì)病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，CAG提示臨界病變冠狀動(dòng)脈狹窄呈度在50%～70%的患者行FFR測(cè)定，根據(jù)FFR應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及排除ATP應(yīng)用禁忌證的患者，再經(jīng)過FFR測(cè)定指導(dǎo)是否決定進(jìn)行PCI治療，術(shù)中準(zhǔn)備FFR儀器并連接好各壓力導(dǎo)線，同時(shí)按要求配置好ATP溶液配合醫(yī)生術(shù)中使用。在手術(shù)的護(hù)理過程中，采取循證護(hù)理模式。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理：①環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室24 h不間斷使用空氣凈化消毒機(jī)保持空氣清潔。②藥物準(zhǔn)備：需要備好三磷酸腺苷(ATP)，搶救藥物阿托品1支1 mg，多巴胺1支20 mg，硝酸甘油10 mg，利多卡因100 mg,嗎啡，欣維寧以及肝素0.9%氯化鈉溶液等藥物。③物品與器械準(zhǔn)備：CAG提示冠狀動(dòng)脈狹窄50%～70%的病變作FFR測(cè)定，根據(jù)患者病變部位的不同，選擇型號(hào)、形狀、大小適宜的指引導(dǎo)管，提供專用測(cè)壓導(dǎo)絲，護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師連接二路測(cè)壓系統(tǒng)，應(yīng)用在專用的動(dòng)脈壓力檢測(cè)儀上，采用體外調(diào)零與定標(biāo)[4]。④患者準(zhǔn)備：告知患者及家屬作FFR測(cè)定的過程和必要性，取得患者及家屬合作，同時(shí)給予患者做好心理護(hù)理，向患者講述手術(shù)過程中藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)以及副作用，消除其緊張心理，并及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的情況。

1.3.2術(shù)中護(hù)理：①肝素的應(yīng)用：FFR操作開始時(shí)給予肝素3 000～4 000 U，若患者需要進(jìn)行PCI則應(yīng)繼續(xù)給予足量的肝素量進(jìn)行補(bǔ)充。②當(dāng)測(cè)壓導(dǎo)絲到達(dá)病變遠(yuǎn)端是，即開始注射三磷酸腺苷(ATP)，達(dá)到最大血管擴(kuò)張，測(cè)量FFR。③術(shù)中觀察：手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電、有創(chuàng)血壓等變化，觀察患者的面色、神志等反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，即刻進(jìn)行處置，在手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征和心電變化，備好搶救藥物并保證靜脈輸液通暢[5]。

1.3.3術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后拔除橈動(dòng)脈鞘管，注意觀察患者是否發(fā)生迷走神經(jīng)反射，橈動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，壓力大小以血管穿刺處無滲血且不明顯影響手部供血為宜，同時(shí)觀察手指的顏色和溫度，囑患者做握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血液回流。如果患者需靜脈肝素化，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用抗凝藥物的時(shí)間與劑量，并嚴(yán)密觀察患者有無出血征象[6]。

1.4循證護(hù)理

1.4.1循證問題：PCI后容易發(fā)生的常見并發(fā)癥和造成并發(fā)癥的相關(guān)因素，以及采取的干預(yù)措施。

1.4.2循證支持：通過檢索文獻(xiàn)和相關(guān)資料，對(duì)搜集的文獻(xiàn)作篩選，并且結(jié)合臨床基礎(chǔ)護(hù)理，總結(jié)出28篇文獻(xiàn)，找出并發(fā)癥根本原因，總結(jié)出了最有效的預(yù)防并發(fā)癥的辦法和護(hù)理措施[7]。在介入治療手術(shù)中，常規(guī)使用的是局部麻醉，因此患者意識(shí)清楚，但同時(shí)患者難免會(huì)出現(xiàn)緊張的情緒，為了緩解患者緊張情緒，醫(yī)護(hù)人員在穿刺過程中可利用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理技巧如談話，在不影響穿刺效果的情況下，多與患者交談，詢問患者有無不適感，告知患者在穿刺中，針管進(jìn)入鞘管時(shí)會(huì)出現(xiàn)脹痛感，通過鞘管給予硝酸甘油后會(huì)出現(xiàn)灼熱感。當(dāng)患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，若通過靜脈推注硝酸甘油痙攣狀況仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即停止，避免引起橈動(dòng)脈的閉塞，需要重新進(jìn)行穿刺。手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者穿刺處皮膚，由于術(shù)中使用肝素，患者穿刺處皮膚容易產(chǎn)生血腫，如果發(fā)生橈動(dòng)脈穿刺部位血腫，可以用血壓計(jì)袖帶充氣，加壓至200 mm Hg后松開止血綁帶重新壓迫止血，用彈力紗布加壓包扎，必要時(shí)可以使用冰敷。迷走神經(jīng)反射可以發(fā)生在拔出鞘管和壓迫止血的時(shí)候發(fā)生，患者表現(xiàn)為胸悶、惡心嘔吐、血壓降低、心率緩慢、脈搏細(xì)速、臉色蒼白等癥狀，遵醫(yī)囑可給予補(bǔ)液、阿托品和多巴胺等擴(kuò)容升壓藥。心包填塞的發(fā)生率為0.1%～0.3%，但確是心臟介入治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)心包積血達(dá)到150 ml就可以導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，心跳驟停，患者表現(xiàn)為心音遙遠(yuǎn)、血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)立即行床旁彩超檢查，確定為心包填塞者立即進(jìn)行心包穿刺，同時(shí)給予抗凝藥物，必要時(shí)應(yīng)用魚精蛋白對(duì)抗肝素。為防止患者出現(xiàn)造影劑腎病，對(duì)于心功能良好者，囑其多飲水，24 h飲水量>1 500 ml，同時(shí)密切觀察患者尿量變化，做好出入量統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2　結(jié)果

2.1血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定結(jié)果入選的40例患者共51支冠脈血管，其中29支冠脈血管病變靜態(tài)FFR≥75%，使用ATP后，仍有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治療，22支病變血管靜態(tài)FFR<75%，行PCI治療，接受PCI治療血管共35支，27例患者。見表1。

表1　血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定結(jié)果　支(%)

2.2治療前后血清hs-CRP水平對(duì)比治療后hs-CRP水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別hs-CRP治療前8.35±2.77治療后29.39±4.19t值9.118P值<0.05

2.3不良反應(yīng)在注射ATP過程中，有出現(xiàn)一過性低血壓2例，出現(xiàn)胸痛2例、胸悶等癥狀(停藥后自行緩解)，出現(xiàn)一過性面色潮紅、腸胃不適等癥狀5例，總不良反應(yīng)發(fā)生9例，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表3　注射ATP治療的不良反應(yīng)　例(%)

3　討論

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)近幾年的發(fā)展突飛猛進(jìn)，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)一直作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是公認(rèn)的治療冠心病最為安全有效的方法[8]，并促進(jìn)了冠心病介入治療發(fā)展邁進(jìn)入了一個(gè)新階段。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)通過一種簡(jiǎn)單的導(dǎo)絲技術(shù)，能夠有效測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄與完全正常時(shí)的最大供血量之比，進(jìn)而準(zhǔn)確判斷了心肌細(xì)胞的血供情況[9]，F(xiàn)FR 的測(cè)定方法采用為經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入6F 的指引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油使血管擴(kuò)張,經(jīng)指引導(dǎo)管送入壓力導(dǎo)絲至冠張動(dòng)脈入口，校正指引導(dǎo)管的壓力和指引導(dǎo)絲的壓力一致，然后將壓力導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端，使得壓力導(dǎo)絲在血管腔中央，不能接觸血管壁，然后注入血管擴(kuò)張血管藥物三磷酸腺苷(ATP)誘導(dǎo)最大充血反應(yīng)，保證血管達(dá)到最大的充血狀態(tài)，通過導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力,指引導(dǎo)管測(cè)定冠狀動(dòng)脈近端的壓力,兩者比值即為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；其計(jì)算公式為FFR=最大充血狀態(tài)下狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的壓力(Pd)/最大充血狀態(tài)下狹窄冠狀動(dòng)脈開口處的壓力(Pa)，正常比值為1.0，若存在狹窄病變比值小于1.0，F(xiàn)FR<0.75。目前FFR指導(dǎo)PCI手術(shù)已經(jīng)越來越被臨床手術(shù)醫(yī)師所接受，且FFR不受血壓、心率等主觀因素影響，更能直觀的反映出血管狹窄及心肌缺血的嚴(yán)重程度[10]。且有FFR指導(dǎo)PCI可以明顯減少主觀血管不良事件的發(fā)生[11]。準(zhǔn)確的測(cè)量患者的FFR需要在保證患者的安全及規(guī)范的操作下進(jìn)行，因此，護(hù)士認(rèn)真細(xì)致的手術(shù)準(zhǔn)備和默契的術(shù)中配合，以及嚴(yán)密的術(shù)中檢測(cè)，積極有效的搶救措施在術(shù)中起著重要的作用。

循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是在循證醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生和發(fā)展的，在過去的幾十年里護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化，從以開展患者為中心的整體護(hù)理到應(yīng)用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)理念等[12]。與常規(guī)護(hù)理模式比較而言，循證護(hù)理具有更高的科學(xué)性和有效性，有助于護(hù)理人員轉(zhuǎn)向全新的護(hù)理思維模式，為患者提供全面合理有效的臨床護(hù)理，對(duì)于改善緊張的護(hù)患關(guān)系具有十分顯著的意義[13]。在介入手術(shù)中應(yīng)用循證護(hù)理，要及時(shí)接診患者，去除穿刺側(cè)手及腕部的飾品和手表，保持靜脈液路通暢，術(shù)中密切觀察患者生命體征變化以及心電變化，及早發(fā)現(xiàn)低血壓、心律失常及ST-T段的改變，盡可能避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，如有變化及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師處置[14,15]。 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并囑患者適當(dāng)飲水，觀察患者尿量，以加速造影劑的代謝，減少腎損害。注意穿刺處有無血腫及出血，觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，結(jié)合手部皮膚顏色和溫度調(diào)整止血綁帶的壓力，必要時(shí)行血管超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并通知值班醫(yī)生。對(duì)于術(shù)后口服抗血小板藥物的患者，服藥期間注意觀察用藥反應(yīng)，有無皮下或牙齦出血等。同時(shí)做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。做好生理護(hù)理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食，囑咐患者進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。本研究顯示入選的40例患者共51支冠脈血管中，其中29支冠脈血管病變靜態(tài)FFR≥75%，使用ATP后，仍有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治療，22支病變血管靜態(tài)FFR<75%，行PCI治療，接受PCI治療血管共35支，27例患者，在注射ATP過程中，有2例患者出現(xiàn)一過性低血壓，2例患者出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀(停藥后自行緩解)，5例患者出現(xiàn)一過性面色潮紅、腸胃不適等癥狀，總不良反應(yīng)發(fā)生9例，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，循證護(hù)理配合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定可以有效的降低主觀血管不良事件的發(fā)生，更加直觀準(zhǔn)確的評(píng)估患者心肌缺血程度與冠脈供血狀況。

綜上所述，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定的準(zhǔn)確性需要在保證患者安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行，術(shù)中配合循證護(hù)理能夠及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)心率失常、血壓降低和心電圖的改變，進(jìn)而快速發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，并及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師做出相應(yīng)處置，保證手術(shù)順利進(jìn)行，完善的護(hù)理措施和護(hù)理配合對(duì)于我院開展FFR的測(cè)定有重要的臨床意義。

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066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院導(dǎo)管室(馬卉、侯萍、牛靜)，心內(nèi)四科(譚強(qiáng))

R 473.6

A

1002-7386(2016)16-2547-03

2016-02-04)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.046