利伐沙班與華法林用于心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝療效對(duì)比

王蕊，張文勇，王偉

· 論著 ·

利伐沙班與華法林用于心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝療效對(duì)比

王蕊1，張文勇1，王偉2

目的 比較利伐沙班與華法林在心房顫動(dòng)（房顫）患者導(dǎo)管消融術(shù)后的抗凝效果。方法 選取2013年3月～2015年4月榆林市星元醫(yī)院老年病科和普外科的房顫行射頻消融術(shù)患者100例，其中男性57例，女性43例，年齡36～78歲。隨機(jī)分為利伐沙班組和華法林組，各50例。華法林組患者術(shù)后2.5 mg/日華法林，利伐沙班組術(shù)后利伐沙班10 mg/日進(jìn)行治療。三個(gè)月后觀察療效。治療前后檢測(cè)兩組患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。統(tǒng)計(jì)治療期間兩組患者血栓栓塞發(fā)生情況和出血情況。結(jié)果 利伐沙班組治療后INR高于華法林組［（2.6±0.4） vs. （1.9±0.5）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。利伐沙班組有41例患者達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為82.0%，華法林組有25例患者達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為50.0%，利伐沙班組達(dá)標(biāo)率高于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。利伐沙班組患者發(fā)生外周血栓栓塞1例（2.0%），輕微出血1例（2.0%）。華法林組患者發(fā)生血栓栓塞2例（4.0%），分別為外周血栓和腦血栓，輕微出血5例，少量出血4例，嚴(yán)重出血1例。利伐沙班組出血率顯著低于華法林組（2% vs. 20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 利伐沙班較華法林可顯著提高行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的房顫患者抗凝效果，降低患者出血發(fā)生率，療效安全可靠。

利伐沙班；華法林；心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)；抗凝

心房顫動(dòng)（AF）即房顫是臨床最常見的心率失常之一，心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）是其主要治療手段。目前行RFCA的患者術(shù)后抗凝藥物主要應(yīng)用低分子肝素和華法林［1］。但華法林安全范圍小，用量不易掌握，易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過度，除此之外還會(huì)與食物、藥物發(fā)生相互作用。利伐沙班（rivaroxaban）是一種直接抑制凝血因子Ⅹa的藥物，但作為RFCA術(shù)后患者的抗凝治療報(bào)道較少［2］。本研究比較了利伐沙班與華法林對(duì)AF患者RFCA術(shù)后的抗凝效果，對(duì)其安全性及有效性作出評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組 選取2013年3月～2015年4月榆林市星元醫(yī)院老年病科和普外科的房顫行射頻消融術(shù)患者100例，其中男性57例，女性43例，年齡36～78歲。隨機(jī)分為利伐沙班組和華法林組，各50例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸超聲檢查左房舒張末徑小于40 mm；持續(xù)性或陣發(fā)性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并腦血管疾??；②活動(dòng)性出血性疾??；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④消化性潰瘍；⑤對(duì)利伐沙班或華法林過敏。兩組患者性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 利伐沙班組：術(shù)后每天給予10 mg利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：1633693，10 mg/片）口服。根據(jù)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)制定療程，4周為1個(gè)療程。華法林組：術(shù)后每天給予2.5 mg華法林（上海信誼九福藥業(yè)，產(chǎn)品批號(hào)18141004A，2.5 mg/片）口服。劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）凝血指標(biāo)調(diào)節(jié)，達(dá)到INR 2.0～3.0的華法林劑量作為維持劑量。4周為1個(gè)療程。3個(gè)月后觀察療效。

1.3射頻消融 兩組房顫患者在心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Ensite系統(tǒng)）指導(dǎo)下行左房及肺靜脈前庭三維重建，冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端電極環(huán)肺靜脈線性消融。預(yù)設(shè)能量30 w、預(yù)設(shè)溫度43℃，放電過程中鹽水灌注速度為17 ml/min。每點(diǎn)放電至30 S，局部心電圖顯示肺靜脈電位振幅降低80%以上即有效放電，每一患者的消融終點(diǎn)是兩側(cè)肺靜脈電學(xué)隔離。兩側(cè)肺靜脈電學(xué)隔離后，如患者仍為房顫心律，則靜推胺碘酮150 mg后行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，給予芬太尼0.51ng+ 0.9%氯化鈉溶液50 ml靜脈泵維持注射（5～8 ml /h），必要時(shí)可予負(fù)荷量2～5 ml。

1.4觀察指標(biāo) ①治療前后檢測(cè)兩組患者的INR。檢測(cè)方法：取靜脈血1.8 ml加入裝有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，離心，取血漿采用AMAX-200全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。②統(tǒng)計(jì)兩組患者血栓栓塞發(fā)生情況和出血情況?；颊咻p微出血（皮膚黏膜、齒齦出血，眼結(jié)膜出血點(diǎn)，痰中血絲，皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，鏡下血尿）、少量出血（少量咯血、嘔血，肉眼血尿，陰道少量出血，血便或黑便）、嚴(yán)重出血（腦出血，出血量≥300 mL）情況。③INR達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為INR 2.0～3.0。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者INR比較 治療前利伐沙班組INR為（1.4±0.3），華法林組為（1.5±0.4），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。利伐沙班組治療后INR高于華法林組［（2.6±0.4） vs. （1.9±0.5）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。利伐沙班組有41例患者達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為82.0%，華法林組有25例患者達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為50.0%，利伐沙班組達(dá)標(biāo)率高于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表1）。

2.2兩組患者血栓栓塞發(fā)生情況及出血情況比較 利伐沙班組患者發(fā)生外周血栓栓塞1例（2.0%），輕微出血1例（2.0%）。華法林組患者發(fā)生血栓栓塞2例（4.0%），分別為外周血栓和腦血栓，輕微出血5例，少量出血4例，嚴(yán)重出血1例。兩組患者血栓栓塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。利伐沙班組患者出血率為2.0%，華法林組患者出血率為20.0%，利伐沙班組出血率顯著低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1　兩組患者INR比較

表2　兩組患者血栓栓塞發(fā)生及出血情況比較（n，%）

3　討論

房顫致殘和致死率較高，嚴(yán)重會(huì)引起短暫性腦缺血或腦卒中。房顫患者血流速度下降，導(dǎo)致血流瘀滯，心房?jī)?nèi)膜損傷、血小板活化、纖溶和凝血系統(tǒng)失衡，容易形成血栓［3，4］。炎癥反應(yīng)、心肌缺血、心房結(jié)構(gòu)改變、自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常、心房過度牽拉等是房顫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。房顫RFCA術(shù)后血栓栓塞的主要機(jī)制是導(dǎo)管刺激和穿刺及消融處內(nèi)膜損傷激活凝血系統(tǒng)［5］。

華法林是房顫患者抗血栓的常用藥物。華法林屬于雙香豆素類抗凝劑，能阻斷凝血因子，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用。但患者需要頻繁檢測(cè)INR將其控制在2.0～3.0范圍內(nèi)，致使患者治療依從性差，影響房顫抗凝治療［6］。利伐沙班能特異性抑制凝血因子Ⅹa，起效快、吸收良好、生物利用度高，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。除此之外還可抑制炎癥前狀態(tài)從而改善動(dòng)脈粥樣硬化，無需常規(guī)檢測(cè)凝血、頻繁調(diào)整劑量。與華法林相比能提供更持久及理想的抗凝效果。已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局及多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于預(yù)防非瓣膜病AF導(dǎo)致的腦卒中。利伐沙班三分之一通過腎臟代謝，其余被代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，通過糞尿排泄［7-9］。有報(bào)道利伐沙班顱內(nèi)出血和致死性出血發(fā)生率低于華法林［10］。

本研究中，治療后INR利伐沙班組有41例患者達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為82.0%，華法林組有25例患者達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為50.0%，提示利伐沙班抗凝效果優(yōu)于華法林。利伐沙班組患者發(fā)生外周血栓栓塞1例，占2.0%，輕微出血1例，占2.0%。華法林組患者發(fā)生血栓栓塞2例，占4.0%，輕微出血5例，少量出血4例，嚴(yán)重出血1例。華法林組出血率高于利伐沙班組。這和之前的報(bào)道一致。以上結(jié)果表明利伐沙班出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林。

綜上所述，利伐沙班可顯著提高行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者INR達(dá)標(biāo)率，降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，療效安全可靠。

［1］ 劉寅強(qiáng). 心臟瓣膜置換術(shù)后華法林個(gè)體化抗凝研究［D］. 昆明醫(yī)科大學(xué)，2013.

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［6］ 金廈. 利伐沙班與傳統(tǒng)抗凝藥物安全性和療效META分析［D］. 重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

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本文編輯：姚雪莉

Comparison in anticoagulation efficacy between rivaroxaban and warfarin after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation

WANG Rui*， ZHANG Wen-yong， WANG Wei.*Department of Geriatrics， Yulin Xingyuan Hospital， Yulin 791000， China.

WANG Rui， E-mail: wangrui_9990@163.com

Objective To compare the anticoagulation efficacy between rivaroxaban and warfarin in patients with atrial fibrillation （AF） after radiofrequency catheter ablation （RFCA）. Methods AF patients undergone RFCA （n=100， male 57， female 43 and aged from 36 to 78） were chosen from Mar. 2013 to Apr. 2015， and randomly divided into rivaroxaban group and warfarin group （each n=50）. The warfarin group was given warfarin （2.5 mg）every day after RFCA and rivaroxaban group was given rivaroxaban （10 mg） every day after RFCA. The curative effect was observed after 3 m. The international normalized ratio （INR） was detected before and after treatment. The incidence of thrombembolia and bleeding events were observed in 2 groups during treatment. Results INR was higher in rivaroxaban group than that in warfarin group ［（2.6±0.4） vs. （1.9±0.5）， P＜0.05］. There were 41 patients controlled and the control rate was 82.0% in rivaroxaban group， and 25 controlled and the control rate was 50.0% in warfarin group （P＜0.05）. There was 1 patient （2.0%） with peripheral blood thrombembolia and 1 （2.0%）with mild bleeding in rivaroxaban group. There were 2 patients （4.0%） with thrombembolia （peripheral thrombosis and cerebral thrombosis）， 5 with mild bleeding， 4 with less bleeding and 1 with severe bleeding in warfarin group. The bleeding rate was significantly lower in rivaroxaban group than that in warfarin group （2% vs. 20.0%， P＜0.05）. Conclusion Compared with warfarin， rivaroxaban can significantly improve anticoagulation efficacy and reduce bleeding rate with safe and reliable curative effect in AF patients undergone RFCA.

Rivaroxaban； Warfarin； Atrial fibrillation； Radiofrequency catheter ablation； Anticoagulation

R541.75

A

1674-4055（2016）04-0492-02

1791000 榆林，榆林市星元醫(yī)院老年病科；2791000榆林，榆林市星元醫(yī)院普外科

王蕊，E-mail：wangrui_9990@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.33