急性冠脈綜合征非血運重建患者雙聯(lián)抗血小板現狀調查

張勛，齊大屯，程倩，高傳玉，劉偉利

· 論著 ·

急性冠脈綜合征非血運重建患者雙聯(lián)抗血小板現狀調查

張勛1，齊大屯2，程倩2，高傳玉2，劉偉利2

目的 調查急性冠脈綜合征非血運重建患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物的現狀。方法 選取2011 年1月～2014年1月于河南省人民醫(yī)院確診為急性冠脈綜合征但未行血運重建的住院患者981例進行電話隨訪，統(tǒng)計記錄此類患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物的種類、時間。結果 92.35%的患者完成隨訪，建議阿司匹林終生服藥同時氯吡格雷至少服藥1年僅占15.56%，建議雙聯(lián)抗抗血小板治療僅占42.71%；急性冠脈綜合征非血運重建患者中規(guī)范服用雙聯(lián)抗血小板藥物僅占10.26%，服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療僅占28.14%。結論 臨床實踐中急性冠脈綜合征非血運重建患者雙聯(lián)抗血小板現狀不容樂觀，部分醫(yī)師針對此類患者認識不足，患者依從性也不足。

急性冠脈綜合征；非血運重建；雙聯(lián)抗血小板治療

急性冠脈綜合征病理生理基礎源于粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導致血栓形成，急性期后斑塊愈合緩慢，其病理基礎長期存在［1］。ACCF/AHA于2013年發(fā)布的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南［2］指出對于STEM患者，只要無禁忌證均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，以81～325 mg/d長期維持；ACC/AHA2014年發(fā)布的急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指南［3］對NSTEMI患者無禁忌證者盡快給予阿司匹林 162～325 mg，長期維持劑量為81～162 mg/d。中國專家共識組指出：雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）是ACS患者治療的基石，急性期應給予正確的負荷量，長期治療應該堅持至少12個月，阿司匹林應該終生服藥［4］。然而，盡管臨床治療上強調抗血小板藥物對冠心病患者的重要性，但由于各種原因，有部分患者未能堅持規(guī)范服用［5］。本研究旨在觀察急性冠脈綜合征非血運重建患者雙聯(lián)抗血小板藥物服用現狀。

1　資料與方法

1.1研究對象 選取2011年1月～2014年1月河南省人民醫(yī)院確診為急性冠脈綜合征但未行血運重建的住院患者981例，其中女性438例，平均（67.23 ±5.52）歲，男性543例，平均（65.42±5.08）歲；不穩(wěn)定型心絞痛者846例，急性心肌梗死者135例。根據患者是否規(guī)范服用雙聯(lián)抗血小板藥物（包括氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）將患者分為規(guī)范服藥組及非規(guī)范服藥組，規(guī)范服藥組包括服用氯吡格雷（75 mg/d）滿1年及以上，以及終身堅持服用阿司匹林（100 mg/d）的患者。非規(guī)范服藥組包括服用氯吡格雷或阿司匹林時間未達標。

1.2相關疾病診斷與排除標準 急性冠脈綜合征患者納入標準［6，7］：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：①初發(fā)勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個月以內；②惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重；③自發(fā)性心絞痛：疼痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及疼痛的程度可有不同的臨床表現，患者可有持續(xù)時間較長的胸痛發(fā)作，類似心肌梗死，但無心電圖及酶的特征性變化。（2）急性心肌梗死的臨床診斷常根據病史、心電圖和血清酶的變化而作出。①典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛；②心電圖：心電圖的肯定性改變是出現異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)1 d以上的演進性損傷電流。當心電圖出現這些肯定性變化時，心電圖即可作出診斷；③心肌酶：心肌酶肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼后降低，心臟特異性同功酶的升高亦認為是肯定性變化。出現肯定性的心電圖改變和（或）肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死。排除標準：伴周圍血管疾病或栓塞性疾病者；嚴重肝腎功能不全；甲狀腺疾?。粣盒阅[瘤；感染性或自身免疫性疾病患者等，之后行PCI治療或外科手術，合并房顫等心律失常單用華法林治療、服用抗炎藥物或激素替代治療者［8］。患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.3調查方法 電話訪問調查患者出院1月后服用雙聯(lián)抗血小板藥物的種類與時間情況，隨訪由研究小組完成。

1.4統(tǒng)計方法 應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（±s）表示，組間均數比較采用t檢驗，計量資料采用例數（百分數）表示，組間率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1抗血小板服藥現狀 共906例患者完成隨訪，應答率92.35%（906/981）。規(guī)范服藥組患者93例，占所有患者的10.26%（93/906）；非規(guī)范服藥組813例，占所有患者的89.74%（813/906）。非規(guī)范服藥組中，162例（19.93%，162/813）患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療（時間未達標），6例（0.74%，6/813）單用氯吡格雷，468例（57.56%，468/813）單用阿司匹林，177例（21.77%，177/813）出院即停用氯吡格雷及阿司匹林（圖1）。

2.2抗血小板服藥依從性 906例完成隨訪病例中，醫(yī)師建議患者阿司匹林終生服藥同時氯吡格雷至少服藥1年有141（15.56%，141/906）例，建議患者阿司匹林終生服藥同時服用氯吡格雷抗血小板治療但時間未作明確要求有246例（27.15%，246/906），只建議患者阿司匹林終生服藥有519例（57.28%，519/906）。906例完成隨訪中，有21例（2.32%，21/906）患者中途改為中藥治療，18例（1.99%，18/906）患者因胃腸不適停用阿司匹林，768例（84.77%， 768/906）患者無明顯誘因自主停藥。從雙聯(lián)抗血小板依從性方面來看：醫(yī)師建議阿司匹林終生服藥同時氯吡格雷至少服藥1年占15.56% （141/906），建議雙抗抗血小板治療占42.71% （387/906）；急性冠脈綜合征非血運重建患者中規(guī)范服用雙聯(lián)抗血小板藥物占10.26% （93/906），服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療占28.14%（255/906）（圖2）。

圖1　抗血小板藥物應用情況

圖2　雙聯(lián)抗血小板服藥依從性

2.3抗血小板時間依從性 急性冠脈綜合征非血運重建患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物時間達1個月240例（26.49%，240/906），時間達3個月144例（15.89%，144 /906），時間達6個月111例（12.25%，111/906），時間達12個月93例（10.26%，93/906）。隨著時間延長，急性冠脈綜合征非血運重建患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物比例逐漸降低（表1，圖3） 。

表1　雙聯(lián)抗血小板隨時間延長變化（n，%）

3　討論

圖3　雙聯(lián)抗血小板隨時間延長變化

對于急性冠脈綜合征患者抗血小板方面的管理，行PCI介入干預的患者雙聯(lián)抗血小板已引起醫(yī)師與患者的普遍重視，但是未行血運重建的這部分患者并未得到足夠的關注。由于急性冠脈綜合征病理生理基礎長期存在，即使冠脈病變不需要介入干預，但是患者風險依然存在。冠脈狹窄對心肌灌注是否可預測，國外一項相關研究證實狹窄程度并不能預測冠脈血流［9］，因此針對此類未行血運重建的患者，強調規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板治療有重要實際意義。調查結果中我們可以發(fā)現以下三方面的問題：①醫(yī)師針對急性冠脈綜合征非血運重建患者抗血小板認識不足，醫(yī)師建議阿司匹林終生服藥同時氯吡格雷至少服藥1年占15.56%，建議雙抗抗血小板治療占42.71%，住院醫(yī)師未嚴格按照指南給予患者正規(guī)的用藥指導；②患者出院3月內依從性變化較大，3月后服藥比例變化明顯減小，具體影響患者自主停藥的因素有待進一步深入調查；③抗血小板治療過程中受到醫(yī)師與患者共同關注的一個因素是出血風險，而目前針對此類患者國外制定了TIMI、GRACE等危險評分量表，這提示我們如果臨床醫(yī)師能夠通過科學方法對患者出血風險進行評估，能有效提高患者服藥依從性。此外，臨床工作中發(fā)現即使一部分患者規(guī)范服藥，仍間斷發(fā)作心絞痛，隨著檢驗醫(yī)學的發(fā)展，其中阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗患者被篩檢出來，針對此類患者，近兩年替格瑞洛的引入使抗血小板治療有了更多的選擇，但是限于本地該藥在調查期間并未推及，因此未納入調查范圍。另外，近兩年冠脈微循環(huán)也引起專家學者的關注，不斷推進冠心病患者治療更趨合理化、規(guī)范化，但是仍有很多問題值得我們關注，比如替格瑞洛可能引起呼吸困難，比如GPIIb/IIIa受體拮抗劑臨床運用時機的選擇，希望我們以后在前人的基礎上繼續(xù)探索。

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本文編輯：戴楠，田國祥

An investigation of status of dual antiplatelet therapy for patient with acute coronary syndrome and non-revascularization

ZHANG Xun*， QI Da-tun， CHENG Qian， GAO Chuan-yu， LIU Wei-li.*Graduate School of University of Zhengzhou， Henan， 450003， China； 2 *Department of cardiology， Henan Province People's Hospital，Henan， 450003， China.

LIU Wei-li， E-mail: 13837175031@163.com

Objective To investigate status of dual antiplatelet therapy for patient with acute coronary yndrome and non-revascularization. Methods The study enrolled 981 hospitalized patients who were diagnosed as coronary heart disease without revascularization from 2011 to 2014.Telephone follow-up has been done to record the types and time of taking dual antiplatelet medicine. Results 92.35% of patients had completed the study. 15.56% of them were recommended to take aspirin and clopidogrel for at least 1 year， 42.71% of them were recommended to use dual antiplatelet therapy. The percentage of patients received dual antiplatelet therapy was 28.14%， and 10.26% patients received standard dual antiplatelet therapy. Conclusions The current situation of dual antiplatelet therapy for patient with acute coronary syndrome and non-revascularization is not going well. Not only because of insufficient understanding of physicians， but also because of the lack of patient compliance.

Acute Coronary Syndrome； Non-revascularization； Dual antiplatelet therapy

R541.4

A

1674-4055（2016）04-0445-03

1450003 鄭州，河南省鄭州大學研究生院；2450003鄭州，河南省人民醫(yī)院心血管內科

劉偉利，E-mail：13837175031@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.18