冠狀動脈分叉病變分型及術(shù)式選擇
——對直徑分型法指導(dǎo)PCI實(shí)踐的評價(jià)

霍勇

述評

冠狀動脈分叉病變分型及術(shù)式選擇
——對直徑分型法指導(dǎo)PCI實(shí)踐的評價(jià)

霍勇1

霍勇 教授

冠狀動脈分叉病變是冠心病介入治療的一種復(fù)雜病變類型，約占所有介入治療患者的15%～20%，嚴(yán)重危害人類的健康。因其病變復(fù)雜且往往需要比普通病變更為復(fù)雜的介入治療技術(shù)，目前仍是國內(nèi)外介入醫(yī)生研究的重點(diǎn)，也是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的重要挑戰(zhàn)之一。對于PCI術(shù)者而言，分叉病變的分型及術(shù)式選擇對于臨床治療具有重要意義。目前國內(nèi)外常用的分型方法有Lefevre分型、Safian分型、Duke分型、Medina分型及陳氏分型，雖然分型方法眾多，但國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)研究報(bào)道，以上這些分型方法在介入治療中存在一些不足，它們對于病變的分布特征、斑塊的負(fù)荷特征、斑塊與各分支的相互關(guān)系等只給予初步評價(jià)，而對于分支血管參考直徑等重要特征評價(jià)不夠，實(shí)際操作的指導(dǎo)意義有所欠缺，即使現(xiàn)在PCI醫(yī)生都熱衷的Medina分型，雖然它方便易記，但也并未給出分型方法對應(yīng)的術(shù)式選擇策略，在分型與術(shù)式選擇之間缺乏一座橋梁，對于介入治療缺乏指導(dǎo)。

通過大量的PCI實(shí)踐和臨床研究我們知道，PCI術(shù)者處理分叉病變，支架直徑（根據(jù)血管的直徑）和是否完全覆蓋邊支開口是最需要考慮的兩個因素。有臨床證據(jù)表明，是否完全覆蓋邊支開口對于術(shù)后冠狀動脈再狹窄率的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過主支與邊支的夾角，所以忽略夾角，將關(guān)注的重點(diǎn)放在血管直徑更為重要且合理。

張健主任及其團(tuán)隊(duì)基于上述冠狀動脈分叉病變分型方法的不足及冠狀動脈血管直徑的突出作用，在閱讀了大量冠脈造影及PCI術(shù)中、術(shù)后圖像的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈分叉主支血管及分支血管的直徑關(guān)系存在一定的規(guī)律，因此將所有直徑≥2.5 mm的主支及邊支直徑記錄下來，觀察主支近段血管、遠(yuǎn)段血管及邊支的直徑關(guān)系及不同直徑關(guān)系出現(xiàn)的頻次，提出了新的分叉病變分型方法——直徑分型法［1］。其中主支近段血管直徑近似于遠(yuǎn)段血管大于邊支的直徑關(guān)系出現(xiàn)頻率最高，共469處，占所有分叉的43.4%，總結(jié)歸類為直徑1型；主支近段、遠(yuǎn)段及邊支直徑均相似305處，占所有分叉的28.2%，為直徑2型；主支近段直徑近似于主支遠(yuǎn)段及邊支直徑之和，同時(shí)主支遠(yuǎn)段與邊支直徑近似248處，占所有分叉的23%，為直徑3型：不符合上述分型條件者58處，占所有分叉的5.4%，為直徑4型。同時(shí)，在直徑分型法的指導(dǎo)下采取雙支架策略，為每一分型推薦了具體術(shù)式。直徑1型推薦DK mini-Crush支架術(shù)，直徑2型推薦DK mini-Culotte支架術(shù)，直徑3型推薦SKS/V支架術(shù)。

［1］ 王冠男，張健，石宇杰，等. 直徑分型法及其指導(dǎo)下的冠狀動脈分叉病變介入治療臨床觀察［J］. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（4）：403-7.

本文編輯：田國祥

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）04-0385-01

1100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.01

由于每個分叉病變具有不同的解剖特點(diǎn)（如斑塊分布、斑塊負(fù)荷、分叉夾角、血管直徑等），也在PCI治療中會出現(xiàn)不同的動態(tài)變化（如夾層、閉塞或重構(gòu)等），因此分叉病變介入治療需考慮的問題主要包括術(shù)中分支血管的急性閉塞或次全閉塞、支架內(nèi)急性、亞急性、晚期血栓的發(fā)生以及術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生等。

我們知道，分叉病變分型及治療策略選擇正確與否的標(biāo)準(zhǔn)就是臨床預(yù)后及心臟事件（死亡、分支血管閉塞、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄）發(fā)生的復(fù)合終點(diǎn)。張健主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的臨床研究指出，直徑分型法指導(dǎo)PCI治療共隨訪189例分叉病變患者，術(shù)后1年死亡率平均為7.9%，支架內(nèi)血栓發(fā)生率為4.1%；支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為4.2%。而NORDIC研究顯示307例分叉病變患者術(shù)后隨訪8個月的血管再狹窄率為5.1%，與之相比，直徑分型法指導(dǎo)的PCI治療術(shù)后患者再狹窄率低，心臟不良事件發(fā)生率低，這為直徑分型法及其指導(dǎo)下的術(shù)式選擇的可行性提供了臨床證據(jù)。

直徑分型法充分考慮了冠脈直徑在介入治療中的作用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)分型方法對于參考血管直徑評價(jià)不足的缺陷，且此分型方法簡便、易記，為臨床應(yīng)用提供方便，同時(shí)每一直徑分型方法推薦具體的雙支架術(shù)式策略，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)分型方法具體分型和介入治療技術(shù)選擇之間缺乏聯(lián)系的缺陷，同時(shí)減少支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等心臟不良事件的發(fā)生，為國內(nèi)外PCI術(shù)者在分叉病變分型及PCI治療策略選擇方面提供一種新的參考。但目前研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還未進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，僅僅是初步提出了直徑分型法新觀點(diǎn)的多中心注冊研究，缺乏更多的證據(jù)支持，存在不足和局限性。因此直徑分型法對于分叉病變的治療指導(dǎo)意義尚需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來證實(shí)。