老年急性心肌梗死患者臨床特點和直接經橈動脈介入治療療效評價

胡紅云　王岳松　邵旭武　王學忠　董學濱

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老年急性心肌梗死患者臨床特點和直接經橈動脈介入治療療效評價

胡紅云王岳松邵旭武王學忠董學濱

目的分析老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者臨床和冠脈病變特點,評價經橈動脈直接介入治療的可行性和安全性。方法選取2011年1月至2015年5月因STEMI在我院行冠狀動脈介入治療的患者,年齡≥65歲為老年組共105例,年齡<65歲為對照組,共102例。觀察2組臨床特征和冠脈病變特點以及直接經橈動脈介入治療效果。結果(1)臨床特征:老年組典型胸痛癥狀比例低于對照組(P<0.05),明確誘因比例高于對照組(P<0.05),發(fā)病至入院時間長于對照組(P<0.05),術中行臨時起搏和電復律的比例高于對照組(P<0.05);(2)冠脈病變特點和手術效果:老年組多支病變和球囊預擴張比例高于對照組(P<0.05),單支病變、血栓抽吸和使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI)的比例低于對照組(P<0.05);橈動脈穿刺成功率、手術成功率和手術時間組間比較無統計學差異(P>0.05),門-球囊時間長于對照組(P<0.05),但2組間門-球囊時間<90 min的患者比例并無差異(P>0.05);(3)并發(fā)癥和心臟不良事件:2組出血和支架內血栓發(fā)生率無統計學性差異(P>0.05),老年組心臟功能Killip≥Ⅲ級者多于對照組(P<0.05),術后24 h左室射血分數(LVEF)低于對照組(P<0.05),但住院期間2組病死率差異無統計學意義 (P>0.05)。結論雖然老年STEMI患者臨床和冠脈病變特點與年輕患者相比有所不同,但經橈動脈直接冠狀動脈介入治療與年輕患者一樣是安全有效的。

經皮冠狀動脈介入治療; 老年人; 臨床特點; 橈動脈; 療效

直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效的治療方法,能早期持續(xù)有效地開通梗死相關動脈,恢復心肌有效灌注[1]，經橈動脈直接冠脈內介入治療由于具有創(chuàng)傷小、局部出血和血管并發(fā)癥少,尤其是術后拔除鞘管時不需中斷肝素等抗凝藥物治療等諸多優(yōu)點,更適合于老年冠心病患者,尤其是STEMI患者[2]。但老年患者因橈動脈和頭臂干動脈扭曲發(fā)生率較高[3],而且在臨床和冠脈病變方面有些不同特點[4],選擇橈動脈路徑是否延遲門-球囊時間而影響患者預后國內相關報道文獻不多,本文通過對老年和年輕患者的臨床和冠脈病變特點以及手術效果的對比研究,評價老年STEMI患者經橈動脈直接冠脈內介入治療的可行性和安全性。

1　資料與方法

1.1研究對象連續(xù)入選2011年1月至2015年5月因急性STEMI在我院行直接冠狀動脈介入治療的患者207例,年齡≥65歲的分為老年組，共105例,年齡65～86歲,平均(73.9±4.9)歲,<65歲的為對照組，共102例,年齡35～64歲,平均(52.8±6.5)歲。入選標準:llen’s試驗陽性,符合急性STEMI診斷和直接PCI治療指征[6]。

1.2介入手術方法術前予腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg(手術前未曾服用氯吡格雷者予600 mg)、阿托伐他汀80 mg頓服[6]。經橈動脈進行選擇性冠狀動脈造影和冠狀動脈介入治療,見參考文獻[7]。術后2 h皮下注射低分子肝素,連續(xù)使用3 d;血栓抽吸和慢血流患者術中冠脈內緩慢注射替羅非班10 μg/kg,在3 min內推注完畢,術畢以0.15 μg/(kg·min)的速率維持滴注36 h。

1.3觀察指標術中專人記錄2組橈動脈穿刺成功率,橈動脈介入手術成功率,橈動脈穿刺時間(自穿刺部位麻醉至置入動脈鞘管的時間),門-球囊時間(自進入急診室至球囊開始擴張或抽吸導管開始血栓抽吸的時間),手術時間(自進入導管室至手術完成的時間);2組臨床和冠脈病變特點,術后24 h超聲檢查結果,手術相關并發(fā)癥及住院期間不良事件等。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析,計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗。計數資料以頻數和率表示,2組比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組臨床資料及冠脈病變特點2組患者合并高血壓、糖尿病和高脂血癥的比例差異無統計學意義(P>0.05),老年組在有明確誘因、發(fā)病至入院時間、多支病變以及需要臨時心臟起搏和緊急電復律等方面比例高于對照組(P<0.05)。2組罪犯血管分布、置入支架比例及個數比較差異無統計學意義(P>0.05),但在置入支架前,老年組進行球囊預擴張的比例較高(P<0.05),而對照組進行血栓抽吸以及冠脈內使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI)比例較高(P<0.05),見表1。

表1　2組臨床及冠狀動脈病變特點

注:與老年組比較,*P<0.05

2.22組介入治療效果比較2組在橈動脈穿刺成功率、穿刺時間、橈動脈改為股動脈以及手術成功率等方面差異無統計學意義(P>0.05);在手術時間、放射劑量、透視時間以及對比劑用量等方面老年組雖然有增高的趨勢,但2組差異無統計學意義(P>0.05);門-球囊時間老年組雖然長于對照組(P<0.05),但門-球囊時間<90 min患者的比例2組間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2　2組介入治療效果比較

注:與老年組比較,*P<0.05

2.3介入治療并發(fā)癥及心臟不良事件老年組和對照組分別有5例(4.8%)和4例(3.9%)發(fā)生出血并發(fā)癥(P>0.05),住院期間老年組心臟功能Killip≥Ⅲ級比例高于對照組(P<0.05),術后24 h心臟超聲檢查左室射血分數(LVEF)低于對照組(P<0.05),支架內急性血栓和住院期間病死率2組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組介入治療并發(fā)癥及心臟不良事件

注:與老年組比較,*P<0.05

3　討論

有研究表明,老年急性心肌梗死患者在危險因素、臨床癥狀、誘發(fā)因素以及發(fā)病時間等方面與年輕人相比較存在較大差異[8]。本研究發(fā)現,年輕患者,早發(fā)冠心病家族史比例較高,男性吸煙患者較多,胸痛癥狀明顯。而老年患者胸痛癥狀多不典型,發(fā)病至入院時間較長,大多有誘發(fā)因素。冠狀動脈造影提示罪犯血管分布基本一致,好發(fā)部位最多見于左前降支,其次為右冠狀動脈,回旋支少見。但在冠脈病變方面有些差異,老年患者多支病變較多[9],罪犯血管狹窄較重,血栓負荷較輕,因此,多數患者需要對罪犯血管進行球囊預擴張之后才能順利置入支架,且術中容易合并嚴重心律失常,需要臨時心臟起搏和電復律的患者較多;年輕患者單支病變較多,罪犯血管狹窄較輕,血栓負荷較重,部分患者只需對罪犯血管進行血栓抽吸即可支架置入,少數患者,血栓抽吸之后,血管狹窄程度<50%,且TIMI血流達到3級,不進行支架置入也是安全的,國外已有這方面的研究[10]。

近年來,大量證據表明,與經股動脈路徑PCI相比,經橈動脈路徑的PCI能夠顯著降低出血風險和改善生存率[11]。本研究結果表明,急性STEMI患者直接經橈動脈介入治療,成功率為94.7%,出血并發(fā)癥為4.3%,路徑交叉率為5.3%。死亡3例,均為2支冠狀動脈同時閉塞合并心源性休克患者,死亡率為1.4%，與國外研究結果基本一致。老年患者由于橈動脈和頭臂干扭曲發(fā)生率較高[3],可能影響橈動脈穿刺成功率、手術成功率以及門-球囊時間,從而影響到患者的預后。本研究發(fā)現,與對照組相比,老年組橈動脈穿刺成功率和手術成功率無顯著差異,門-球囊時間雖然長于對照組,但有99%的患者均能滿足指南要求的時間(門-球囊時間<90 min)[5],和對照組一樣,只有1例患者因術中發(fā)生“電風暴”，門-球囊時間>90 min。

綜上所述,老年急性心肌梗死患者,雖然臨床和冠脈病變特點與年輕患者有所不同,門-球囊時間相對較長,但絕大部分患者均能夠在指南規(guī)定的時間內完成再灌注治療,成功率高,并發(fā)癥少,與年輕患者同樣安全有效。

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Clinical characteristics and the therapeutic effect of coronary intervention by radial approach for elderly patients with acute myocardial infarction

HUHong-yun.

DepartmentofCardiovasology,MaanshanClinicalHospital,AnhuiMedicalUniversity,Maanshan243000,China;WANGYue-song,SHAOXu-wu,WANGYue-song,DONGXue-bin.DepartmentofCardiovasology,MaanshanPeople’sHospital,Maanshan243000,China

ObjectiveTo investigate clinical and coronary artery lesion characteristics in the elderly patients with ST-elevated myocardial infarction(STEMI), and to evaluate the feasibility and safety of interventional treatment by radial approach.MethodsPatients with STEMI who had received coronary artery intervention treatment from January 2011 to April 2015 in our hospital were selected, and according to the age they were divided into elderly group (aged ≥65 years old,n=105) and the control group (aged<65 years old,n=102). Clinical characteristics and coronary lesions were observed, and the efficacy of percutaneous coronary intervention was compared between the two groups.Results(1) Compared with control group, the ratio of typical chest pain was lower, the ratio of explicit incentive was higher, onset to admission time was longer, temporary pacemaker and cardioerter ratio was higher in the elderly group (P<0.05).(2) Compared with control group, multivessel lesion and balloon expansion ratio was higher, the proportion of single lesion, thrombus suction, and using GPⅡb/Ⅲa receptors inhibitors was lower in elderly group (P<0.05). There was no significant difference in success rate of radial artery puncture and operation, operation time between two groups (P>0.05). The door to balloon time was longer in elderly group than that in the control group (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups (P>0.05) in the ratio of door to balloon time less than 90 min. (3) There was significant difference in bleeding and stent thrombosis between two groups (P<0.05),and ratio of heart function Killip ≥grade Ⅲ in elderly group was more than that in the control group (P<0.05). Postoperative 24 hours LVEF value was lower than that of the control group (P<0.05), but the mortality rate during hospitalization had no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionsAlthough the aged patients with acute myocardial infarction have different clinical features and coronary lesions from the young patients, the interventional treatment by radial approach has the same safety and effectiveness.

percutaneous coronary intervention; aged; clinical characteristics; radial artery; efficacy

馬鞍山市科技計劃基金資助項目(2011-03-08)

243000安徽省馬鞍山市，安徽醫(yī)科大學馬鞍山臨床學院

心內科(胡紅云)；243000安徽省馬鞍山市，馬鞍山市人民醫(yī)院心內

王岳松，Email:wysl660l@126.com

R 542.22

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.015

2015-05-29)

科(王岳松，邵旭武，王學忠，董學濱)