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    腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)療效對比

    2016-08-23 08:05:17李海鵬龐春宏
    右江醫(yī)學(xué) 2016年3期
    關(guān)鍵詞:闌尾闌尾炎開腹

    李海鵬,龐春宏

    (河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科,鶴壁458030)

    腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)療效對比

    李海鵬,龐春宏

    (河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科,鶴壁458030)

    目的對比分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)的臨床療效。方法收集2010年3月至2014年5月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)79例(腹腔鏡組)與小切口闌尾切除術(shù)63例(小切口組)的臨床資料,比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、通氣時間、平均住院時間、術(shù)后3天平均體溫、術(shù)后1天疼痛率、切口感染率以及治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果腹腔鏡組平均手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、平均住院時間顯著短于小切口組(P<0.001),術(shù)后疼痛率、切口感染率顯著低于小切口組(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3天平均體溫顯著低于小切口組(P<0.001),手術(shù)費(fèi)用高于小切口組(P<0.001)。兩組患者治療后WBC和CRP水平均低于治療前(P<0.001),腹腔鏡組治療后的WBC和CRP水平低于小切口組(P<0.001)。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,切口感染率低等優(yōu)勢,值得臨床推廣。

    闌尾炎;腹腔鏡;小切口;闌尾切除術(shù)

    闌尾炎是普通外科的常見疾病,臨床上往往需采用手術(shù)治療,手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)切除(open appendectomy,OC)、小切口闌尾切除術(shù)(small-incision appendectomy,SA)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparo-scopic appendectomy,LA)等。隨著社會的發(fā)展,病人對術(shù)后康復(fù)速度及腹部切口的美觀性要求越來越高,所以微創(chuàng)的小切口闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)得到越來越多應(yīng)用?;仡櫸铱?010年3月至2014年5月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)79例與小切口闌尾切除術(shù)63例,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料收集2010年3月至2014年5月我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)的臨床資料。入院常規(guī)完善檢查,給予抗炎、補(bǔ)液治療,患者男74例,女68例,年齡16~76歲,平均48.7歲。將患者按手術(shù)方式分為兩組,腹腔鏡組79例,男38例,女41例,年齡17~76歲,平均47.8歲,包括慢性闌尾炎8例,急性單純性闌尾炎20例,急性化膿性闌尾炎43例,壞疽穿孔闌尾炎8例;小切口組63例,男36例,女27例,年齡16~75歲,平均49.6歲,包括慢性闌尾炎10例,急性單純性闌尾炎24例,急性化膿性闌尾炎26例,壞疽穿孔闌尾炎3例。

    1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)其病情均符合“急性闌尾炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)具有典型的癥狀和體征;(3)腹痛范圍局限于右下腹,發(fā)病時間不超72小時;(4)排除其他疾病。排除有下腹部手術(shù)史、合并嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病病人。

    1.3手術(shù)方法

    1.3.1腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)前常規(guī)留置尿管,麻醉采用氣管插管全麻,患者頭低腳高左傾位,術(shù)者于對側(cè)操作,建立通道,位于臍上0.5 cm采用10 mm TROCAR設(shè)立觀察孔,在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下方、腋前線盲腸上方進(jìn)5 mm、10 mm TROCAR作為操作孔,氣腹壓力設(shè)為12~14 mmHg,探查回盲部及盆腔,如有粘連,首先分離粘連,左手鉗提起闌尾,闌尾系膜根部用生物夾夾畢,離斷系膜至闌尾根部,7號線結(jié)扎闌尾根部,生物夾夾畢后切斷闌尾,闌尾殘端電凝燒灼,根據(jù)闌尾大小選擇取出方式,較細(xì)闌尾可經(jīng)轉(zhuǎn)換器取出,較粗闌尾可套入標(biāo)本袋由臍切口取出,如腹腔膿液較多需沖洗并留置導(dǎo)管引流。

    1.3.2小切口闌尾切除術(shù)患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉,取麥?zhǔn)宵c(diǎn)或壓痛點(diǎn)上方斜或橫切口,長1.5~2 cm,依次切開皮膚、皮下脂肪,切開腹外斜肌腱膜2 cm,血管鉗交替撐開至腹膜,切開腹膜常規(guī)保護(hù)切口,手術(shù)床向左傾斜20°~30°,便于暴露闌尾,將小腸大網(wǎng)膜推向內(nèi)上方,暴露回盲部,沿結(jié)腸帶找到闌尾,如闌尾暴露困難,可用兩把卵圓鉗交替向下鉗夾結(jié)腸帶,直至找到闌尾,??蓪㈥@尾提至切口外。如遇粘連,較松弛的粘連手指可鈍性分離,較致密的粘連可電刀分離,根據(jù)闌尾情況選擇順行或逆行切除闌尾,殘端處理后荷包包埋,膿液較少稀薄可細(xì)紗布蘸凈,較多者局部沖洗,縫合腹膜后,常規(guī)沖洗切口,逐層縫合。

    1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、通氣時間、平均住院時間、術(shù)后3天平均體溫、術(shù)后1天疼痛率、切口感染率以及治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。疼痛程度評判采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[2]:0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,能忍受;4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲和睡眠。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù) t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較腹腔鏡組平均手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、平均住院時間顯著短于小切口組(P<0.001)。術(shù)后第1天腹腔鏡組疼痛4例,其中輕度疼痛2例,中度疼痛2例;小切口組疼痛11例,其中輕度疼痛5例,中度疼痛6例。腹腔鏡組術(shù)后切口感染0例,小切口組感染6例。腹腔鏡組術(shù)后疼痛率、切口感染率顯著低于小切口組(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3天平均體溫顯著低于小切口組(P<0.001),手術(shù)費(fèi)用高于小切口組(P<0.001)。見表1。

    2.2治療前后WBC和CRP水平比較兩組患者治療后WBC和CRP水平均低于治療前(P<0.001),腹腔鏡組治療后的WBC和CRP水平低于小切口組(P<0.001)。見表2。

    表1 兩組療效指標(biāo)比較

    表2 兩組治療前后WBC和CRP水平比較(±s)

    表2 兩組治療前后WBC和CRP水平比較(±s)

    注:組內(nèi)與治療前比較,aP<0.001;與小切口組比較,bP<0.001。

    組別 時間 n WBC(×109/L) CRP(mg/L)腹腔鏡組 治療前79 16.4±4.2 27.4±8.7治療后 79 6.4±1.7ab 7.7±2.1ab小切口組 治療前 63 16.2±3.9 26.8±7.9治療后 63 8.1±2.2a 9.3±3.7a

    3 討 論

    腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,使腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐步取代傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)成為治療急性闌尾炎的首選方法[3]。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)是被公認(rèn)為安全有效的治療術(shù)式,但創(chuàng)傷大,切口較長,對腹腔干擾大,并發(fā)癥多。目前腹腔鏡技術(shù)已非常成熟,眾多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡微創(chuàng)治療闌尾炎,能最大限度保證腹膜完整性,切口感染率低,術(shù)后住院時間、恢復(fù)時間短,并發(fā)癥少,同時具有良好的美容效果[4~5],幾乎各種類型的闌尾炎都可以在腹腔鏡下切除,從而普及開展,不利的是治療費(fèi)用相對昂貴。而小切口闌尾切除術(shù)在兼顧創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的同時,費(fèi)用遠(yuǎn)低于腹腔鏡手術(shù),在基層醫(yī)院有一定推廣意義。但對肥胖病人和診斷不明確的腹膜炎患者有其局限性,例如小切口闌尾切除要求準(zhǔn)確的切口定位,選擇離闌尾最近的位置切口,而由于闌尾解剖位置變化多,因此需要術(shù)前通過影像學(xué)檢查精準(zhǔn)定位闌尾位置。對于急性壞疽、穿孔闌尾炎,此手術(shù)操作比較困難,需慎重選擇,如術(shù)中闌尾粘連較重、診斷不明,需果斷延長切口??偨Y(jié)我們近年來開展的腹腔鏡闌尾切除術(shù)與小切口闌尾切除術(shù)病例,歸納比較如下。與小切口闌尾切除相比,腹腔鏡有以下優(yōu)勢:(1)可以探查腹腔和更好地顯露闌尾:①急性闌尾炎起病急,病程進(jìn)展比較快,在急診情況下,術(shù)前檢查往往不是很充分,且缺乏特異性的輔助診斷方法,有一定的漏診率和誤診率,腹腔鏡可以探查整個腹腔,提高診斷率,避免誤診及不必要的探查,尤其對于女性患者可以鑒別附件及盆腔病變,避免了切口延長。②腹腔鏡手術(shù)暴露好,尋找闌尾有優(yōu)勢,特別是盲腸后位和異位闌尾。③視野開闊,對肥胖患者具有獨(dú)特優(yōu)勢[6]。(2)更低的切口感染率:開腹手術(shù)通常經(jīng)切口將闌尾提出體外,感染的闌尾不可避免與無菌的切口接觸,另外為暴露視野,組織持續(xù)的牽拉,造成感染概率的上升,特別是對肥胖和糖尿病病人;而腹腔鏡可避免這個問題,闌尾通常不直接接觸切口,即使術(shù)后切口感染,程度相對低,容易處理。小切口組感染6例證實(shí)此結(jié)論。(3)方便沖洗腹腔:受切口所限,開腹手術(shù)往往不能進(jìn)行腹腔沖洗,造成炎性滲液或多或少的殘留,這是引起術(shù)后長時間發(fā)熱、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫的因素之一,腹腔鏡手術(shù)可克服視野受限問題,避免沖洗液殘留,對于彌漫性腹膜炎患者,徹底清除膿液、沖洗腹腔是降低術(shù)后殘余感染的重要措施,尤其對闌尾周圍膿腫有良好療效[7]。(4)具有治療功能:可同期行膽囊、卵巢等多臟器手術(shù),也是腹腔鏡的巨大優(yōu)勢[8]。(5)腸粘連梗阻發(fā)生率低:腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)可以減少腸粘連的發(fā)生[9],開腹手術(shù)中紗布塊的使用,縫線、人為對腸管的刺激可增加術(shù)后腸粘連機(jī)會,腹腔鏡闌尾切除無須開腹關(guān)腹,手術(shù)過程中對內(nèi)臟腸道刺激小、牽拉少,降低了組織損傷和縫線反應(yīng),減輕了人為和外源性因素對腹腔器官的影響,減少了粘連的發(fā)生。(6)小切口闌尾切除術(shù)對病例選擇和操作有特殊要求:①要求術(shù)者有豐富的開腹闌尾切除經(jīng)驗(yàn)。②術(shù)前需常規(guī)評估闌尾情況,判斷闌尾位置,對于肥胖、彌漫性腹膜炎患者不宜行小切口闌尾切除術(shù)。③麻醉效果要求高,通常采用椎管內(nèi)或連續(xù)硬膜外麻醉,良好的麻醉效果是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作要點(diǎn):腹腔鏡手術(shù)依靠手術(shù)器械完成手術(shù)操作,有別于開腹手術(shù),好的開始是手術(shù)成功的基石。(1)操作孔的選取較為關(guān)鍵,觀察孔通常取臍上緣,由于第一個套筒有一定盲目性,我們建議應(yīng)用氣腹針,如有手術(shù)史,可開放建立第一個套筒,另外兩孔選擇可根據(jù)患者病情及術(shù)者習(xí)慣選取。(2)建立操作通道后要探查腹腔,首先了解闌尾位置,其次了解是否化膿壞疽及腹腔積液情況,是否合并其他病變。(3)對于腹腔積膿要先吸凈膿液,鉗夾闌尾動作輕柔,闌尾系膜的處理主要有3種方式:①鏡下結(jié)扎法:絲線結(jié)扎較為經(jīng)濟(jì),但對術(shù)者要求高,而且因闌尾系膜水腫及技術(shù)原因可能造成結(jié)扎不牢而引起出血。②使用超聲刀:超聲刀止血效果確切,體內(nèi)無異物殘留,但費(fèi)用高。③鈦夾、生物夾夾閉法:使用材料夾閉效果確切,費(fèi)用介于前兩種方法之間。(4)LA手術(shù)闌尾殘端處理是關(guān)鍵步驟,處理不當(dāng)將導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,如糞瘺、腹膜炎等[10],闌尾根部同樣采用結(jié)扎和材料夾閉,結(jié)扎法可采用絲線套扎,闌尾根部的粗細(xì)對套扎沒有影響,而材料夾閉法對闌尾根部較粗者操作困難。(5)對于粘連嚴(yán)重患者,一定要耐心游離,切不可盲目暴力,如分離困難、殘端處理不確切或遇闌尾腫瘤,果斷中轉(zhuǎn)開腹。(6)較細(xì)闌尾可經(jīng)轉(zhuǎn)換器取出,較粗闌尾可套入標(biāo)本袋由臍切口取出,如腹腔膿液較多需沖洗并留置引流。

    近年來,隨著損傷控制外科(damage control surgery,DCS)的推廣,微創(chuàng)觀念深入人心,用最小的創(chuàng)傷,使病人最大受益是我們的不懈追求,腹腔鏡闌尾切除和小切口闌尾切除各具優(yōu)點(diǎn),相輔相成,也都有各自的局限性,在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下,應(yīng)根據(jù)患者病情,選擇個體化治療方案,為病人提供最佳服務(wù)。

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    (編輯:梁明佩)

    Comparison of clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy

    LI Haipeng,PANG Chunhong
    (General Surgery Department,People’s Hospital of Hebi City,Hebi 458030,China)

    ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy.MethodsClinical data of 79 patients with laparoscopic appendectomy(laparoscope group)and 63 patients with small-incision appendectomy(small incision group)from March,2010 to May,2014 were collected.Then,mean operation time,intraoperative bleeding,duration of ventilation,average length of operation time,average temperature 3 days after operation,postoperative pain degree of D1,rate of incision infection as well as white blood cell count(WBC)and C reactive protein(CRP)levels before and after treatment were compared between groups.ResultsAverage operation time,duration of postoperative ventilation,average hospitalization time of the laparoscope group were shorter than those of the small-incision group(P<0.001),rate of postoperative pain and incision infection was lower than that of the small-incision group(P<0.05).Average temperature 3 days after operation of the laparoscope group was lower than that of the small-incision group(P<0.001),and operation expense was significantly higher than that of the small-incision group(P<0.001).WBC and CRP levels of both groups after treatment were lower than those before treatment(P<0.001),and those of the laparoscope group were lower than those of the small incision group(P<0.001).ConclusionLaparoscopic appendectomy for acute appendicitis has the advantages of small trauma,fast recovery and low infection rate,etc.Thus,it is worthy of clinical promotion.

    appendicitis;laparoscope;small incision;appendectomy

    R574.61

    ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.014

    李海鵬,男,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,研究方向:普外科疾病的臨床診治。E-mail:joopi@126.com

    2015-12-15

    2016-06-20)

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