早期母乳喂養(yǎng)對NICU 住院早產(chǎn)極低體重兒宮外生長發(fā)育的影響

梁玉美，馮燕妮，楊松媚，林　梅

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院新生兒科，百色533000)

早期母乳喂養(yǎng)對NICU 住院早產(chǎn)極低體重兒宮外生長發(fā)育的影響

梁玉美，馮燕妮，楊松媚，林梅

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院新生兒科，百色533000)

目的探討早期母乳喂養(yǎng)對NICU住院早產(chǎn)極低體重兒生長發(fā)育及喂養(yǎng)相關不良事件的影響。方法按喂養(yǎng)方式分為母乳組和早產(chǎn)奶組，前者開奶后即予母乳喂養(yǎng)，母乳量達100 ml·kg－1·d－1時加早產(chǎn)奶喂養(yǎng)，后者開奶后至出院前均予早產(chǎn)奶喂養(yǎng)，監(jiān)測兩組住院期間體重、身長、頭圍等指標的變化，比較兩組早產(chǎn)兒生長速率、恢復出生體重時間、靜脈營養(yǎng)應用時間、奶量達100 ml·kg－1·d－1的時間、住院天數(shù)、出院時宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率及住院期間喂養(yǎng)相關不良事件發(fā)生率。結果兩組體重、身長、頭圍生長速率、恢復出生體重時間、靜脈營養(yǎng)應用時間、奶量達100 ml·kg－1·d－1的時間、出院時宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。母乳組喂養(yǎng)相關不良事件即喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)及感染發(fā)生率較早產(chǎn)奶組低，住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論早期母乳喂養(yǎng)組與早產(chǎn)奶喂養(yǎng)組生長發(fā)育相似，母乳喂養(yǎng)組更安全。

母乳喂養(yǎng);早產(chǎn)兒;宮外生長發(fā)育遲緩

隨著早產(chǎn)兒救治技術的進步和營養(yǎng)支持水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率有了顯著提高。2012年世界衛(wèi)生組織公布全球早產(chǎn)兒發(fā)生率已達11.1%，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理已成為新生兒界關注的熱點。早產(chǎn)極低出生體重兒因?qū)m內(nèi)儲備不足，出生后胃腸功能發(fā)育不成熟，以及早期各種并發(fā)癥的影響，易發(fā)生宮外生長發(fā)育遲緩。母乳不僅含有多種營養(yǎng)成分，而且含有免疫物質(zhì)，對早產(chǎn)兒生長發(fā)育具有配方奶不可替代的作用，本研究旨在探討新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)早產(chǎn)極低出生體重兒早期母乳喂養(yǎng)對出生后生長發(fā)育狀況及其喂養(yǎng)相關不良事件的影響，為其早期胃腸道內(nèi)營養(yǎng)支持提供依據(jù)，報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象采用回顧性方法，收集我院NICU 于2013年7月1日至2014年12月30日期間出院的早產(chǎn)極低出生體重兒(VLBWI)資料，符合以下條件者納為研究對象。納入條件:(1)胎齡(GA)＜37 W，體重(BW)＜1500 g;(2)生后24 h內(nèi)入院，住院時間≥14 d且存活;(3)出院時體重≥1800 g，體重增長良好且無其他疾病，完全經(jīng)口喂養(yǎng);(4)出生胎齡、體重及住院資料完整。排除條件:(1)住院時間＜14 d，出院時生命體征不穩(wěn)定、生活能力低下者; (2)患有先天性畸形或遺傳代謝性疾病;(3)住院期間需做相應外科手術治療者如消化道畸形、嚴重先天性心臟病或其他疾病需在新生兒期進行;(4)住院期間需轉(zhuǎn)院治療或死亡者。出院標準:體重≥1800 g，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，生命征正常，熱卡攝入適宜，體重增長良好及無其他病理情況。

1.2方法

1.2.1分組入選新生兒共142例，男83例，女59例，按喂養(yǎng)方式分為母乳組及早產(chǎn)奶組，有母乳喂養(yǎng)禁忌證、無條件送母乳或者不愿母乳喂養(yǎng)者為早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組即早產(chǎn)奶組80例，患兒體重850～1500 g，胎齡28+5～35+6周，用雀巢特別能恩早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)組即母乳組62例，患兒體重900～1500 g，胎齡29+1～35+4周，以自身母乳為主，母乳喂養(yǎng)達100 ml·kg－1·d－1時，加雀巢特別能恩早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。自身母乳低于總量60%，母親不愿或不能繼續(xù)哺乳者退出。兩組患兒出生胎齡、體重、頭圍、身長、性別、日齡及基礎疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2.2營養(yǎng)方案(1)腸內(nèi)營養(yǎng):早產(chǎn)兒于生后12～24 h開始微量喂養(yǎng)，出生體重＜1000 g，每次0.5 ～1 ml，Q4～6 h，漸增加奶量，出生體重＞1000 g，奶量10～20 ml·kg－1·d－1，在3～7 d內(nèi)維持≤10 ml ·kg－1·d－1。母乳組母乳量達100 ml·kg－1·d－1時添加早產(chǎn)奶，母乳量為早產(chǎn)奶的1/3～2/3。早產(chǎn)奶組使用早產(chǎn)兒配方奶至出院前。兩組具體喂養(yǎng)方案參照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》［1］，未達到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)即160 ml·kg－1·d－1量時，不足部分以靜脈營養(yǎng)補充。(2)靜脈營養(yǎng):根據(jù)《早產(chǎn)兒管理指南》［2］、《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》［3］制定。根據(jù)不同日齡、體重及疾病情況計算液體入量，氨基酸以1.0 g·kg－1·d－1開始，添加速度為0.5 g·kg－1·d－1，最高3.5 g·kg－1·d－1;脂肪乳以0.5 g·kg－1·d－1開始，添加速度為0.5 g·kg－1· d－1，最高3.0 g·kg－1·d－1;葡萄糖量在保證血糖穩(wěn)定的前提下糖速從4.0～8.0 mg·kg－1·min－1開始，以1.0～2.0 mg·kg－1·min－1的速度增加，但不超過11.0～14.0 mg·kg－1·min－1;按照推薦需要量供給電解質(zhì)和維生素。

1.3監(jiān)測指標

1.3.1生長指標體重每天測量一次，頭圍、身長每周測量一次，具體為清晨同一時間使用標準電子秤測量體重，頭圍則使用同一皮尺測量平眉弓及枕骨粗隆處的周長，首次測量為生后次日，身長測量使用量床測量頭頂部到足跟的距離。體重增長速率(g ·kg－1·d－1)=［1000×ln(出院時體重/出生體重)］/(住院天數(shù)－恢復或超過出生體重天數(shù))，該計算方法參考指數(shù)計算法(EM)［4］;身長、頭圍增長速率(cm/周)=(出院測值－出生測值)/住院周數(shù)。具體參照“Fenton生長曲線2003-胎兒、嬰兒生長曲線(供早產(chǎn)兒參考，WHO生長標準版)”。

1.3.2其他指標出院時體重、頭圍和身長宮外生長發(fā)育遲緩(EURG)發(fā)生率、住院天數(shù);達到或超過出生體重時間、奶量達100 ml·kg－1·d－1的時間。EURG發(fā)生率=(發(fā)生體重、身長和頭圍EUGR例數(shù)/該組患兒總數(shù))×100%。

1.3.3喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、感染及靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤積發(fā)生率喂養(yǎng)不耐受:包括腹脹、嘔吐，含膽汁或血性的嘔吐物或胃回吸物，嘔吐每天3次以上，胃殘奶量大于前次喂奶量的1/3，奶量不增加或減少至少3天，具備1項及以上者;NEC診斷標準依據(jù)實用新生兒學［5］;感染事件包括敗血癥、呼吸、消化、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)感染等;靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤積指應用靜脈營養(yǎng)引起皮膚黃疸、直接膽紅素/總膽紅素≥20%，和/或肝功能異常等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗;計量資料用(±s)表示，采用方差分析，檢驗水準:α= 0.05。

2　結　果

2.1出生時兩組體重、身長、頭圍及疾病情況比較

兩組胎齡、體重、身長、頭圍及疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2住院期間兩組各指標比較母乳組體重、身長、頭圍生長速率、達到或超過出生體重時間、靜脈營養(yǎng)應用時間、奶量達100 ml·kg－1·d－1時間與早產(chǎn)奶組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);出院時，兩組早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);母乳組住院天數(shù)少于早產(chǎn)奶組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3住院期間兩組感染及喂養(yǎng)相關不良事件發(fā)生率比較母乳組住院期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、NEC、感染的發(fā)生率與早產(chǎn)奶組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);母乳組膽汁淤積發(fā)生率明顯低于早產(chǎn)奶組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1　兩組出生時一般資料及疾病情況比較

(續(xù)表1)

表2　兩組生長發(fā)育相關指標比較

表3　兩組感染及喂養(yǎng)相關不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3　討　論

由于早產(chǎn)低出生體重兒各器官系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，出生后早期常并發(fā)各種疾病，易引起能量攝入不足及消耗增多導致EUGR。而EUGR不僅影響早產(chǎn)兒近期生長發(fā)育，而且影響其遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的預后。胎齡越小，體重越低，EUGR發(fā)生率越高，早產(chǎn)兒營養(yǎng)欠佳是NICU的主要問題，早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持越來越得到重視。早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)有助于胃腸道組織結構完整和消化功能成熟［6］，早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)是降低早產(chǎn)兒EUGR的主要措施［7］。母乳喂養(yǎng)的好處是國內(nèi)外公認的，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)尤其重要，其能減少喂養(yǎng)不耐受、NEC、生長和神經(jīng)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、出院后再次住院及慢性肺部疾病等早產(chǎn)兒相關性疾病的發(fā)生率［8］，目前國內(nèi)外積極倡導在NICU進行母乳喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求旺盛，純母乳喂養(yǎng)熱卡、蛋白及鈣磷含量不足［9］，不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，易導致生長速度較慢，同時母乳內(nèi)礦物質(zhì)的不足可增加早產(chǎn)兒代謝性骨病和骨發(fā)育不良的危險［10］，故后期單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足早產(chǎn)兒的需求，需添加母乳強化劑［11］。當母乳喂養(yǎng)量達到100 ml·kg－1·d－1或完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時需添加母乳增強劑，早產(chǎn)兒攝入180 ml·kg－1·d－1強化的早產(chǎn)兒母乳能達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)［12］。但我國母乳庫未能普及，母乳強化劑自2010年起開始進入國內(nèi)市場，至今仍未被廣泛應用［13］。

本研究母乳喂養(yǎng)組出生后早期母乳喂養(yǎng)，母乳量達100 ml·kg－1·d－1時加早產(chǎn)兒配方奶，研究顯示對早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍的增長速率，與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組比較，差異無顯著性，達到出生體重時間、靜脈營養(yǎng)的時間、奶量達100 ml·kg－1·d－1的時間兩組比較，差異亦不明顯。早產(chǎn)兒體重、頭圍和身長的增長，反映其近期生長發(fā)育情況，而體重、頭圍和身長的增長速率，是否達到或接近宮內(nèi)生長速率是衡量營養(yǎng)支持是否合理的指標。本研究結果提示NICU早產(chǎn)低出生體重兒生后早期母乳喂養(yǎng)及母乳量達100 ml·kg－1·d－1后加早產(chǎn)兒配方奶混合喂養(yǎng)與全部早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)對住院期間早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持效果相似?？紤]與母乳提供了免疫因子、激素、酶和活性肽，有利于早產(chǎn)兒腸道功能成熟有關［14］，且早期早產(chǎn)母乳中的成分及量，以及部分早產(chǎn)兒配方奶可以滿足早產(chǎn)低出生體重兒早期的營養(yǎng)能量需求。

本研究提示與早產(chǎn)奶組比較，母乳組出院時EUGR發(fā)生率并無增加，而住院時間短，喂養(yǎng)不耐受、NEC、感染不良事件發(fā)生率低，說明早期母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒有免疫保護作用，早產(chǎn)奶組住院時間較長，可能與喂養(yǎng)不良事件增加有關。母乳汁中含有營養(yǎng)胃腸道的物質(zhì)，胃腸道動力作用，腸內(nèi)營養(yǎng)激素釋放等，尤其是初乳含有更高的SIgA、乳鐵蛋白、生長因子等保護性物質(zhì)，早產(chǎn)初乳有更高含量的保護性生物活性物質(zhì)［6，14］。母乳是早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳飲食，對早產(chǎn)極低出生體重兒尤其重要，國外有NICU應用初乳的臨床指南。故要提倡早產(chǎn)兒早期母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)科、NICU醫(yī)護人員應積極宣傳早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的好處及初乳的重要性，并指導在早產(chǎn)母嬰暫時分離情況下如何保持泌乳。母乳喂養(yǎng)組膽汁淤積發(fā)生率明顯低于早產(chǎn)兒奶，但統(tǒng)計學比較差異不明顯，可能與樣本量較小有關。

我國《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》指出對胎齡小于32周，體重小于2000 g的早產(chǎn)兒應首選強化母乳喂養(yǎng)，對母乳喂養(yǎng)體重增長不滿意者可混合喂養(yǎng)［3］。近年來，我國母乳庫的建立可為無母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒提供母乳，及時添加母乳強化劑，目前國內(nèi)有報道［15］添加母乳強化劑的好處，但如無母乳添加劑條件，及時添加早產(chǎn)兒奶混合喂養(yǎng)，可滿足早產(chǎn)兒生長發(fā)育需要。本研究表明早期母乳喂養(yǎng)近期有良好的效果，但遠期生長的效果，智能發(fā)育及健康狀況如兒童哮喘、成人的代謝綜合征等問題比較有待于長期隨訪評估。

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(編輯:潘明志)

Effect of early breast feeding on the extrauterine growth of very low weight premature infants in NICU

LIANG Yumei，F(xiàn)ENG Yanni，YANG Songmei，LIN Mei
(Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China)

ObjectiveTo explore the effect of early breast feeding on the growth and feeding related adverse events of very low birth weight premature infants.MethodsAccording to the ways of feeding，the very low birth weight premature infants were divided into early breast feeding group and premature milk feeding group.The former group were fed with maternal breast milk from the opening of milk to the volume of maternal breast milk increasing to 100 ml·kg－1·d－1，and then were fed with premature milk until they left hospital.The latter group were fed with premature milk until they left hospital.The change of weight，length，head circumference，etc of two groups during their hospitalization were monitored.In addition，the rate of growth，the time of recovering to the weight of born，application time of intravenous nutrition and time of the volume increasing to 100 ml·kg－1·d－1，the days of hospitalization，the incidence rate of extrauterine growth retardation upon leaving hospital and the adverse events related to feeding during hospital stay between two groups were compared.ResultsNo statistically significant difference was found in the growth rate of weight，length，head circumference，the time of recovering to the weight of born，application time of intravenous nutrition and time of the volume increasing to 100 ml·kg－1·d－1，and the incidence rate of extrauterine growth retardation upon leaving hospital between the two groups(P＞0.05).The incidence rate of adverse events such as feeding intolerance，neonatal necrotizing ulcerative colitis(NEC)and the incidence of infection of breast feeding group was lower than that of the premature milk feeding group，and the hospital stay was shorter as well，so difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionGrowth and development of the breast feeding group is similar to that of the premature milk feeding group，and the former group is safer.

breast feeding，premature infant，extrauterine growth restriction

R722.6

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.005

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費計劃課題(Z2011136)

梁玉美，女，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，研究方向:新生兒疾病。E-mail:lym8591@163.com

2015－11－23

2016－06－12)