口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒在MRCP檢查中定位膽結(jié)石的應(yīng)用

溫　鵬　于長(zhǎng)路　張　翔　韓玉娟　楊　劍

神經(jīng)放射學(xué)

口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒在MRCP檢查中定位膽結(jié)石的應(yīng)用

溫鵬于長(zhǎng)路張翔韓玉娟楊劍

目的分析口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒在磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查中對(duì)影像質(zhì)量、膽結(jié)石檢出率的影響及對(duì)臨床膽結(jié)石手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值。方法共收集2014年10月—12月68例膽道系統(tǒng)結(jié)石病變病人資料，均行常規(guī)MRCP檢查，口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒30 min后再行MRCP檢查，2位高年資影像診斷醫(yī)生分別對(duì)服藥前后影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，用Kappa檢驗(yàn)分析評(píng)價(jià)雙盲法MRCP影像質(zhì)量評(píng)分的一致性。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒30 min前后MRCP檢查定位膽結(jié)石的準(zhǔn)確率，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)膽結(jié)石檢出率進(jìn)行分析。結(jié)果口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒30 min后行MRCP檢查較服藥前MRCP影像評(píng)分明顯提高，且2位高年資影像診斷醫(yī)生影像質(zhì)量評(píng)分的一致性良好（P＜0.05）。服藥后對(duì)肝管、膽囊、膽總管上段和中段部位的結(jié)石的檢出率均高于服藥前（均P＜0.05），但膽總管下段結(jié)石顯示較差（P＞0.05）。結(jié)論口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒對(duì)胰膽樹(shù)解剖和病變的顯示更清晰，提高影像質(zhì)量，提高膽道系統(tǒng)結(jié)石定位的準(zhǔn)確性，對(duì)臨床手術(shù)定位具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

磁共振膽胰管成像；膽結(jié)石；枸櫞酸鐵銨；對(duì)比劑

Int J Med Radiol，2016（4）：358-360；381

磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作為近年來(lái)迅速發(fā)展的新技術(shù)，已廣泛用于上腹部疾病的診斷，特別是定性與定位膽結(jié)石，有些研究甚至認(rèn)為可以取代內(nèi)鏡逆行胰膽管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）［1-2］。膽石癥病人術(shù)前宜進(jìn)行MRCP檢查，進(jìn)一步明確膽道結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥［3-4］，對(duì)于臨床有重要的指導(dǎo)價(jià)值。但由于MRCP檢查所采用的重T2加權(quán)水成像技術(shù)對(duì)體內(nèi)流動(dòng)緩慢或靜止的液體成像，致胃腸道分泌的水信號(hào)在T2WI上呈高信號(hào)，并與膽道系統(tǒng)的高信號(hào)發(fā)生重疊，故而影響影像質(zhì)量和臨床診斷的準(zhǔn)確性?？诜蹤此徼F銨泡騰顆粒（ferric ammonium citrate，F(xiàn)AC）能有效抑制胃腸道內(nèi)水信號(hào)，提高M(jìn)RCP背景影像質(zhì)量，增強(qiáng)有效對(duì)比，突顯膽結(jié)石的位置、個(gè)數(shù)和大小。本文通過(guò)對(duì)比分析68例懷疑膽道系統(tǒng)結(jié)石病人在口服FAC 30 min前、后的MRCP影像來(lái)探討對(duì)膽結(jié)石定位的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料和方法

1.1臨床資料選取2014年10月1日—2014年12月31日于天津市第三中心醫(yī)院就診疑為膽道系統(tǒng)結(jié)石病人資料，所有病人均行常規(guī)MRCP檢查和口服FAC 30 min后的MRCP檢查。共68例，其中男38例，女30例，年齡17～84歲，平均（52±10）歲。經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽總管結(jié)石52例 （其中膽總管上段36例，中段24例，遠(yuǎn)段30例），肝管結(jié)石26例，膽囊結(jié)石38例。排除鐵劑過(guò)敏者、患有或懷疑完全腸梗阻或腸穿孔病人、孕婦、兒童及年齡太大者。檢查前均征得病人同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2檢查方法采用西門(mén)子vero 3.0 T MR設(shè)備，體部相控陣表面線圈。對(duì)比劑采用FAC（北京北陸藥業(yè)股份有限公司；3 g/包，每包有效FAC 600 mg），1包FAC溶于500 mL溫水中配制成口服液。所有病人均禁飲食8 h以上，排除FAC禁忌證，口服FAC前及30 min后均行MRCP檢查。服藥前后掃描體位、掃描序列、參數(shù)及定位不變。行屏氣薄層半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）序列重T2成像，TR 4 500 ms，TE 820 ms，F(xiàn)OV 230 mm，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣192×256，翻轉(zhuǎn)角180°，平均激勵(lì)次數(shù)1，分段采集次數(shù)1。

1.3觀察項(xiàng)目及指標(biāo)由2位年資20年以上副高級(jí)職稱(chēng)放射診斷醫(yī)師對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行雙盲評(píng)測(cè)，分為4個(gè)等級(jí)并評(píng)分：Ⅰ級(jí)為胰膽管樹(shù)顯示清晰，無(wú)胃腸道液體背景高信號(hào)干擾，4分；Ⅱ級(jí)為胰膽管樹(shù)顯示良好，有少許胃腸道液體背景高信號(hào)干擾，3分；Ⅲ級(jí)為存在部分背景高信號(hào)干擾，影響診斷，2分；Ⅳ級(jí)為背景高信號(hào)，使胰膽管樹(shù)結(jié)構(gòu)顯示不清，嚴(yán)重影響診斷，1分。評(píng)分相加為最后得分［5］。結(jié)石按部位分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽總管上段結(jié)石、膽總管中段結(jié)石、膽總管下段結(jié)石。分別對(duì)比服藥前后各部位結(jié)石檢出率，并與手術(shù)證實(shí)做比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kappa檢驗(yàn)分析評(píng)價(jià)雙盲法MRCP影像質(zhì)量評(píng)分的一致性，κ＞0.7為一致性較好，0.4≤κ≤0.7為一致性中等，κ＜0.4為一致性差。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)膽結(jié)石檢出率進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1影像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)2位醫(yī)師對(duì)口服對(duì)比劑前后的全部MRCP影像質(zhì)量評(píng)分并獲得了良好的一致性（κ=0.941，P=0.000）（表1）。

表1　2位醫(yī)師評(píng)分一致性

2.2口服對(duì)比劑前后影像質(zhì)量評(píng)價(jià)口服對(duì)比劑前Ⅰ級(jí)為0例，Ⅱ級(jí)為3例，Ⅲ級(jí)為52例，Ⅳ級(jí)為13例，評(píng)分為126分；口服對(duì)比劑后Ⅰ級(jí)為63例，Ⅱ級(jí)為5例，Ⅲ為0例，Ⅳ為0例，評(píng)分為267分。口服FAC后MRCP影像質(zhì)量明顯改善，胃腸道信號(hào)被明顯抑制，胰膽管樹(shù)顯示清晰（圖1）。

圖1　病人男，36歲。2D-MRCP影像。服藥30 min后（B）胃腸道信號(hào)較服藥前（A）明顯被抑制，胰膽管樹(shù)系統(tǒng)顯示清晰。

2.3口服對(duì)比劑前后膽結(jié)石檢出情況的比較以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比口服對(duì)比劑前、后各部位結(jié)石檢出率，結(jié)果顯示口服FAC 30 min后對(duì)肝管、膽囊、膽總管上段和中段部位的結(jié)石的檢出率均高于口服FAC前（均P＜0.05）（表2），但膽總管下段結(jié)石顯示較差（P＞0.05）。

表2　口服對(duì)比劑前后結(jié)石在不同部位的檢出率比較

3　討論

膽結(jié)石是外科一種常見(jiàn)病癥，我國(guó)發(fā)病率已達(dá)10%。其發(fā)病原因包括家族患病史、基因缺陷、代謝性疾病、禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，可引發(fā)腹痛、消化不良、厭食等。早期對(duì)膽石癥的診斷和治療能減少肝膿腫、膽囊炎、膽管炎的發(fā)病率，改善預(yù)后。

MRCP目前已廣泛用于腹部檢查，其具有安全、快捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，并可以多參數(shù)多角度成像［6-7］。盡管臨床上對(duì)于膽結(jié)石病人常首選超聲檢查，但蘇等［8］研究表明超聲僅對(duì)膽囊結(jié)石的檢出率優(yōu)于MRCP，而對(duì)于膽總管結(jié)石，MRCP的檢出率則高于超聲檢查。膽石癥病人在術(shù)前行MRCP檢查可以明確膽道解剖結(jié)構(gòu)變異，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。由于MRCP上非液體組織呈低信號(hào)，故而胰膽管系統(tǒng)可清晰顯示，其診斷膽結(jié)石的敏感度高于CT、超聲檢查［9-10］。但由于胃腸道內(nèi)液體呈高信號(hào)，與胰膽管系統(tǒng)重疊交錯(cuò)，影響對(duì)胰膽管系統(tǒng)的觀察與疾病的診斷，進(jìn)而影響對(duì)膽結(jié)石部位和大小的觀察。而通過(guò)口服FAC可提高M(jìn)RCP對(duì)膽結(jié)石的位置、個(gè)數(shù)和大小的顯示率。FAC是一種具有強(qiáng)順磁性的口服對(duì)比劑，因?yàn)槠鋬?nèi)部的三價(jià)鐵離子有5個(gè)自旋不成對(duì)電子，在外磁場(chǎng)的作用下，縱向弛豫加快，可縮短T1時(shí)間，在T1WI上呈高信號(hào)，是一種T1陽(yáng)性對(duì)比劑。同時(shí)，它也可以加快橫向弛豫，縮短T2時(shí)間，在T2WI上呈低信號(hào)，亦是T2陰性對(duì)比劑。

本組研究通過(guò)對(duì)比口服FAC前后30 min的MRCP影像，發(fā)現(xiàn)服用FAC 30 min后，MRCP影像中胃腸道內(nèi)液體高信號(hào)對(duì)胰膽管樹(shù)的重疊干擾可有效消除，2位醫(yī)師評(píng)分一致性良好。鐘等［11］對(duì)比口服FAC前后MRCP影像，也證實(shí)了不同觀察者對(duì)膽囊管的評(píng)價(jià)一致性良好?？诜﨔AC后MRCP影像評(píng)分明顯高于服用對(duì)比劑前，影像質(zhì)量得到明顯改善，提高了膽胰管樹(shù)的顯示，與呂等［12］研究結(jié)果一致。盡管多項(xiàng)研究結(jié)果均提示口服FAC可明顯改善結(jié)石的顯示率，但未將各部位結(jié)石的檢出率分段對(duì)比分析。本研究顯示，肝管、膽囊、膽總管上段、膽總管中段膽結(jié)石的檢出率均高于服用對(duì)比劑前，這是由于口服FAC 30 min后背景信號(hào)更單一，胰膽管樹(shù)系統(tǒng)顯示更清晰，更利于提高膽道系統(tǒng)結(jié)石的檢出率（圖2、3），對(duì)臨床手術(shù)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。而膽總管下段由于十二指腸內(nèi)液體信號(hào)被抑制，缺少了天然對(duì)比，影響膽總管下段結(jié)石的觀察，檢出率未見(jiàn)提高，故在膽總管下段的結(jié)石不宜采用該方法。

圖2　病人女，42歲。2D-MRCP影像。服藥30 min后（B）膽囊結(jié)石（箭頭所示）較服藥前（A）顯示更為清晰。

圖3　病人男，55歲。2D-MRCP影像。服藥30 min后（B）膽總管上段結(jié)石（箭頭所示）較服藥前（A）顯示清晰。

FAC主要通過(guò)胃腸道吸收進(jìn)入血液，再經(jīng)胃腸

道及膽管排泄。大量研究表明，在臨床指導(dǎo)使用劑量范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及胃部不適等癥狀［6］。本研究中68例病人均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

［1］ Park DH，Kim MH，Lee SS.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for locating hcpatolithiasis and detecting accompanying biliary strictures［J］.Endoscopy，2004，36：987-992.

［2］Ward J，Sheridan MB，Guthrie JA，et al.Bile duct strictures after hepatobiliary surgery：assessment with MR cholangiography［J］.Radiology，2004，231：101-108.

［3］ Frattaroli FM，Lai Q，Coiro S，et al.Mirizzi syndrome in a patient with an accessory hepatic duct［J］.Clin Ter，2013，164：139-141.

［4］ Richard F，Boustany M，Britt LD.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing stones in the common bile duct in patients with abnormal intraoperative cholangiograms［J］.Am J Surg，2013，205：371-373.

［5］李文政，彭光春，湯恢煥，等.口服枸櫞酸鐵銨前后MRCP的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21：408-410.

［6］ Chen CC.The effi cacy of endoscopic ultrasound for the diagnosis of common bile duct stones as compared to CT，MRCP，and ERCP［J］.J Chin Med Assoc，2012，75：301-302.

［7］Tonolini M，Ravelli A，Villa C，et al.Urgent MRI with MR cholangiopancreatography（MRCP）of acute cholecystitis and related complications：diagnostic role and spectrum of imaging findings［J］.Emerg Radiol，2012，19：341-348.

［8］蘇正，劉波，劉建平，等.磁共振胰膽管成像在膽石病患者術(shù)前評(píng)估中的臨床價(jià)值［J］.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2014，3：37-40.

［9］ Chang JH，Lee IS，Lim YS，et al.Role of magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis：analysis of patients with negative MRCP［J］.Scand J Gastroenterol，2012，47：217-224.

［10］Wong HP，Chiu YL，Shiu BH，et al.Preoperative MRCP to detect choledocholithiasis in acute calculous cholecystitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19：458-464.

［11］鐘唐力，張小明，曾南林，等.口服枸櫞酸鐵銨在膽囊管MRCP檢查中的應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19：1580-1583.

［12］呂傳國(guó)，范曄輝，顧慶春.枸櫞酸鐵銨在磁共振胰膽管成像中應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2014，5：84-86.

（收稿2015-09-06）

Application of oral ferric ammonium citrate effervescent granules in positioning of gallstones in MRCPexamination

WEN Peng，YU Changlu，ZHANG Xiang，HAN Yujuan，YANG Jian.Department of Radiology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China

ObjebtiveBy comparing the images of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）examination before and after oral administration of ferric ammonium citrate effervescent granules，to study the influences of the drug on the image quality，gallstone detection rate and clinical gallstone surgery.MethodsThe data of 68 patients with biliary system lithiasis receiving treatment at our hospital between October 2014 and December 2014 were collected.All the patients were subjected to routine MRCP examination，oral administration of ferric ammonium citrate effervescent granules，and MRCP examination 30 mins after the drug administration.Two senior radiologists were blinded to each other to conduct image quality scoring before and after the drug administration.Kappa test analysis was used to evaluate the consistency of the MRCP image quality score by the two radiologists.Taken surgical results as the gold standard，comparison of the accuracy rate in locating gallstones with MRCP examination before and after 3D minutes took ferric ammonium citrate effervescent granules orally.Furthermore，Chisquare test was used in analysing the detection rate of gallstones.ResultsThe quality scores 30 mins after orally taking the ferric ammonium citrate effervescent granules were significantly improved compared with the quality scores before taking the drug；and the consistency of the image quality scoring between the two radiologists was good（P＜0.05）.The gallstone detection rates at hepatic duct，gallbladder，and upper and middle parts of common bile duct were all higher than those of before medication（all P＜0.05）.However，the gallstone detection rate in the lower part of common bile duct after medication did not significantly differ from the rate before medication（P＞0.05）.ConclusionOral administration of the ferric ammonium citrate effervescent granules enables the pancreatic biliary tube anatomy and lesions to be showed more clearly，improves image quality and the accuracy of the gallstone positioning of biliary system，and has an important guiding significance on clinical surgery positioning.

Magnetic resonance cholangiopancreatography；Cholelithiasis；Ferric ammonium citrate；Contast agent

神綜經(jīng)放射述學(xué)

10.19300/j.2016.L3682

R575.6+2；R445.2

A

天津市第三中心醫(yī)院放射科，天津300170

于長(zhǎng)路，E-mail：yuchanglu.ok@163.com