基層醫(yī)生糖尿病防治全攻略（上）

紀立農(nóng) 陳莉明 郭曉蕙 郭立新 陸菊明 孫子林 鄒大進 高蕾莉 谷偉軍 李昂 葉秀利 鄭妙艷 張任飛 張征 胡大一陳璐璐 馮波 郭啟煜 姬秋和 匡洪宇 李彩萍 李成江 李紅（云南） 李紅（浙江） 劉建英 劉靜 柳潔 李焱 劉煜馬建華 潘天榮 彭永德 冉興無 單忠艷 田浩明 宋光耀 王新軍 肖常青 徐焱成 許樟榮 楊立勇 閻勝利 曾龍驛 趙志剛 周智廣 周翔海

基層醫(yī)生糖尿病防治全攻略（上）

紀立農(nóng) 陳莉明 郭曉蕙 郭立新 陸菊明 孫子林 鄒大進 高蕾莉 谷偉軍 李昂 葉秀利 鄭妙艷 張任飛 張征 胡大一陳璐璐 馮波 郭啟煜 姬秋和 匡洪宇 李彩萍 李成江 李紅（云南） 李紅（浙江） 劉建英 劉靜 柳潔 李焱 劉煜馬建華 潘天榮 彭永德 冉興無 單忠艷 田浩明 宋光耀 王新軍 肖常青 徐焱成 許樟榮 楊立勇 閻勝利 曾龍驛 趙志剛 周智廣 周翔海

【編者按】2015年，本刊主編、北京大學人民醫(yī)院紀立農(nóng)教授牽頭組織全國40余位糖尿病專家編撰了《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊（糖尿病分冊）》，旨在提高基層醫(yī)院糖尿病的綜合管理能力。該《糖尿病分冊》內(nèi)容涵蓋了糖尿病的診斷和預防、血糖監(jiān)測、常用口服降糖藥物、胰島素、糖尿病并發(fā)癥、心血管危險因素控制、糖尿病教育、住院患者血糖管理等內(nèi)容，讓基層醫(yī)生能夠系統(tǒng)地掌握糖尿病的預防和綜合管理。

糖尿病的診斷和預防

糖尿病的臨床表現(xiàn)

糖尿病是一種慢性進展性疾病，除1型糖尿?。═1DM）起病較急外，2型糖尿病（T2DM）早期輕度高血糖時常無臨床自覺癥狀。血糖明顯升高者可出現(xiàn)“三多一少”的典型癥狀，即多尿、多飲、多食、體重下降。有時也可表現(xiàn)為反復感染或感染遷延不愈（泌尿系感染、生殖道感染、皮膚癤腫、肺結(jié)核等），傷口不易愈合，皮膚瘙癢，反應性低血糖，視力模糊等。

我國采用的糖尿病的診斷標準

目前，常用的糖尿病診斷標準有1999年WHO標準和2003年ADA標準。我國目前采用1999年WHO糖尿病診斷標準，將靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷指標，不采用糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的診斷標準（表1）。

OGTT

受試者禁食8～10h后行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）?？崭骨氨鄄裳獪y定血糖。將75g無水葡萄糖粉（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童則予1.75g/kg，總量不超過75g）溶于300ml溫水中，在5min內(nèi)全部服下。從第一口開始計時，于2h后再次前臂采血測血糖。血標本應盡早送檢。試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無需絕對臥床。試驗前3～7天停用避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等藥物；前3天碳水化合物攝入量不少于150g/ d。

毛細血管血糖、尿糖能否用于糖尿病的診斷

毛細血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的診斷，糖尿病的診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖值。

應激情況下暫時性血糖升高能否作為糖尿病的診斷依據(jù)

在急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高。若沒有明確的糖尿病病史，不能以此時的血糖值診斷糖尿病。須在應激消除后復查，再確定是否患有糖尿病等。

表1　1999年WHO糖尿病及糖尿病前期診斷標準

糖尿病分型

目前，我國采用1999年WHO糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿病等。

詢問病史時應注意的問題

1.有無糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖家族史，如有，應說明親屬關(guān)系。特別注意家族中有無25歲以前發(fā)病的糖尿病患者或耳聾患者。

2.女性有無多胎妊娠、巨大胎兒、死胎史或妊娠糖尿病（GDM）史。

3.有無女性避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑或干擾素等長期用藥史。

4.有無皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、慢性胰腺炎等病史。

T1DM和T2DM

1.病理生理學特征：T1DM的病理生理學特征是分泌胰島素的胰島β細胞數(shù)量顯著減少和消失，胰島素分泌嚴重下降或絕對缺乏。T2DM顯著的病理生理學特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗，IR）伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少/或相對減少。

2.區(qū)別：血糖水平不能區(qū)分T1DM或T2DM。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）不是T1DM獨有，T2DM有時也會出現(xiàn)。T1DM發(fā)病年齡通常＜30歲，起病迅速，中度至重度的臨床癥狀，體重明顯減輕，體型消瘦，常有尿酮升高或DKA。T2DM多見于中老年人，體型偏胖，起病隱襲，往往無癥狀，如果無感染等情況，一般不發(fā)生DKA（表2）。

表2　T1DM和T2DM鑒別要點

4.分型困難時的處理原則：如果無法確定T1DM或T2DM分型，可先做一個臨時性分型診斷用于指導治療，然后依據(jù)對治療的反應再重新評估和分型。C-P和GADAb及其他與T1DM相關(guān)的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。分型困難者應轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院的糖尿病中心。

特殊類型糖尿病

特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對明確的糖尿病。隨著對糖尿病發(fā)病機制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加，因此臨床上應注意尋找糖尿病的可能病因。

1.主要的特殊類型糖尿?。阂葝uβ細胞功能遺傳性缺陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）、線粒體基因突變糖尿??；胰島素作用遺傳性缺陷，如胰島素受體突變；胰腺外分泌疾病，如慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化；肢端肥大癥、庫欣綜合征等；藥物和化學品所致糖尿病，如糖皮質(zhì)激素、α-干擾素、二氮嗪等；巨細胞病毒感染等；抗胰島素受體抗體，僵人綜合征；唐氏綜合征、特納綜合征、Wolfram綜合征等。

2.GDM：GDM是在妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

四是堅持出精品和出名家的統(tǒng)一。漓江畫派人才隊伍建設(shè)，要緊緊抓住“出精品、出名家”這個重點。十多年來，漓江畫派始終堅持“多出精品、服務社會”的理念，在藝術(shù)創(chuàng)作上精益求精，不斷追求藝術(shù)創(chuàng)作的新高峰，推出了一大批優(yōu)秀作品，推動了廣西文藝事業(yè)繁榮發(fā)展。

（1）GDM診斷標準：我國目前使用衛(wèi)生部2011 年7月1日發(fā)布的行業(yè)標準進行GDM診斷標準。在妊娠24～28周行OGTT，1個以上時間點血糖值高于標準即可診斷。（表3）

表3　GDM診斷標準

（2）糖尿病合并妊娠與GDM的區(qū)別：在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的IGT或糖尿病為GDM。在妊娠24～28周行OGTT達診斷標準者應診斷為GDM。需注意的是，GDM患者中可能包含了一部分妊娠前已有IGT或糖尿病、在孕期首次被診斷的患者。

T2DM的危險因素

T2DM的危險因素包括不可改變的危險因素和可改變的危險因素。不可改變的危險因素包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族、GDM史或巨大兒生產(chǎn)史、多囊卵巢綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)。可改變的危險因素包括糖尿病前期、代謝綜合征（MS）、超重、肥胖、抑郁癥、飲食熱量攝入過高、體力活動減少、使用可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境等。預防糖尿病的發(fā)生應通過積極的生活方式干預，糾正可改變的危險因素。

1.高危人群：年齡≥40歲；有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史；超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/ m2）和/或中心性肥胖［腰圍（WC）：男≥90cm，女≥85cm］；靜坐生活方式；一級親屬中有T2DM家族史；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或GDM史；收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg，或正在接受降壓治療；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L（35mg/dl）、甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療；動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病患者；有一過性類固醇糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療者。在上述各項中，IGR者是最重要的T2DM高危人群 。

2.利用糖尿病危險因素評分表發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群：糖尿病風險評分表（表4）是一種發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群的篩查工具，總分≥25分者為糖尿病高危人群，應行OGTT檢查以明確其糖代謝狀態(tài)。

強化生活方式

強化生活方式干預可延遲或預防T2DM的發(fā)生。具體目標：

（1）使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%；

（2）至少減少每日飲食總熱量400～500kcal；

（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；

（4）中等強度體力活動，建議至少保持在150min/周。

能否使用藥物干預預防T2DM

有研究顯示，二甲雙胍等藥物可降低糖尿病前期發(fā)生糖尿病的風險。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學益處，我國暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。

表4　糖尿病風險評分表

血糖監(jiān)測

血糖監(jiān)測的重要性

血糖監(jiān)測是糖尿病綜合治療中的一個重要組成部分，也是進行糖尿病管理的有效手段。有規(guī)律地進行血糖監(jiān)測有助于鼓勵患者積極地參與糖尿病管理，為醫(yī)護人員提供數(shù)據(jù)以制定個體化降糖方案，評價降糖治療的效果，并指導治療方案的調(diào)整。

常用血糖監(jiān)測方法及優(yōu)缺點（表5）

1.自我血糖監(jiān)測（SMBG）：利用血糖儀測定“實時”末梢血糖。

2.HbA1c：反映最近2～3個月平均血糖水平，是目前認可的長期血糖控制水平的“金標準”。

3.糖化血清白蛋白（GA）：反映近期2～3周平均血糖水平，短期內(nèi)血糖變化較HbA1c敏感。

4.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：通過葡萄糖感應器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度間接反映血糖水平，連續(xù)監(jiān)測3d血糖，提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。

（接上表）

需要注意的是，上述4種血糖監(jiān)測方法都不能用于診斷糖尿病，而是多用于糖尿病治療過程中血糖的監(jiān)測和評估。

末梢血糖和靜脈血糖的差異

末梢血糖是用血糖儀檢測的毛細血管全血葡萄糖，靜脈血糖是靜脈血清或血漿葡萄糖。由于臨床上靜脈血糖采用較為精密的血生化儀測定，準確度較高，較為可信，所以診斷糖尿病的標準是以靜脈血糖為準。目前，各機構(gòu)和組織推薦的糖尿病診斷標準中所說的血糖都是指用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法測定的靜脈血漿葡萄糖濃度。末梢血糖不能用于診斷糖尿病，只能用于評估糖尿病患者血糖控制情況。

表5　常用血糖監(jiān)測方法及優(yōu)缺點

表6　各時間點監(jiān)測血糖的適用范圍

各時間點血糖監(jiān)測的意義和適用范圍

SMBG監(jiān)測頻率和時間需根據(jù)患者實際需要來決定，與治療措施（是否接受胰島素的治療）、血糖有無達標等因素有關(guān)。監(jiān)測可選擇一天中不同的時間點，如餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為2：00～3：00）?？崭寡牵‵PG）不等于“早晨沒吃飯的血糖”，而是指8～10h未進食的過夜血糖。FPG反映胰島素基礎(chǔ)分泌狀況。2hPG是指第一口進食開始計算時間的早、午、晚餐后2h血糖，主要反映胰島素餐后分泌狀況。餐前血糖一般指午餐前和晚餐前血糖，有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀及醫(yī)源性低血糖。睡前血糖一般適用于注射胰島素，特別是注射中長效胰島素者，可判斷藥物治療效果及是否需要睡前加餐，預防低血糖發(fā)生。夜間血糖指凌晨2：00～4：00的血糖，用于了解有無夜間低血糖，在出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖時應監(jiān)測夜間血糖，以分辨空腹高血糖出現(xiàn)的原因（“蘇木杰現(xiàn)象”或“黎明現(xiàn)象”），及時調(diào)整藥物。隨機血糖是指除以上指定血糖監(jiān)測時間外的任意時間血糖，便于隨時捕捉特殊情況下的血糖變化，作為臨時調(diào)整治療的依據(jù)（表6）。

SMBG方案制定

1.胰島素治療患者的SMBG方案制定：

（1）胰島素強化治療包括多次胰島素注射或胰島素泵治療，患者在治療開始階段應每天監(jiān)測血糖5～7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前，如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應監(jiān)測夜間血糖。達到治療目標后每日監(jiān)測血糖2～4次。

（2）基礎(chǔ)胰島素治療者在血糖達標前每周監(jiān)測3天FPG，每2周復診1次，復診前1天加測空腹、三餐后和睡前5個時間點血糖；血糖達標后每周監(jiān)測空腹、早餐后和晚餐后血糖，每月復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖。

（3）每日2次預混胰島素治療者在血糖達標前每周監(jiān)測3天FPG和3次晚餐前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖；血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后，每月復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖（表7）。

2.口服降糖藥治療患者的SMBG方案制定：

（1）短期強化監(jiān)測方案適用于有低血糖癥狀、旅行、感染等應激狀態(tài)，正在對用藥、飲食或運動方案進行調(diào)整，HbA1c水平升高，剛進入一個新的生活環(huán)境（如入學、開始新工作或改變工作時間），需獲得更多的血糖信息等情況。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應治療措施后，可調(diào)整為交替配對SMBG方案，監(jiān)測法為每周7d交替監(jiān)測早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。

表7　胰島素治療的SMBG方案

（2）餐時配對方案適用于口服降糖藥治療患者血糖控制穩(wěn)定時，建議每周3d，分別配對監(jiān)測早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對血糖水平的影響（表8）。

3.生活方式治療患者的SMBG方案制定：

單純生活方式干預的患者，建議每周選擇1d測空腹、三餐后和睡前5個時點血糖，以指導營養(yǎng)和運動方案。經(jīng)積極生活方式干預，HbA1c仍不達標應盡早開始藥物治療。

保持血糖儀測定結(jié)果準確

選擇精準性好且有良好售后服務保障的合格血糖儀，嚴格按規(guī)范操作；避免采血量不足、局部擠壓、血糖儀代碼與試紙條代碼不一致、試紙保存不當、使用過期的試紙或取血部位消毒后殘留酒精等影響血糖監(jiān)測的準確性的情況；及時校準血糖儀；新購買血糖儀、啟用新的試紙條、血糖儀更換電池后、SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符，或懷疑血糖儀不準確時須進行校準。

影響SMBG準確性的因素：

1.血樣來源的影響。血糖儀一般采用的是毛細血管全血葡萄糖，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖。一般采用血漿校準的血糖儀檢測空腹時數(shù)值與實驗室數(shù)值較接近，而餐后血糖濃度會略高于靜脈血漿葡萄糖濃度；若用全血校準的血糖儀檢測空腹時數(shù)值較實驗室低約12%，餐后血糖濃度與靜脈血漿葡萄糖濃度接近。

表8　口服降糖藥治療的SMBG方案

2.紅細胞壓積的影響。相同血漿葡萄糖水平時，隨紅細胞壓積增加，末梢血糖值會降低。

3.內(nèi)源性和外源性藥物干擾。非葡萄糖的其他糖類物質(zhì)、維生素C、高膽紅素等可能使血糖檢測值假性升高；高尿酸可能使血糖檢測值假性降低。

HbA1c檢測頻率

HbA1c可反映近期2～3個月血糖水平，是評價長期血糖控制“金標準”，也是指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。鑒于我國各地各實驗室HbA1c檢測方法標準化程度不夠，特別強調(diào)只有參加衛(wèi)生部質(zhì)控認證的實驗室測定的、標準化的HbA1c測定值才被認可。標準檢測方法下的HbA1c正常值為4%～6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查1次。

血糖控制目標

糖尿病患者血糖控制目標的首要原則是個體化，應根據(jù)患者年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴重程度等綜合考慮。大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者HbA1c控制目標為＜7%，F(xiàn)PG 4.4～7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L；有嚴重低血糖史、糖尿病病程長和有嚴重并發(fā)癥和合并癥者則將HbA1c目標定為＜8.0%；對于部分老年或病情危重者可進一步放寬標準。GDM患者血糖控制目標是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，1h PG≤7.8mmol/L，或2h PG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。兒童和青少年T1DM患者FPG 5.0～7.2mmol/L，睡前和夜間血糖5.0～8.3mmol/L，HbA1c＜7.5%。如無低血糖發(fā)生，建議HbA1c盡可能控制在7.0%以下。而對于低血糖風險較高或尚無低血糖風險意識的患兒可適當放寬標準。

影響HbA1c檢測結(jié)果的常見因素

HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖的結(jié)合產(chǎn)物，因此，任何引起血紅蛋白數(shù)量與質(zhì)量變化的因素都會干擾其測定，對結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.溶血性貧血、大量失血、脾腫大、風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝臟疾病及接受透析的尿毒癥患者，紅細胞壽命縮短，可使HbA1c測定結(jié)果假性降低；脾切除、再生障礙性貧血、維生素B12缺乏等患者因紅細胞壽命增加，可使HbA1c測定結(jié)果假性升高。

2.長期大劑量服用維生素C和維生素E可使HbA1c測定結(jié)果假性降低；長期大劑量服用乙酰水楊酸鹽、嗜酒會導致血紅蛋白乙酰化，使HbA1c測定結(jié)果假性升高。妊娠時血容量增加，使HbA1c測定結(jié)果假性降低。嚴重的黃疸、高脂血癥使測定結(jié)果假性升高。

佩戴CGMS時應注意的問題

由于CGM監(jiān)測到的血糖值是組織間液葡萄糖值，而非靜脈血或毛細血管血糖值，所以每日至少監(jiān)測4次末梢血糖（如三餐前及睡前等），并將血糖值及時（＜5min）輸入CGMS血糖記錄器，以進行比較。血糖監(jiān)測期間記錄飲食、運動、治療等事件?；颊呖筛鶕?jù)自己的能力和喜好，選擇書面記錄，也可選擇將事件輸入到 CGMS血糖記錄器中。佩戴CGMS期間須遠離強磁場，不能進行X射線、CT及MRI等影像學檢查。洗澡時需佩戴專用淋浴袋，忌盆浴或把儀器浸泡于水中。

常用口服降糖藥物

口服降糖藥的種類

T2DM患者中少部分患者通過控制飲食、運動鍛煉和減輕體重等可控制病情，大部分患者還需通過口服降糖藥物或胰島素治療?？诜堤撬幬镌谔悄虿〉闹委熤姓加泻苤匾牡匚?。

1.雙胍類：可抑制肝葡萄糖的輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用。目前，廣泛應用的是二甲雙胍。苯乙雙胍（又名降糖靈）因乳酸性酸中毒發(fā)生率較高（有時可致命），許多國家已停用。

（1）適應證：國內(nèi)外大多數(shù)指南推薦二甲雙胍為T2DM患者一線用藥，特別是伴有肥胖、超重、高胰島素血癥者；二甲雙胍可聯(lián)合其他口服降糖藥或胰島素進一步改善血糖；IGT者為防止和延緩其發(fā)展為糖尿病患者，在生活方式干預無效的情況下，可選用二甲雙胍。此外，在歐美國家，二甲雙胍也適用于10歲及以上T2DM患兒，可單用也可與胰島素聯(lián)合使用。T2DM患兒可使用的最大推薦劑量為2000mg/d。

（2）禁忌證：Scr水平男＞1.5mg/dl（133μmol/ L），女＞1.4mg/dl（124μmol/L），或GFR ＜45ml/（min·1.73m2）者；轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限者；低氧狀態(tài)者，如慢性心功能不全、心力衰竭、循環(huán)功能失調(diào)、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、周圍血管病變等；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕婦（若患者拒絕胰島素治療，也可酌情考慮二甲雙胍治療）；急、慢性代謝性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系統(tǒng)疾病者；當天使用造影劑者。

（3）注意事項：二甲雙胍療效與體重無關(guān)；主要不良反應為胃腸道反應，從小劑量開始并逐漸加量可減輕不良反應；雙胍類藥物與乳酸酸中毒發(fā)生風險間的關(guān)系尚不確定。

2.磺脲類：通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來發(fā)揮作用。目前，我國上市的磺脲類降糖藥物主要為第二代產(chǎn)品包括格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮和格列美脲。第一代磺脲類藥物甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲已基本停用。格列本脲、消渴丸（是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑）低血糖風險較大。

（1）作用機制：磺脲類降糖藥物屬于促胰島素分泌劑，其作用機制主要是刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平，部分磺脲類藥物（格列美脲）可增強外周組織對胰島素的敏感性，減少肝糖的輸出。

（2）注意事項：磺脲類藥物使用不當（劑量過大）會有低血糖的風險，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；可導致體重增加；腎功能不全的患者，可選用格列喹酮；依從性較差的患者，可選用每天服用1次的磺脲類制劑，如格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片。

3.格列奈類：通過刺激胰島素早時相分泌降低餐后血糖。我國上市的格列奈類有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈鈣。

（1）作用機制：為非磺脲類胰島素促泌劑，通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，餐前即時服藥后30～90min血漿胰島素水平升高，餐后45min血糖開始下降，持續(xù)作用約4h。

（2）注意事項：格列奈類降糖藥主要適用于以餐后血糖升高為主的T2DM患者，或與長效胰島素聯(lián)合應用治療胰島β細胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不進食時不服藥，故稱其為餐時血糖調(diào)節(jié)劑；由于該類藥物在體內(nèi)的代謝時間較短，也可以用于輕中度肝、腎功能不全的患者；主要不良反應是低血糖反應，但發(fā)生率較低。

4.α-葡萄糖苷酶抑制劑：食物中淀粉、糊精和雙糖的分解和吸收需要α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制這一類酶可延緩碳水化合物在腸道的分解和吸收，降低餐后高血糖。目前，我國上市的α-葡萄糖甘酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

（1）作用機制：通過抑制碳水化合物在小腸上部的分解和吸收而降低餐后血糖。

（2）適應證：以碳水化合物為主要食物成分并餐后血糖升高；使用雙胍類、磺脲類、胰島素增敏劑或胰島素血糖控制不理想或無效者，可聯(lián)合使用α-葡萄糖苷酶抑制劑；降低IGT者的餐后血糖。

（3）禁忌證：腸道炎癥、慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者、部分性腸梗阻或有腸梗阻傾向者、結(jié)腸潰瘍及可因腸道充氣而加重病情者；肝功能異常者；腎功能損害者，Scr＞2mg/dl（177μmol/L）；有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者；孕婦及兒童（18歲以下）；惡性腫瘤患者；酗酒者；已在用瀉劑或止瀉劑者；服用助消化藥的酶制劑者，如淀粉酶、胰酶（因可減弱本品的療效）。

（4）注意事項：常見不良反應為胃腸道反應，如腹脹、排氣等。服藥應從小劑量開始，逐漸加量以減少不良反應；該藥適合以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者；單獨服用本藥不會低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，不增加低血糖風險；在服用過程中如發(fā)生低血糖，應靜注或口服葡萄糖治療，用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差，因α-葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高。

5.噻唑烷二酮類（TZDs）：主要通過激活PPAR起作用，被稱為胰島素增敏劑，明顯減輕IR。有吡格列酮和羅格列酮兩種制劑。

（1）作用機制：TZDs為胰島素增敏劑，通過增強外周組織對胰島素的敏感性、改善IR而降低血糖，并能改善與IR有關(guān)的多種心血管危險因素。

（2）注意事項：單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險；體重增加和水腫是TZDs常見的不良反應，與胰島素聯(lián)合使用時更加明顯；心功能不全（NYHA分級Ⅲ級以上）者禁用；嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史禁用；活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍禁用。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：通過抑制DPP-4而減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，促進葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升血糖素分泌。目前，在國內(nèi)上市的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

（1）作用機制：DPP-4抑制劑是一種新的降糖藥，其能抑制DPP-4的活性，減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加內(nèi)源性GLP-1水平?？赏ㄟ^增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌等多種途徑達到降血糖的效果。

（2）注意事項：DPP-4抑制劑（除維格列汀外）僅需每天口服1次，不受進餐影響，且單藥治療時低血糖風險很低，對于存在低血糖隱患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者、治療依從性較差的糖尿病患者及肥胖體型糖尿病患者來說是一種較好的方式；單獨用藥可降低HbA1c 0.4%～0.9%，與二甲雙胍合用則降糖療效更佳；與磺脲類聯(lián)用可增加低血糖風險；對體重是中性的作用；腎功能不全患者應注意按照藥物說明書調(diào)整藥物劑量。

口服降糖藥應用原則

圖1　T2DM高血糖治療路徑

T1DM患者可在胰島素治療的基礎(chǔ)上選用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑，不用胰島素促泌劑。T2DM單藥起始治療肥胖、超重或體重正常患者首選雙胍類，消瘦者則首選促胰島素分泌劑；單藥降糖效果以磺脲類和二甲雙胍最強，可使HbA1c下降1.5%；聯(lián)合用藥時，原則上同類降糖藥不合用，聯(lián)合用藥不宜多于3種，聯(lián)合使用3種時各劑量一般不用全量；在使用2種以上、劑量中等以上口服降糖藥后血糖仍難以達標時，應考慮聯(lián)合胰島素治療（圖1）。

不良反應

雙胍類不良反應有消化道反應（惡心、嘔吐、食欲下降、腹部不適等）、乳酸性酸中毒（主要見于苯乙雙胍）、維生素B12缺乏等。

磺脲類不良反應最常見的是低血糖反應、體重增加、消化道反應；少見的不良反應有肝功能損害、過敏、骨髓抑制。格列奈類不良反應有低血糖、胃腸功能失調(diào)（腹瀉、嘔吐等）、乏力；少見的有過敏反應、肝酶升高等。

α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應有腸鳴、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉等，與其他降糖藥合用時可能發(fā)生低血糖反應，其他有肝功能損害、皮膚過敏、多形性紅斑等。

TZDs不良反應有體重增加、輕度或中度水腫、呼吸道感染、頭痛、肝功能異常，與其他降糖藥合用時可發(fā)生低血糖，也可引起乏力、骨密度降低等。

DPP-4抑制劑低血糖發(fā)生率很低，與其他降糖藥合用時可能發(fā)生低血糖反應，較常見的不良反應為腹痛、惡心、頭痛、腹瀉，另外，在治療期間不會影響體重，過敏反應包括皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及嚴重全身過敏反應等。

我國常用口服降糖藥使用方法和特點（表9）

我國常用口服降糖藥使用原則

1.糖尿病慢性腎臟疾?。–KD）：CKD理想降糖治療策略是在有效降糖的同時不增加低血糖發(fā)生的風險，也應避免其他不良反應風險。口服降糖藥選擇應基于藥物的藥代動力學特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生（表10）。

（1）二甲雙胍在C K D患者中應用原則：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m2）減量；eGFR＜45ml/ （min·1.73m2）停用。

（2）DPP-4抑制劑在CKD患者中應用原則：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m2）降至50mg/ d，eGFR＜30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（證據(jù)有限，謹慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/ （min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR 30～49ml/ （mi n·1.7 3m2）劑量減半，eG F R＜3 0ml/ （min·1.73m2）禁用；維格列汀eGFR≥50ml/ （mi n·1.73m2）無需調(diào)整，eG F R＜5 0ml/ （min·1.73m2）劑量減半；利格列汀eGFR≥15ml/ （mi n·1.73 m2）無需調(diào)整，eG F R＜15 ml/ （min·1.73m2）慎用（用藥經(jīng)驗有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR＜30ml/ （min·1.73m2）劑量減為1/4。

（3）磺脲類藥物在CKD患者中應用原則：格列本脲僅用于CKD1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD1～2期無需調(diào)整劑量，3a期減量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD1～2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4～5期禁用；格列齊特CKD1～2期無需調(diào)整劑量，3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗有限需謹慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD1～3期無需調(diào)整劑量，4期用藥經(jīng)驗有限需謹慎用藥，5期禁用。

（4）格列奈類和那格列奈在CKD患者中應用原則：均可使用，無需調(diào)整劑量。

表9　我國常用口服降糖藥使用方法和特點

表10　CKD患者口服降糖藥選擇原則

（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑在CKD患者中應用原則：FDA建議，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR＜30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR ＜30ml/（min·1.73m2）慎用。

2.肝功能異?；颊呓堤撬幬飸迷瓌t：嚴重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑。

（1）那格列奈：對輕度至中度肝病患者不需調(diào)整藥物劑量，嚴重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能損傷患者應慎用，重度肝功能異?；颊呓谩?/p>

（3）胰島素增敏劑：如患者有活動性肝病的證據(jù)或ALT水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。

（4）沙格列?。狠p、中度肝功能受損者無需進行劑量調(diào)整，中度肝功能受損者需謹慎，不推薦用于嚴重肝功能受損的患者。

（5）維格列?。洪_始給藥前ALT或AST＞正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列?。焊喂δ苁軗p者不需調(diào)整劑量；

（7）阿格列汀：輕、中度肝功能受損的患者不需調(diào)整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗。

（8）西格列?。狠p度或中度肝功能受損者不需調(diào)整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗。

胰島素

糖尿病患者的胰島素分泌與正常人的區(qū)別

T1DM患者胰島素分泌常完全缺乏或嚴重缺乏，病情越重其胰島功能越差，分泌的胰島素越少，經(jīng)治療后胰島功能可有一定的恢復，但以后可再度出現(xiàn)胰島素的嚴重缺乏。若這時能遺留極少量有功能的胰島，分泌少量胰島素，對改善病情的不穩(wěn)定性有重要意義。T2DM是一種進展性疾病，早期表現(xiàn)為胰島β細胞對葡萄糖刺激的反應延遲，第一時相胰島素分泌不足或缺失，第二時相胰島素分泌高峰延遲（高胰島素血癥），導致餐后血糖升高，易出現(xiàn)下一餐前低血糖。隨病情進展，胰島β細胞功能進一步惡化，可能還包括其數(shù)量減少，表現(xiàn)為胰島素分泌嚴重不足，空腹及餐后血糖均升高，此時需要外源性胰島素補充或替代治療。積極降糖治療，減輕高糖毒性對胰島β細胞的損害，有助于保護其存活。胰島素治療時應盡可能模擬生理性胰島素分泌，合理分配基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素，保持全天血糖譜的穩(wěn)定，避免低血糖發(fā)生。

開始啟用胰島素治療的時間

T1DM患者在發(fā)病時需開始胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯(lián)合治療。對新診斷且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病的病程中（包括新診斷T2DM患者）出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。特殊情況下為控制血糖，應考慮使用：

（1）血糖較高的新診斷T2DM患者，由于口服降糖藥物很難快速使血糖得到滿意控制，而高血糖毒性的迅速緩解可部分減輕IR和逆轉(zhuǎn)胰島β細胞功能，故該類患者伴有明顯高血糖時可使用胰島素強化治療；

（2）妊娠期；

（3）圍手術(shù)期；

（4）急性并發(fā)癥或應激狀態(tài)，如DKA、糖尿病高血糖高滲綜合征、乳酸性酸中毒、嚴重感染等；

（5）嚴重慢性并發(fā)癥，如嚴重CKD、糖尿病足等；

（6）繼發(fā)性糖尿病和特殊類型糖尿??；

（7）合并其他嚴重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等。

常用胰島素制劑的種類及其作用特點（表11）

妊娠期、兒童及青少年靜脈應用胰島素的適應證（表12）

起始治療方案

1.基礎(chǔ)胰島素：包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，保留原有口服降糖藥，不必停用胰島素促泌劑。如3個月后FPG控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整治療方案。簡單且易被患者接受；嚴重低血糖的危險性較低（尤其是長效胰島素類似物）；體重增加的概率較低；劑量的調(diào)整相對簡單。

表11　常用胰島素制劑的種類及其作用特點

T2DM患者血糖主要由正常基礎(chǔ)血糖、基礎(chǔ)高血糖和餐后高血糖組成。餐后高血糖是在基礎(chǔ)高血糖上進一步增高?；A(chǔ)胰島素直接降低基礎(chǔ)高血糖，從而使餐后高血糖降低。大部分情況下，基礎(chǔ)胰島素降低基礎(chǔ)高血糖的幅度與降低餐后高血糖的幅度相當。大部分患者經(jīng)基礎(chǔ)胰島素治療FPG達標，餐后血糖下降，從而使HbA1c達標。當FPG達標，而HbA1c仍不達標時需進一步控制餐后血糖，繼續(xù)口服降糖藥治療，同時聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，1針/d。基礎(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.1～0.2U/（kg·d）。根據(jù)FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U，直至FPG達標。

2.預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據(jù)患者血糖水平可選擇1～2次/d注射。2次/d注射時應停用胰島素促泌劑。比多次皮下注射方案注射次數(shù)少，更易控制餐后血糖。

表12　妊娠期、兒童及青少年靜脈應用胰島素的適應證

預混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯者，應在早晚餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射?；颊邞敯磿r、定量進餐及規(guī)律運動。1次/d的起始劑量一般為0.2U/（kg·d），晚餐前注射。根據(jù)FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至FPG達標。2次/d的起始劑量一般為0.2～0.4U/（kg·d），按1∶1分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)晚餐后及FPG調(diào)整晚餐前胰島素用量，根據(jù)早餐后及晚餐前血糖調(diào)整早餐前的胰島素用量。每3～5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達標。

劑量調(diào)整原則

胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進行個體化調(diào)整，針對不同胰島素治療方案采取不同調(diào)整策略?；A(chǔ)-餐時胰島素治療一般根據(jù)進食碳水化合物情況及與目標血糖的差異為基礎(chǔ)進行劑量調(diào)整。在非夜間低血糖所致的晨起FPG升高時應增加前一天晚餐前或睡前的中效/長效胰島素。餐后高血糖則增加餐前速效或短效胰島素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如使用基礎(chǔ)胰島素，則增加早餐前基礎(chǔ)胰島素劑量/午餐前常規(guī)或速效胰島素用量。當使用速效胰島素作為餐前大劑量注射方式時也可調(diào)整飲食中碳水化合物的比例。每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達標。預混胰島素治療應根據(jù)FPG和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達標。需注意的是，T1DM患者胰島素劑量調(diào)整須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行。當初始胰島素治療，血糖劇烈波動，頻繁發(fā)生低血糖，應激狀態(tài)（創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等），月經(jīng)前后，妊娠期，治療方案變動（胰島素泵與多次皮下注射胰島素治療轉(zhuǎn)化），飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時，應注意及時調(diào)整胰島素劑量。

胰島素強化治療

1.原則：大多數(shù)T1DM需要每日多次胰島素皮下注射治療；GDM患者應在需要時進行；T2DM患者在病程任何階段出現(xiàn)嚴重代謝紊亂或在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分的劑量調(diào)整，如患者血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，可轉(zhuǎn)為強化治療。

2.新診斷T2DM患者短期強化胰島素治療的時間：對于HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L的新診斷T2DM患者可實施短期胰島素強化治療。治療時間在2周至3個月為宜，治療目標為FPG4.4～7.0mmol/L，2hPG≤10.0mmol/L，可暫時不以HbA1c達標作為治療目標。胰島素強化治療時應同時對患者行醫(yī)學營養(yǎng)及運動治療，并加強健康教育。對于短期胰島素強化治療未能誘導緩解者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，由專科醫(yī)生根據(jù)具體情況確定。對治療達標且病情緩解者，可定期（3個月）隨訪監(jiān)測；當血糖再次升高，如FPG＞7.0mmol/L或2hPG＞10.0mmol/L應重新起始藥物治療。

3.常用方案：胰島素強化治療的常用方案為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案及胰島素泵方案。

4.基礎(chǔ)-餐時胰島素方案的制定：如患者此前未接受過胰島素治療，則可根據(jù)不同的糖尿病類型設(shè)定胰島素劑量。T1DM患者一日總量=體重×（0.4～0.5U）；T2DM患者一日總量=體重×（0.5～1.0U）?；A(chǔ)胰島素占全日總量的40%～60%，余下部分按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配給三餐，并根據(jù)早餐前FPG調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，根據(jù)午餐前、晚餐前及睡前血糖水平調(diào)整三餐前的胰島素用量。

胰島素泵治療

胰島素泵治療指的是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。

1.適應證

（1）短期胰島素泵治療的適應證：T1DM患者和需長期胰島素強化治療的T2DM患者住院期間；需短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷T2DM患者；T2DM患者伴應激狀態(tài)；GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前準備；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。

（2）長期胰島素泵治療的適應證：T1DM患者；需長期胰島素治療的T2DM患者，特別是血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；“黎明現(xiàn)象”嚴重導致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進食時間長的患者，以及需長期胰島素替代治療的其他類型糖尿?。ㄈ缫认偾谐g(shù)后等）。

2.禁忌證：不需胰島素治療的糖尿病患者；DKA急性期、高滲性昏迷急性期患者；伴嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者；對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療者；患者及其家屬缺乏相關(guān)知識，接受培訓后仍無法正確掌握使用者；有嚴重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；生活無法自理，且無監(jiān)護人的年幼或年老的糖尿病患者。

3.治療時發(fā)生不明原因高血糖的處理（圖2）

（1）電池：電力不足或電池失效。

（2）胰島素泵：關(guān)機后未開機或停機狀態(tài)未恢復，報警未解除，泵本身故障。

（3）輸注管路：更新輸液管時未排氣，導致無胰島素輸注，輸液管裂縫或連接松動，導致胰島素溢漏，輸注管路使用時間過長。

（4）儲藥器：儲藥器內(nèi)胰島素已用完，氣泡阻塞儲藥器出口，儲藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導管進入人體。

（5）輸液管前端：輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體，輸液管前端與輸液管連接處松動或破裂造成胰島素漏出。

（6）埋置部位：埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能有效吸收。

（7）其他：胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效。

圖2治　療時發(fā)生不明原因高血糖的處理

胰島素制劑的貯存

未開封的胰島素儲藏條件為2℃～8℃，避免冷凍和陽光直射，避免反復震蕩。已開封的胰島素可室溫保存，但隨存放時間的延長，藥物效價呈下降趨勢。溫度是影響胰島素效果的重要因素，在低于0℃時胰島素的活性會遭到破壞；一旦溫度超過25℃，胰島素的活性會降低。

不良反應

1.全身：全身不良反應主要有低血糖、水腫、屈光不正和過敏，其中，低血糖最常見。強化治療的患者發(fā)生嚴重低血糖的風險增加2～3倍，原因有胰島素用量過大，注射胰島素后未按時進食或進食量太少，活動量過大或時間過長等。部分患者可出現(xiàn)水腫，多見于面部及四肢，繼續(xù)使用一段時間后?？勺孕邢?。初始治療者常出現(xiàn)屈光不正，表現(xiàn)為視物模糊、遠視，當血糖控制穩(wěn)定后，癥狀迅速消失，常無需處理。極少數(shù)患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜等，個別甚至可出現(xiàn)過敏性休克。

2.局部：局部不良反應主要有皮下脂肪增生及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰島素治療中常見的局部并發(fā)癥，部分患者注射部位皮膚紅腫、發(fā)癢、皮下硬結(jié)、皮下脂肪萎縮或增生。皮下脂肪增生會導致吸收延遲或不穩(wěn)定。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)應立即停止在該部位注射，直到癥狀消失。少數(shù)患者會出現(xiàn)注射部位疼痛。避免和減輕疼痛的方法有室溫保存已開封的胰島素，待消毒部位酒精徹底揮發(fā)后再注射，避免在體毛根部注射，選用直徑較小、長度較短的針頭，每次使用新針頭等。

3.胰島素過敏：立即檢查患者注射方法與途徑，酒精過敏者避免使用含酒精的消毒液。如鹽水或滅菌注射用水擦拭皮膚后正確注射胰島素制劑出現(xiàn)過敏反應時，考慮存在胰島素過敏。胰島素過敏是患者接受胰島素制劑治療后出現(xiàn)的針對胰島素分子和/或其制劑中添加成分的過敏性反應，包括局部和全身過敏反應，局部反應表現(xiàn)為胰島素注射部位局部瘙癢、皮疹、風團、水泡、皮下硬結(jié)、脂肪萎縮等；全身反應可有寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛、呼吸困難、低血壓、休克等。

胰島素過敏的處理原則：（1）對于不需要長期依賴胰島素的患者，如T2DM患者，可嘗試改用口服降糖藥。而對于需胰島素補充或替代治療的患者出現(xiàn)局部過敏反應時，繼續(xù)使用胰島素的過程中過敏反應可能逐漸緩解，必要時可聯(lián)用抗過敏藥物；若局部反應持續(xù)或出現(xiàn)全身過敏時，可考慮更換胰島素制劑（對動物和重組人胰島素制劑過敏者，可嘗試換用胰島素類似物）；（2）胰島素脫敏治療［通過點刺試驗選擇過敏反應最小的胰島素制劑，從最小濃度（通常稀釋至10-6）逐漸遞增以觀察是否誘導耐受］；（3）胰島素泵治療；（4）糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；（5）血漿置換；（6）胰腺移植。特殊情況下，如患者出現(xiàn)過敏反應，同時臨床又出現(xiàn)可疑糖尿病酮癥或高血糖高滲綜合征必須使用胰島素時，可試用重組人胰島素制劑靜脈泵入。由于胰島素制劑皮下注射并吸收的過程經(jīng)歷六聚體、二聚體等結(jié)構(gòu)變化，且局部濃度非常高，不符合生理胰島素分泌時的情況，因此產(chǎn)生抗原性致敏。同樣，重組人胰島素制劑經(jīng)過生理鹽水稀釋后，無論胰島素分子還是制劑中添加成分的濃度都大幅降低（如50U加入50ml生理鹽水中，其濃度稀釋了300倍），胰島素自聚合作用亦隨之減弱，因此靜脈微量泵入時產(chǎn)生過敏的可能性減小。

注射步驟

注射前洗手→核對胰島素類型和注射劑量→安裝胰島素筆芯（預混胰島素，注射前需要充分混勻，見圖3A）→安裝胰島素注射筆用針頭→檢查注射部位及消毒→根據(jù)胰島素注射針頭長度，明確是否捏皮及進針的角度→完畢后，針頭停留至少10s再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外→立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在加蓋的硬殼容器中。此外，注射部位規(guī)范檢查還應包括：根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應的注射部位；定期檢查注射部位；定期輪換注射部位。

胰島素注射筆的使用及注意事項

1.操作步驟：取已備好的注射器，確認劑量選擇處于“零”位，然后調(diào)取2U拿起胰島素筆，使之針尖向上，輕彈筆芯架數(shù)下→按下注射推鍵→直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上→調(diào)整胰島素的劑量→完全按下注射推鍵，直至劑量顯示回復至“零”位。

2.注意事項：（1）只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效力）；（2）短效胰島素注射后15～30min必須進食，速效胰島素注射后5～10min必須進食，以免發(fā)生低血糖；（3）注射部位應經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應在臍周 2～10cm處；（4）如藥液儲存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛；（5）胰島素筆應在約25℃常溫下保存，不需放入冰箱；（6）注射完畢后應將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢；（7）每次注射前，針尖都應向上，排盡空氣；（8）筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應仔細查對，確認無誤后方可注射。

圖3　胰島素搖勻方法與注射部位

注射部位的選擇

人體適合皮下注射胰島素的部位有腹部、大腿外側(cè)、手臂外側(cè)和臀部，因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經(jīng)分布。

1.部位

（1）腹部：以患者一拳蓋住肚臍（大約臍周5cm以內(nèi)勿注射胰島素），在肚臍兩側(cè)約一個手掌寬的距離內(nèi)注射。在腹部的其他部位注射，針頭易扎到肌肉，即便體型偏胖者，其皮下脂肪層越往腹部兩側(cè)越薄。

（2）手臂：應選擇上臂外側(cè)1/4的部位（手臂三角肌下外側(cè)）注射。

（3）大腿：應選擇大腿前面或外側(cè)面進行注射，避免胰島素針頭刺傷血管及神經(jīng)（因為大腿血管及神經(jīng)分布于內(nèi)側(cè)）。

（4）臀部：從髖骨上緣往下至少10cm遠處（臀部通常為外上方處）。

不同注射部位對胰島素的吸收速度不同，胰島素吸收所需時間腹部最短，其次分別為手臂、臀部和大腿。因此，注射部位的選擇要根據(jù)患者自身情況和使用胰島素的種類決定。短效人胰島素理想的注射部位為腹部；速效胰島素類似物可選擇腹部、手臂、大腿及臀部；長效胰島素（如睡前注射的中效胰島素）或長效胰島素類似物理想的注射部位為大腿、臀部；預混人胰島素或預混胰島素類似物理想的注射部位為（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部。

2.注射部位輪換方法：同一注射點多次注射的弊端包括形成皮下硬結(jié)和脂肪萎縮；影響胰島素的吸收，不利于控制血糖；影響個人外觀形象；引起對注射的恐懼或抵抗，降低對胰島素治療的依從性。

注射部位輪換一種是按照左側(cè)1周，右側(cè)1周；另一種方法是1次左側(cè)，1次右側(cè)。同一注射區(qū)域內(nèi)從上次的注射點移開至少1cm的距離進行注射。每次注射后，最好能在一幅人體圖上記錄下所注射的部位、日期。應避免在1個月內(nèi)重復使用同一注射點。（圖3B）

需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況

1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，且病因和分型不明確者。

2.兒童和年輕（年齡＜25歲）患者。

3.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。

4.隨機血糖≥16.7mmol/L，伴或不伴有意識障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為DKA、高血糖高滲綜合征或乳酸酸中毒），若生命體征不平穩(wěn)者，應在轉(zhuǎn)運過程中注意開放靜脈、積極補液糾正脫水、小劑量胰島素輸注控制血糖及糾正電解質(zhì)紊亂，具體處理原則參照DKA及高血糖高滲綜合征（HHS，又稱糖尿病非酮癥性高滲性昏迷）相應章節(jié)。

5.反復發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴重低血糖。

6.血糖、血壓和/或血脂不達標者。

7.FPG、2hPG或HbA1c控制不達標，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3～6個月后HbA1c＞8.0%者，或血壓控制不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個月后血壓＞130/80mmHg，或血脂不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個月后LDL-C＞2.6mmol/L。

8.糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變、CKD、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。

9.糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管?。籆KD導致腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。

10.血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素治療方案者。

11.出現(xiàn)嚴重藥物不良反應難以處理者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.03.004