經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后不牽引導(dǎo)尿管臨床療效分析

周國云，謝波，諸葛文嵩，鄭發(fā)前，丁超，胡國標(biāo)（.蘭溪市中醫(yī)院，浙江蘭溪300；.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州30003）

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后不牽引導(dǎo)尿管臨床療效分析

周國云1，謝波2，諸葛文嵩1，鄭發(fā)前1，丁超1，胡國標(biāo)1
（1.蘭溪市中醫(yī)院，浙江蘭溪321100；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310003）

目的探討經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后不牽引導(dǎo)尿管的臨床療效。方法回顧性分析159例良性前列腺增生患者，行TURP術(shù)后分為不牽引導(dǎo)尿管組（觀察組）81例和牽引導(dǎo)尿管組（對照組）78例，比較兩組術(shù)后膀胱痙攣疼痛程度、膀胱沖洗時間、術(shù)后出血量、尿道外口潰爛、住院時間、3個月內(nèi)尿道外口狹窄情況。結(jié)果兩組術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后出血量、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后疼痛程度對照組（6.73±0.94）分，觀察組（2.81±0.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后尿道外口潰爛發(fā)生率對照組11.5%（9/78），觀察組1.2%（1/ 81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月內(nèi)尿道外口狹窄發(fā)生率對照組5.1%（4/78），觀察組為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論TURP術(shù)后不需要牽引導(dǎo)尿管，臨床療效滿意。

良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；導(dǎo)尿管；牽引

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率伴隨著年齡的增長而增加［1］。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前臨床上TURP術(shù)后需要牽引氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，給患者增加膀胱痙攣疼痛、尿道外口潰爛、尿道狹窄等并發(fā)癥。本院對81例BPH患者TURP術(shù)后不牽引導(dǎo)尿管，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2011年12月～2015年11月159例經(jīng)病理檢查證實(shí)的良性前列腺增生患者，分為TURP術(shù)后不牽引導(dǎo)尿管組 （觀察組）81例和TURP術(shù)后常規(guī)予以導(dǎo)尿管牽引固定組（對照組）78例。觀察組年齡62～84歲，平均（73.6±5.3）歲，前列腺質(zhì)量（80.1±21.9）g；對照組年齡61～83歲，平均（72.7±5.6）歲，前列腺質(zhì)量（79.3±23.3）g，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前列腺質(zhì)量經(jīng)直腸B超檢查計(jì)算，方法為前列腺質(zhì)量（g）= 0.52×1.05×左右徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）。

1.2治療方法兩組均采用F25.6 Circon ACMI連續(xù)灌洗式切除鏡，沖洗液為4%甘露醇。兩組均采用硬膜外麻醉或全麻，患者取截石位，由泌尿外科醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中不做膀胱造瘺，電切和電凝功率分別為130～150W和60～70W。觀察組中靜脈竇切開出血9例，對照組8例。術(shù)畢將前列腺組織碎塊全部沖洗出來，留置F20～F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注水40～50mL。對照組以紗布塊將導(dǎo)尿管牽引捆綁于尿道外口12～24小時。觀察組不作導(dǎo)尿管牽引。術(shù)后予以止痛泵止痛，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗及抗炎等治療，不使用止血藥物。術(shù)后疼痛明顯者止痛泵加藥，效果不佳時，給予消炎痛栓塞肛、靜脈654-Ⅱ及間苯三酚等解痙止痛藥。

1.3觀察指標(biāo)兩組術(shù)后分別記錄膀胱痙攣疼痛程度、膀胱沖洗時間、術(shù)后出血量、尿道外口潰爛、住院時間、3個月內(nèi)尿道外口狹窄情況。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后評價上述指標(biāo)，其中術(shù)后有尿道外口潰爛的患者應(yīng)延長觀察至3個月，了解術(shù)后排尿情況及有無尿道外口狹窄的發(fā)生。疼痛按視覺模擬評分法（VAS）評價［2］，分四級：0度、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。術(shù)后出血量采用Desmonol比色法，術(shù)后出血量（L）=沖洗液用量（L）×術(shù)后沖洗液總血紅蛋白濃度/手術(shù)結(jié)束時血總血紅蛋白濃度。尿道外口潰爛指尿道外口紅腫、淺表性潰瘍、有膿性分泌物。尿道外口狹窄表現(xiàn)為排尿不暢，F(xiàn)16導(dǎo)尿管不能通過尿道外口。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料以（±s）表示。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)均順利實(shí)施。觀察組中6例、對照組中4例術(shù)后當(dāng)天因膀胱沖洗出的液體色較紅，予以靜脈滴注血凝酶2U，1次/d，共2天，沖洗出的液體轉(zhuǎn)清。無術(shù)后因出血而再次手術(shù)治療的患者。兩組術(shù)后出血量、膀胱沖洗時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后疼痛程度、尿道外口潰爛、尿道外口狹窄比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)后相關(guān)情況比較

3　討論

BPH是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體的增生。當(dāng)下尿路癥狀已經(jīng)明顯影響患者的生活質(zhì)量，反復(fù)發(fā)作尿潴留、血尿、尿路感染，合并膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水時，應(yīng)選擇外科治療。

TURP具有可反復(fù)操作、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床外科治療BPH。但是術(shù)后通常需要將導(dǎo)尿管以紗布塊牽引固定于尿道外口，易發(fā)生尿道外口局部缺血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄。對照組術(shù)后尿道外口潰爛及狹窄發(fā)生率分別11.5%（9/78）、5.1%（4/78），觀察組為1.2% （1/81）、0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尿道外口狹窄的患者需要長期的尿道擴(kuò)張才能順暢排尿。觀察組中1例術(shù)后尿道外口潰爛，為術(shù)前尿道外口相對偏小，手術(shù)中電切鏡鞘強(qiáng)行擴(kuò)張進(jìn)入尿道所致，術(shù)后排尿通暢。觀察組留置導(dǎo)尿不牽引導(dǎo)尿管，與普通留置導(dǎo)尿一樣，能最大限度降低TURP術(shù)后尿道外口潰爛及尿道狹窄的發(fā)生，觀察組術(shù)后未出現(xiàn)尿道外口狹窄。

疼痛和出血是TURP術(shù)后的臨床難題。疼痛主要由膀胱痙攣引起，是術(shù)后出血的主要原因之一。膀胱痙攣的本質(zhì)是膀胱自發(fā)性收縮，亦稱為逼尿肌不穩(wěn)定，是前列腺術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，發(fā)生率為40%～100%。發(fā)作時患者有強(qiáng)烈的尿意及急迫排尿感，下腹部陣發(fā)性痙攣疼痛，膀胱持續(xù)沖洗滴速減慢、停止、發(fā)生逆流或沖洗液不自主從尿道口溢出，嚴(yán)重者出現(xiàn)摒氣、出冷汗，呈陣發(fā)性，十分痛苦，持續(xù)數(shù)分鐘，程度不一，反復(fù)膀胱痙攣易導(dǎo)致繼發(fā)性出血和沖洗管堵塞，且延長膀胱沖洗時間和拔管時間，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。膀胱痙攣發(fā)生與以下因素有關(guān)：手術(shù)創(chuàng)傷，膀胱的交感神經(jīng)主要分布在膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道、前列腺及精囊腺位置。膀胱造瘺管放置過低觸及三角區(qū)或?qū)蚬軞饽覍Π螂最i部及三角區(qū)造成壓迫性刺激、牽引導(dǎo)尿管等，造成膀胱頸部壓力過大而引起膀胱頻繁收縮，發(fā)生痙攣。膀胱痙攣可加重出血，兩者相互促進(jìn)［3］。臨床上傳統(tǒng)方法為TURP術(shù)后需要?dú)饽覊浩劝螂最i部止血，但是膀胱痙攣疼痛明顯，患者痛苦不堪，妨礙前列腺部尿道收縮而加重出血，需要用解痙止痛藥來緩解疼痛。本院自2013年12月以來，對81例TURP術(shù)后不牽引導(dǎo)尿管，術(shù)后出血量、膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而術(shù)后疼痛與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。作者認(rèn)為TURP術(shù)后創(chuàng)面出血的停止依賴于患者自身良好的凝血功能，膀胱頸、前列腺部尿道的收縮，血管回縮和創(chuàng)面產(chǎn)生的凝血塊等。結(jié)束手術(shù)前耐心止血是必要的，不要在膀胱沖洗液還較紅時急于結(jié)束手術(shù)。應(yīng)仔細(xì)觀察膀胱頸及前列腺創(chuàng)面，尋找每一個出血點(diǎn)，給予電凝。作者建議最后應(yīng)將膀胱頸一圈仔細(xì)電凝，因?yàn)檫@是術(shù)后出血的主要來源。在時間允許的情況下，再將整個前列腺創(chuàng)面電凝一遍，可以最大限度地保證不出現(xiàn)術(shù)后出血。包膜穿孔可能會造成靜脈竇被切開，靜脈竇在鏡下的表現(xiàn)是光滑的靜脈壁樣結(jié)構(gòu)，靜脈竇出血可采用長時間電凝的方法止血，有些可以奏效，但一定要小心周圍的包膜穿孔，避免使穿孔擴(kuò)大。如電凝止血無效，應(yīng)考慮盡早結(jié)束手術(shù)，進(jìn)行膀胱沖洗。觀察組靜脈竇切開出血9例，出血均在術(shù)后短時間內(nèi)停止。術(shù)中務(wù)必將切下的前列腺組織沖洗出來，防止堵塞導(dǎo)尿管。氣囊注水≥40mL，防止氣囊滑入前列腺窩加重疼痛及出血。兩組術(shù)后未出現(xiàn)因出血而再次手術(shù)治療病例。

BPH術(shù)后一般不需使用止血藥，若非用不可，則選用血凝酶，能明顯縮短出血時間，減少出血。血凝酶只在出血部位產(chǎn)生止血作用，在血管內(nèi)沒有凝血作用，不會增加凝血異常引起的心、腦血管疾患并發(fā)癥，TURP圍手術(shù)期使用血凝酶是安全的［4］。觀察組6例、對照組4例術(shù)后因膀胱沖洗出的液體較紅而靜脈滴注血凝酶2U，1次/d，共2天，效果佳。術(shù)后無栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，TURP術(shù)后不牽引導(dǎo)尿管，術(shù)后出血量及住院時間并未增加，而術(shù)后疼痛、尿道外口潰爛、尿道狹窄等并發(fā)癥明顯減少，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

［1］楊金明，齊文旭，趙雙生.2m激光與等離子電切治療良性前列腺增生療效比較的Meta分析.臨床泌尿外科雜志，2014，29（8）：638

［2］李肇端，周汾，王曼，等.預(yù)注不同劑量舒芬太尼對丙泊酚注射痛的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（1）：31

［3］夏術(shù)階.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：250

［4］周國云，鄭發(fā)前，胡國標(biāo)，等.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)157例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（5）：569