食管癌微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀與未來

徐美清

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食管癌微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀與未來

徐美清

徐美清　 教授

食管癌是老年消化道常見腫瘤之一。隨著食管外科技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)切除率已從50年代的60.7%上升到現(xiàn)在的80%～90%,5年生存率上升到 25%～47%。開放性手術(shù)是傳統(tǒng)的食管癌術(shù)式,經(jīng)過多年的發(fā)展和考驗(yàn),已經(jīng)是安全成熟的手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)暴露好,直視下操作,手術(shù)切除徹底。同時(shí)也存在手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷大,術(shù)后生活質(zhì)量差的弊端。食管切除術(shù)的微創(chuàng)外科技術(shù)是從20世紀(jì)90年代初期開始發(fā)展起來的,最初僅僅是用胸腔鏡游離食管以減少開胸引起的并發(fā)癥,但仍然需要用標(biāo)準(zhǔn)的上腹部正中切口開腹游離胃,制作管狀胃,并行頸部吻合。腹腔鏡用于食管癌手術(shù)始于DePaula等[1]在 1995 年報(bào)道用腹腔鏡經(jīng)膈肌裂孔行全食管切除術(shù)。此后,Luketich等[2]1998年報(bào)道聯(lián)合使用胸腔鏡和腹腔鏡完成食管切除手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的不斷普及,食管癌的微創(chuàng)外科得到迅速發(fā)展。近10年來,技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,腫瘤治療理念的更新,特別是新一代腔鏡成像系統(tǒng)的問世,為在腔鏡下進(jìn)行食管癌切除和淋巴結(jié)清掃提供了有利條件。目前,食管癌的微創(chuàng)外科已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),手術(shù)技巧日趨完善,且取得良好的臨床療效[3-4]。

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已應(yīng)用于食管疾病的診斷和治療,VATS食管癌切除術(shù),既不需開胸或僅需輔助小切口,又能直視下進(jìn)行食管癌切除和淋巴結(jié)清掃,符合食管腫瘤外科原則,是一種較理想的手術(shù)方法。其優(yōu)點(diǎn)為減少術(shù)后早期和長期胸痛,減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥,符合美學(xué)要求。VATS在切除食管的同時(shí)也能清掃縱隔淋巴結(jié),其顯露及淋巴結(jié)切除率高于開胸手術(shù)。Osugi等[5]將149例食管癌切除術(shù)分成開胸組和VATS組進(jìn)行對照研究,結(jié)果VATS組與開胸組并發(fā)癥發(fā)生率分別為32%、38%,肺活量減少發(fā)生率分別為15%、22%, 5年生存率分別為55%、57%。但是也存在一些缺點(diǎn): (1)步驟繁瑣,手術(shù)難度大。(2)依賴器械操作,術(shù)者過度謹(jǐn)慎,影響手術(shù)的根治性和安全性。(3)病人翻身后胸腔已經(jīng)關(guān)閉,在沒有胸腔鏡監(jiān)視的條件下胃經(jīng)胸提至頸部存在一定的盲目性。為此,Okushiba等[6]對VATS治療食管癌的手術(shù)入路和手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn),在VATS輔助食管癌切除術(shù)中實(shí)現(xiàn)了單純器械操作向器械操作和手法操作巧妙結(jié)合的轉(zhuǎn)變,采用手輔助電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)(HVATS),它結(jié)合了常規(guī)手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),沒有改變食管癌手術(shù)的本質(zhì)。隨著手術(shù)觀念、手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)和器械的不斷改進(jìn),微創(chuàng)技術(shù)將更多地應(yīng)用于臨床。

1　食管微創(chuàng)外科的術(shù)式發(fā)展

食管微創(chuàng)外科主要是指運(yùn)用腔鏡以及相應(yīng)的器械代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸、開腹的開放性手術(shù),其主要是胸腔鏡以及腹腔鏡在術(shù)中的運(yùn)用。

1.1胸部小切口輔助胸腔鏡食管切除術(shù)(開腹游離胃)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,小切口輔助胸腔鏡食管切除術(shù)對胸壁破壞小, 減輕術(shù)后疼痛,減少對呼吸功能的影響。同時(shí)因腔鏡視野放大,提高了手術(shù)的精確度,有利于對雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃,同時(shí)減少對迷走神經(jīng)的支氣管、支氣管動脈以及胸導(dǎo)管的損傷[7]。Thomson等[8]通過對165例胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)和56例開放性食管癌手術(shù)的隨訪,認(rèn)為在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(影響因素包括腫瘤T 分期、分化程度、病變長度以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目),而在局部復(fù)發(fā)率上胸腔鏡組卻低于開放手術(shù)組。Lata 等[9]研究了14例用胸腔鏡輔助的食管癌手術(shù),發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)有所延長,但術(shù)中出血明顯減少,胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開放手術(shù),而且住院期間并發(fā)癥,特別是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低。此方法在一定程度上減少了常規(guī)開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,但仍需一小切口,不是真正意義上的胸腔鏡下手術(shù)。

1.2手輔助胸腔鏡下食管切除術(shù)(開腹游離胃)該方法是指使用胸腔鏡的同時(shí), 通過開腹經(jīng)膈肌裂孔插入手指進(jìn)行輔助操作。Okushiba等[6]及杜賈軍等[10]均采用了此種方法。 他們認(rèn)為純腔鏡手術(shù)難度較大,不利于縮短手術(shù)時(shí)間。用手通過膈肌裂孔輔助胸腔鏡的胸內(nèi)操作, 既避免了開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,也使得胸腔鏡手術(shù)變得簡單,更能縮短手術(shù)時(shí)間。但在理論上,此方法有可能加重膈肌和縱隔的損傷。同時(shí),手術(shù)體位需照顧到胸部和腹部同時(shí)操作,對胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃亦帶來不便。

1.3腹腔鏡胃游離術(shù)(開胸或不開胸)Kitagawa等[11]也認(rèn)為腹腔鏡游離胃較開放手術(shù)在減少術(shù)后感染及加快恢復(fù)方面具有優(yōu)勢。用腹腔鏡游離胃,同時(shí)經(jīng)膈肌裂孔行食管癌切除的方法可減少因開胸帶來的創(chuàng)傷,但因暴露較差,無法系統(tǒng)清掃胸部淋巴結(jié)[12],僅僅適用于早期或無法耐受開胸手術(shù)的食管癌患者。Perry等[13]通過研究 40 例腹腔鏡經(jīng)縱隔食管癌手術(shù),認(rèn)為對于早期、分化較好的食管癌患者,此手術(shù)方式縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量。亦有學(xué)者使用腹腔鏡游離胃,再經(jīng)右胸開放切口行食管癌根治,認(rèn)為此方法可減少對腹壁的創(chuàng)傷,進(jìn)而減少對呼吸功能的影響。Kitagawa等[14]用腹腔鏡游離胃進(jìn)行食管癌根治術(shù),認(rèn)為其術(shù)中出血少,氣管拔管早,ICU 住院時(shí)間短,術(shù)后死亡率低。

1.4純胸腔鏡食管切除術(shù)(開腹游離胃)純胸腔鏡手術(shù)是指僅憑胸腔鏡下通過2～3個(gè)Trocar 操作孔進(jìn)行食管游離,以及胸部淋巴結(jié)清掃。此方法對機(jī)體創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)快。但對術(shù)者要求較高,要求術(shù)者對胸部解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉,且有豐富的開放性食管癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。Higashino等[15]報(bào)道243例純胸腔鏡下食管切除患者,認(rèn)為與開放手術(shù)相比,總手術(shù)時(shí)間、胸部操作時(shí)間及切除淋巴結(jié)數(shù)目相同,但手術(shù)失血少于開放手術(shù)。Takeuchi等[16]通過經(jīng)口放置吻合器法,在胸腔鏡下行胸內(nèi)吻合,認(rèn)為胸腔鏡下食管癌根治術(shù)安全可行。Takemura等[17]認(rèn)為如無明顯縱隔和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胸腔鏡下食管癌根治術(shù)并行二野淋巴結(jié)清掃是安全合適的。

1.5全腔鏡下食管癌根治術(shù)用腹腔鏡游離胃聯(lián)合胸腔鏡行食管癌手術(shù),此種方法既能減少開胸帶來的創(chuàng)傷,又能將開腹創(chuàng)傷降至最低。但對術(shù)者的技術(shù)要求較高,不但要求術(shù)者熟悉開胸開腹的傳統(tǒng)術(shù)式,還要求有胸腔鏡和腹腔鏡的技能和經(jīng)驗(yàn)[18]。 Pham等[19]比較了44例聯(lián)合胸、腹腔鏡食管切除術(shù)和46例傳統(tǒng) Ivor-Lewis 手術(shù),手術(shù)時(shí)間略有延長,但術(shù)中出血量明顯減少和術(shù)后切口感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。Nguyen等[28]回顧性分析38例聯(lián)合胸、腹腔鏡食管癌手術(shù),3年生存率為57%。 Martin等[21]通過對 36 例食管癌患者實(shí)施聯(lián)合胸、腹腔鏡下食管切除術(shù),并隨訪30月, 4年生存率為44%。胸腔鏡下手術(shù)是安全的,遠(yuǎn)期生存率也令人滿意。全腔鏡下手術(shù)的另一個(gè)好處是術(shù)后生命質(zhì)量的提高。有學(xué)者對聯(lián)合胸、腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后生命質(zhì)量進(jìn)行了對比研究, 發(fā)現(xiàn)與經(jīng)腹、 右胸二切口Ivor-Lewis 手術(shù)以及經(jīng)左胸一切口食管癌根治術(shù)相比,聯(lián)合胸、腹腔鏡下食管癌術(shù)后患者生命質(zhì)量明顯提高[22]。

2　食管癌微創(chuàng)外科的未來

微創(chuàng)食管外科應(yīng)用于食管癌的治療目前已無爭議,焦點(diǎn)在于食管癌是全身性疾病,其預(yù)后主要取決于腫瘤的生物學(xué)行為和病理分期,手術(shù)治療只是局部治療。各段食管癌患者,無論采取哪種手術(shù)方式,經(jīng)左胸或右胸、一切口或二、三切口,對患者的3年和5年生存率的影響甚微。因此,只要適應(yīng)證掌握準(zhǔn)確,選擇合適的病例,具有熟練的鏡下操作技術(shù),理應(yīng)可以達(dá)到和開放手術(shù)相同的遠(yuǎn)期生存率。 Lazzarino等[23]比較了1996～2007年英格蘭地區(qū)食管癌患者在接受微創(chuàng)及開放食管癌術(shù)后的生存情況,發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后1年生存率高于后者。而且隨著腔鏡器械的不斷改良及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證也將越來越廣。食管癌患者行胸腔鏡下食管癌根治術(shù),效果令人滿意。所以我們有理由相信微創(chuàng)食管癌手術(shù)的發(fā)展有著非常廣闊的前景。

食管癌微創(chuàng)手術(shù)用胸腔鏡和腹腔鏡代替了開胸和開腹,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,有著傳統(tǒng)手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)勢。并且,根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為有著豐富的微創(chuàng)及剖胸術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心行微創(chuàng)食管切除術(shù)在技術(shù)上是安全可行的。達(dá)芬奇-S外科手術(shù)輔助系統(tǒng)于1997年被成功研制, 2000年獲得美國FDA批準(zhǔn)用于臨床。它是目前世界上最為成熟且應(yīng)用最為廣泛的機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng),帶來了外科手術(shù)微創(chuàng)的革命,被譽(yù)為第3代外科手術(shù)[24]。其攝像系統(tǒng)在主控臺可產(chǎn)生穩(wěn)定的三維(3D)立體圖像,術(shù)野被放大10～20倍;器械末端為有7個(gè)自由度的內(nèi)腕(Endowrist),并能按比例動作縮放,實(shí)現(xiàn)了操作的高度靈巧性和動作的絕對精確性,從而突破了傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的局限性。目前,國外手術(shù)機(jī)器人在心胸外科、泌尿外科等領(lǐng)域逐漸普及。隨著腫瘤外科治療理念的更新以及對患者術(shù)后生命質(zhì)量的重視,食管癌微創(chuàng)手術(shù)將成為食管癌外科的主流。

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230000安徽省合肥市,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院胸外科

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.006

2016-01-16)