基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標準化模型構(gòu)建

馬學(xué)東，王扣柱，密一愷，張幸娜，魏新萍，蔡雨陽

?

·論著·

·方法學(xué)研究·

基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標準化模型構(gòu)建

馬學(xué)東，王扣柱，密一愷，張幸娜，魏新萍，蔡雨陽

目的以社區(qū)大腸癌篩查為例，探索社區(qū)篩查系統(tǒng)標準化模型，為建立系統(tǒng)化的評估方案標準做準備。方法于2015年7—8月，采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大腸癌篩查流程與2013—2015年社區(qū)大腸癌篩查的歷史數(shù)據(jù)，基于系統(tǒng)動力學(xué)的系統(tǒng)思考方法，將系統(tǒng)中存在因果關(guān)系的各變量進行梳理，構(gòu)建社區(qū)大腸癌篩查的標準化模型。結(jié)果該社區(qū)篩查體系的標準化模型由政策、技術(shù)、供方和需方4個子系統(tǒng)構(gòu)成，系統(tǒng)的運作由政策啟動，經(jīng)供方在現(xiàn)有技術(shù)限制下按照政策制定的規(guī)則與需方發(fā)生交互，最終產(chǎn)生需方生命年、生命質(zhì)量、治療成本節(jié)約等方面的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。結(jié)論大腸癌篩查體系的標準化模型可作為社區(qū)大腸癌篩查標準體系中“服務(wù)提供標準體系”下服務(wù)評價與改進的重要工具，為標準體系的運行和持續(xù)優(yōu)化提供了可能。同時，本研究的系統(tǒng)分析結(jié)果及因果關(guān)系圖，可為社區(qū)開展其他惡性腫瘤篩查體系的分析提供借鑒。

腸腫瘤；系統(tǒng)模型；系統(tǒng)動力學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；篩查

馬學(xué)東，王扣柱，密一愷，等.基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標準化模型構(gòu)建[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2810-2813.[www.chinagp.net]

MA X D，WANG K Z，MI Y K，et al.Construction of standardized model for screening colorectal cancer in community based on systems thinking[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2810-2813.

CAIYu-yang，ResearchInstituteofCommunityMedicineandHealthManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai200030，China；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

社區(qū)篩查是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，是慢性疾病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的重要手段，對居民健康狀況的改善有重要意義。上海市于2012年底將本市發(fā)病增速最顯著的惡性腫瘤——大腸癌的篩查工作，作為重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，向全市常住人口中達到退休年齡段的居民提供免費的“大腸癌危險度評估”和“便隱血試驗(FOBT)”檢查[1]。大腸癌篩查作為惡性腫瘤篩查中第一個納入公共衛(wèi)生服務(wù)的項目，將其進行標準化，建立標準體系，對社區(qū)篩查工作的有序和高效開展具有重要意義。

社區(qū)大腸癌篩查標準體系包括服務(wù)通用基礎(chǔ)標準體系、服務(wù)保障標準體系和服務(wù)提供標準體系[2]35。本研究組在《上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范》上海市地方衛(wèi)生標準預(yù)研項目中，初步形成了《居民大腸癌社區(qū)篩查服務(wù)規(guī)范》，對服務(wù)提供標準體系中的服務(wù)規(guī)范和服務(wù)提供規(guī)范進行了制定[2]68-72。

如何評估篩查服務(wù)的效率及效果，找到各系統(tǒng)間相互的因果關(guān)系，從而明確成本投入和篩查效果之間的關(guān)系，搜尋最佳方案，從而在《上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范》基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)動態(tài)改進的措施，是亟須解決的問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的技術(shù)應(yīng)用問題具有多系統(tǒng)交互、評價多維度的特點，傳統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價不能準確評估變量間的復(fù)雜關(guān)系。因此，本研究引入“系統(tǒng)動力學(xué)(system dynamics)”的方法，系統(tǒng)動力學(xué)是以反饋控制理論為基礎(chǔ)，以計算機仿真技術(shù)為手段，主要用于研究復(fù)雜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能與動態(tài)行為之間的關(guān)系。其擅長處理長期性和周期性的問題，在數(shù)據(jù)不足及某些參量難以量化時，以反饋環(huán)為基礎(chǔ)依然可以做一些研究[3-4]。系統(tǒng)動力學(xué)是一種對復(fù)雜時變系統(tǒng)進行仿真模擬的有效方法，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面已有較多的探索[5-9]。

系統(tǒng)動力學(xué)對問題的理解，是基于系統(tǒng)行為與內(nèi)在機制間的相互關(guān)系，并且通過系統(tǒng)思考和構(gòu)建動態(tài)模型而獲得。本研究通過文獻查閱和系統(tǒng)思考，結(jié)合公共衛(wèi)生專家和標準化專家的指導(dǎo)，對社區(qū)大腸癌篩查體系進行系統(tǒng)分析，構(gòu)建因果關(guān)系，形成社區(qū)大腸癌篩查標準化模型，為下一步系統(tǒng)評價奠定基礎(chǔ)。

1　材料與方法

1.1材料采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大腸癌篩查流程與2013—2015年社區(qū)大腸癌篩查的歷史數(shù)據(jù)。

1.2研究方法

1.2.1系統(tǒng)思考2015年7—8月，研究小組邀請社區(qū)大腸癌篩查一線執(zhí)行人員2名、篩查數(shù)據(jù)庫管理人員1名、公共衛(wèi)生專家1名、具備綜合標準化工程師資質(zhì)的社區(qū)管理層1名共同參與研討會?；诂F(xiàn)有的《居民大腸癌社區(qū)篩查服務(wù)規(guī)范》，以頭腦風(fēng)暴形式開展系統(tǒng)思考，對社區(qū)大腸癌篩查體系的總體結(jié)構(gòu)進行分析，并對社區(qū)大腸癌篩查的流程及技術(shù)指標進行梳理，明確大腸癌篩查標準體系中各變量間的因果關(guān)系。由社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師記錄和存儲上述結(jié)果。

1.2.2模型構(gòu)建方法以Microsoft Visio 2010版作為繪圖工具，根據(jù)系統(tǒng)思考形成的因果關(guān)系和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，繪制各變量因果關(guān)系圖。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)結(jié)構(gòu)社區(qū)大腸癌篩查是根據(jù)《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查實施方案》，由財政局負責(zé)安排落實專項工作經(jīng)費，人保局負責(zé)根據(jù)醫(yī)保政策予以支持和保障，疾病預(yù)防控制中心對醫(yī)療技術(shù)人員開展培訓(xùn)和質(zhì)控，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施篩查項目的健康教育和宣傳發(fā)動、危險度評估和FOBT、隨訪、信息收集錄入等工作[1]。因此，對于上海市的社區(qū)大腸癌篩查體系，應(yīng)包括4個相關(guān)方，即政府(財政局、人保局)、疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居民。結(jié)合服務(wù)標準體系的組成特點，可將社區(qū)大腸癌篩查體系劃分為如下4個子系統(tǒng)(見圖1)。

一是政策子系統(tǒng)。由區(qū)域政府、疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供資金、培訓(xùn)、考核辦法、人員安排等支持，是整個篩查體系的基礎(chǔ)，為篩查體系的運行提供資源保障和運行規(guī)則。

二是技術(shù)子系統(tǒng)。由當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定，通過篩查手段的靈敏度和特異度，確診方法的靈敏度和特異度，治療手段的有效性、安全性和經(jīng)濟性等，對篩查體系的運行效率產(chǎn)生影響。

三是供方子系統(tǒng)。在政策和技術(shù)子系統(tǒng)的驅(qū)動下，供方獲得待遇支持、培訓(xùn)支持，并在與需方發(fā)生交互的過程中獲得社會榮譽(需方對供方的認可)，這些共同影響供方的供給效率，并進一步影響篩查體系的運行效率。

四是需方子系統(tǒng)。在政策和技術(shù)子系統(tǒng)的驅(qū)動下，需方與供方通過多次交互，逐漸形成對篩查的認知和需求，以及對供方的回應(yīng)和依從，并最終實現(xiàn)篩查體系的運行。

圖1　社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

2.2社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系

2.2.1政策子系統(tǒng)社區(qū)大腸癌篩查的啟動因素是大腸癌篩查政策，包含政策本身和相關(guān)的指導(dǎo)文件和經(jīng)濟準備。政策子系統(tǒng)是整個篩查體系的基礎(chǔ)，為篩查體系的運行提供資源保障和運行規(guī)則。其中，資源保障包括：一是資金保障，由政府根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公衛(wèi)條線提報的社區(qū)篩查年預(yù)測人數(shù)進行資金匹配，同時根據(jù)對社區(qū)執(zhí)行人的考核結(jié)果(質(zhì)量考核和數(shù)量考核)進行資金撥付；二是政策宣傳保障，由政府通過媒體宣傳影響居民對社區(qū)大腸癌篩查的回應(yīng)和依從；三是其他保障，包括對醫(yī)療技術(shù)人員提供培訓(xùn)等支持。運行規(guī)則包括考核規(guī)則、社區(qū)篩查及后續(xù)流程等。

2.2.2供方和技術(shù)子系統(tǒng)在政策啟動下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按約定的運行規(guī)則為符合條件的居民提供篩查服務(wù)：首先，投入人力資源，開展健康教育、FOBT、指檢和大腸癌危險度評估等服務(wù)，以及進行信息管理等，對符合條件的居民(40歲及以上的常住居民)進行社區(qū)初篩；其次，公衛(wèi)條線人員將社區(qū)初篩結(jié)果整理后發(fā)送給家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生團隊通知社區(qū)篩查陽性的居民轉(zhuǎn)診，進行腸鏡檢查；再次，按照社區(qū)要求到指定單位進行腸鏡檢查的居民，社區(qū)為其報銷腸鏡檢查費用，而腸鏡檢查的結(jié)果，社區(qū)則通過合作單位檢查結(jié)果反饋和居民隨訪獲得；最后，對于篩查結(jié)果為陽性的居民，社區(qū)為其提供隨訪和健康管理服務(wù)。

在供方運行過程中，技術(shù)作為供方運行效率的重要影響因素，對社區(qū)篩查出的陽性人數(shù)產(chǎn)生直接影響，對后續(xù)接受腸鏡檢查人數(shù)等數(shù)據(jù)產(chǎn)生間接影響。

2.2.3需方子系統(tǒng)在供方運作下，居民基于自身對大腸癌篩查的認知以及對社區(qū)的依從性，選擇自己是否參與社區(qū)篩查；并在后續(xù)的腸鏡檢查中，基于自身是否收到醫(yī)師建議、對腸鏡檢查疼痛的恐懼、檢查醫(yī)院的距離遠近等，決定自己是否進行腸鏡檢查[10-11]；在獲得腸鏡檢查病變結(jié)果時，由于居民病情和治療情況的不同，會進一步產(chǎn)生治療成本、生命年和生命質(zhì)量的差異。

根據(jù)上述分析，最終得到社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系圖(見圖2)。

注：FOBT=便隱血試驗

圖2社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系圖

Figure 2Causal diagram of colorectal cancer screening system in community

3　討論

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，從政策發(fā)動，到服務(wù)項目的規(guī)范執(zhí)行，最后開展項目的多維評估(包含項目的成本-效益，服務(wù)的效率以及技術(shù)的可推廣性等)，是一個復(fù)雜而多變的系統(tǒng)工程。本研究采用系統(tǒng)動力學(xué)作為思考的理論基礎(chǔ)，形成的社區(qū)篩查體系總體結(jié)構(gòu)和因果關(guān)系圖，是在公共衛(wèi)生專家、標準化專家、中心大腸癌篩查執(zhí)行人等多方參與下，圍繞社區(qū)篩查主流程(社區(qū)年預(yù)測人數(shù)→初篩人數(shù)→陽性人數(shù)→腸鏡檢查人數(shù)→病變?nèi)藬?shù))，經(jīng)過三輪修訂最終形成。研究中將政策、技術(shù)、供方、需方作為一個系統(tǒng)下的各子系統(tǒng)，開展系統(tǒng)思考，構(gòu)建定性標準化模型，將系統(tǒng)內(nèi)的各變量因果關(guān)系進行平面化展現(xiàn)，可以認為是解決區(qū)域復(fù)雜性衛(wèi)生技術(shù)評估問題的有效路徑。其中，各子系統(tǒng)影響因素的納入，充分結(jié)合當(dāng)前對該問題的研究進展，為進一步解釋模型內(nèi)各變量的精確關(guān)系并開展系統(tǒng)仿真奠定了基礎(chǔ)。

本研究構(gòu)建社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系圖，揭示了從政策啟動開始，至效益評價為止的因果關(guān)系，為社區(qū)大腸癌篩查效果評價及產(chǎn)生效果的原因分析提供了理論框架。具體來講，一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以借助該因果關(guān)系圖，對篩查啟動、執(zhí)行、評價過程的完整性進行審核；另一方面，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)某一環(huán)節(jié)篩查結(jié)果不佳時，可借助該因果關(guān)系圖，結(jié)合執(zhí)行人、居民訪談等手段，剖析影響該結(jié)果產(chǎn)生的眾多原因，尋找產(chǎn)生問題的主要原因，為后續(xù)服務(wù)改進提供建議。在本研究因果關(guān)系圖的指導(dǎo)下，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年大腸癌篩查數(shù)據(jù)，將社區(qū)篩查作為一個完整的體系，以定性分析為先導(dǎo)、定量分析為支持，通過成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析[12]及其因果分析，對醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置有重要的指導(dǎo)意義。

本研究的系統(tǒng)分析結(jié)果，可以作為社區(qū)大腸癌篩查標準體系中“服務(wù)提供標準體系”下服務(wù)評價與改進的重要內(nèi)容，為社區(qū)開展其他惡性腫瘤篩查體系的落地和不斷優(yōu)化提供了可能。

作者貢獻：馬學(xué)東進行課題設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；王扣柱進行數(shù)據(jù)整理；密一愷、張幸娜進行因果關(guān)系圖分析和繪制；魏新萍和蔡雨陽進行系統(tǒng)分析及質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

[1]上海市衛(wèi)生局，上海市財政局，上海市人力資源和社會保障局.關(guān)于組織開展本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”的通知[EB/OL].(2013-12-02)[2015-05-20].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132121.html.

[2]全國服務(wù)標準化技術(shù)委員會.GB/T 24421-2009服務(wù)業(yè)組織標準化工作指南[S].北京：中國標準出版社，2010.

[3]STERMAN J D.Business dynamics：systems thinking and modeling for a complex world[M].United States： McGraw-Hill Higher Education，2000.

[4]王其藩，蔡雨陽，賈建國.回顧與評述：從系統(tǒng)動力學(xué)到組織學(xué)習(xí)[J].中國管理科學(xué)，2000，8(S1)：237-247.

[5]STERMAN J D.Learning from evidence in a complex world[J].Am J Pub Health，2006，96(3)：505-514.

[6]蔡雨陽，施莉莉，ARDAWATIA H，等.HIV/AIDS國家模型促進艾滋病健康教育探索[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(8)：914-918.

CAI Y Y，SHI L L，ARDAWATIA H，et al.HIV/AIDS national model for health promotion and education[J].Journal of Shanghai Jiao Tong University(Medical Science)，2010，30(8)：914-918.

[7]陸璇，謝岳林，蔡雨陽，等.外來孕產(chǎn)婦平產(chǎn)政策的系統(tǒng)思考[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(6)：376-378.

LU X，XIE Y L，CAI Y Y，et al.Systematic thinking on the fixed-hospital delivery policy for pregnant women in the floating population[J].Chinese Journal of Social Medicine，2013，30(6)：376-378.

[8]施莉莉，蔡雨陽，MICHAELA T，等.基于系統(tǒng)動力學(xué)的青少年吸煙成癮健康教育模型探索[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，35(2)：161-165.

SHI L L，CAI Y Y，MICHAELA T，et al.Exploration of smoking addiction health education model for teenagers based on system dynamics[J].Journal of Shanghai Jiao Tong University(Medical Science)，2015，35(2)：161-165.

[9]成杰，施莉莉，江駿杰，等.心血管疾病患病率的系統(tǒng)動力學(xué)初步研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2016，36(3)：414-417.

CHENG J，SHI L L，JIANG J J，et al.Preliminary system dynamics study on incidence of cardiovascular disease[J].Journal of Shanghai Jiao Tong University(Medical Science)，2016，36(3)：414-417.

[10]劉卓，宋冰，李小寒.結(jié)直腸癌篩查影響因素的研究進展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(2)：41-43.

LIU Z，SONG B，LI X H.Research progress in influencers of colorectal cancer screening[J].China Medical Herald，2014，11(2)：41-43.

[11]殷杰，鄧尚新，高杰，等.門診患者大腸癌篩查意愿相關(guān)因素及腸鏡檢查障礙的調(diào)查[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32(5)：500-503.

YIN J，DENG S X，GAO J，et al.Willingness of receiving colorectal cancer screening and barriers for receiving colonoscopy examination in outpatients：a survey of the influencing factors[J].Academic Journal of Second Military University，2011，32(5)：500-503.

[12]黃慧瑤，石菊芳，代敏.中國大腸癌篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究進展[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，49(8)：747-751.

HUANG H Y，SHI J F，DAI M.Research progress in health economic evaluation of colorectal cancer screening in China[J].Chinese Journal of Preventive Medicine，2015，49(8)：747-751.

(本文編輯：賈萌萌)

Construction of Standardized Model for Screening Colorectal Cancer in Community Based on Systems Thinking

MAXue-dong，WANGKou-zhu，MIYi-kai，ZHANGXing-na，WEIXin-ping，CAIYu-yang.

ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China

WEIXin-ping，ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China；E-mail：weixinping878@sohu.com

ObjectiveThis study aimed to establish a standardized model for colorectal cancer screening in community，which can provide reference for construction of systematic evaluation criteria.MethodsFrom July to August 2015，the colorectal cancer screening process which used in Shanghai Minhang District Gumei Community Health Center，and historical data of colorectal cancer screening in community from 2013 to 2015 were adopted，systems thinking method which based on the system dynamics was used，various variables which had causal relationship with each other were taken into account，then a standardized model for colorectal cancer screening in community was established.ResultsThe standardized model for colorectal cancer screening in community was made up of 4 subsystems，which included policy，technology，supply-side and demand-side.The policy subsystem droved the screening system into operation and the supply-side launched regular events for screening colorectal cancer on the demand-side，which shaped complex causal relationships under the constraints of policy and technology subsystems.The final indicators of health economics evaluation included the years of life，quality of life，treatment cost savings and so on.ConclusionThe standardized model for colorectal cancer screening will help communities to improve the screening system of the colorectal cancer and offer a possibility to get the system optimized continuously by service evaluation.And the system analysis result and causality diagram also provide references for other cancer screening in communities with standardized process.

Intestinal neoplasms；System model；System dynamics；Community health services；Screening

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)課題(2013AA020418)——區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息互通共享關(guān)鍵技術(shù)與新醫(yī)療模式示范工程的研究；國家標準化管理委員會第二批社會管理和公共服務(wù)綜合標準化試點項目(上海閔行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合標準化試點)；上海市衛(wèi)計委2014年地方衛(wèi)生標準預(yù)研制項目(上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范)；上海市衛(wèi)計委2015年科研課題項目(201540230)

201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(馬學(xué)東，王扣柱，魏新萍)；上海交通大學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康管理研究所(密一愷，張幸娜，蔡雨陽)，公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系(蔡雨陽)

魏新萍，201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：weixinping878@sohu.com

蔡雨陽，200030上海市，上海交通大學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康管理研究所，公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.014

2016-04-07；

2016-06-20)