鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合中藥吹鼻治療隱匿區(qū)鼻出血臨床觀察

吳俊慧 任全偉 雷霞（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合中藥吹鼻治療隱匿區(qū)鼻出血臨床觀察

吳俊慧 任全偉 雷霞△
（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

目的觀察鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合中藥吹鼻治療隱匿區(qū)鼻出血的臨床療效。方法80例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合中藥（三七粉）吹鼻進(jìn)行治療。對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合鼻腔填塞進(jìn)行治療，比較兩組治療后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、預(yù)后及生活質(zhì)量評(píng)分等差異。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），而止血時(shí)間兩組比較差別不大（P＞0.05）。治療后觀察組首次出血時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鼻出血次數(shù)均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。觀察組主觀嗅覺(jué)減弱率低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合中藥吹鼻治療隱匿區(qū)鼻出血可減少患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、防止術(shù)后復(fù)發(fā)和改善嗅覺(jué)，提高患者生活質(zhì)量。

鼻出血電凝止血三七中藥吹鼻鼻內(nèi)鏡檢查

隱匿區(qū)鼻出血又被稱為頑固性鼻出血［1］、難治性鼻出血［2］，是指鼻鏡、額鏡、鼻內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)的鼻腔解剖死角的出血，屬中醫(yī)學(xué)“鼻衄”范疇。隱匿區(qū)鼻出血病情兇險(xiǎn)且難以準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，是耳鼻喉科急癥之一［3］，如處理不及時(shí)或不當(dāng)可致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至窒息死亡，常用止血方法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈結(jié)扎等，盲目鼻腔填塞可給患者帶來(lái)極大的痛苦，而動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈結(jié)扎等方法經(jīng)濟(jì)成本較高。如何有效止血、減少副損傷及提升患者生活質(zhì)量仍是耳鼻喉科醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。本研究采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合中藥吹鼻治療隱匿區(qū)鼻出血40例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇所選病例均為單側(cè)發(fā)病，排除因肝腎功能異常和嚴(yán)重血液疾病而導(dǎo)致鼻出血者。

1.2臨床資料選取2010年1月至2015年12月重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科就診的隱匿區(qū)鼻出血患者80例，年齡19～87歲；病程1～7 d。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組男性24例，女性16例；年齡（39.41±9.57）歲；病程（1.13±6.67）d。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡（40.82±8.26）歲；病程（1.82±5.47）d。兩組年齡、性別和平均病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3治療方法所有患者端坐位，鼻內(nèi)鏡下取出鼻腔填塞物，用吸引管吸出鼻腔及鼻咽部殘留血凝塊、血性分泌物。用浸有1%丁卡因加1%腎上腺素的棉片收縮鼻腔，根據(jù)棉片血染情況大致判斷出血部位。鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)確切出血點(diǎn)后，以雙極電凝處理出血點(diǎn)，治療時(shí)間為2～3 s，使組織凝固即可。如遇出血部位隱匿，器械無(wú)法到達(dá)時(shí)，可用鼻中隔剝離子將中、下鼻甲骨折移位，擴(kuò)大操作空間。出血洶涌無(wú)法看清出血點(diǎn)者，先以棉片壓迫，沿出血方向邊吸引邊撤棉片。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性出血點(diǎn)，先在出血血管周?chē)h(huán)形燒灼，最后再處理血管斷端。對(duì)未發(fā)現(xiàn)確切出血點(diǎn)者，可直接在后鼻孔上方1～1.5 cm（蝶腭動(dòng)脈）處電凝。觀察組患者電凝止血后，以直徑0.3 cm吸引管前端沾取0.1 g三七粉，吸引管后端接波氏球球囊，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將吸引管前端對(duì)準(zhǔn)電凝后的出血點(diǎn)，擠壓波氏球球囊，使三七粉均勻黏附于鼻黏膜表面，同法于手術(shù)結(jié)束后的48 h內(nèi)分早、中、晚，各中藥吹鼻1次。對(duì)照組電凝止血后予適當(dāng)大小膨脹海綿進(jìn)行加固填塞，膨脹海綿填塞48 h后取出。

1.4觀察指標(biāo)1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：兩組治療術(shù)中出血量、止血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。2）預(yù)后情況：兩組治療后首次出血時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鼻出血次數(shù)以及主觀嗅覺(jué)減弱例數(shù)。3）生活質(zhì)量綜合評(píng)分：參考生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）［4］，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4方面，其分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），而止血時(shí)間兩組比較差別不大（P＞0.05）。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較?

2.2兩組預(yù)后及主觀嗅覺(jué)減弱情況比較見(jiàn)表2、表3。結(jié)果示，觀察組治療后首次出血時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鼻出血次數(shù)均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。觀察組主觀嗅覺(jué)減弱率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組預(yù)后情況比較?

表3　兩組主觀嗅覺(jué)減弱比較（n）

2.3兩組生活質(zhì)量綜合評(píng)分比較見(jiàn)表4。結(jié)果示，治療后觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療后生活質(zhì)量綜合評(píng)分比較（±s）

表4　兩組治療后生活質(zhì)量綜合評(píng)分比較（±s）

組別社會(huì)功能物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組59.17±4.39△52.89±6.26△對(duì)照組45.29±5.25 34.51±3.55 n 40 40軀體功能心理功能65.61±8.40△67.84±6.72△47.35±4.46 46.41±3.61

3　討論

隱匿區(qū)鼻出血，其出血點(diǎn)多位于鼻腔深部或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)死角，位置隱蔽、深在，若同時(shí)合并鼻中隔不規(guī)則偏曲、中鼻甲反折、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等則會(huì)進(jìn)一步增加查找出血點(diǎn)的難度［5］，有效借助直徑較細(xì)的耳鏡或?qū)⒅?、下鼻甲骨折移位、適當(dāng)放寬鼻中隔矯正術(shù)的適應(yīng)證有助于查找隱匿出血點(diǎn)，但出血靜止期血管斷端回縮或經(jīng)多次填塞導(dǎo)致黏膜彌漫性出血、進(jìn)行期出血持續(xù)增多導(dǎo)致鏡頭沾染等因素又進(jìn)一步增加出血點(diǎn)查找的難度。部分患者因長(zhǎng)期、反復(fù)鼻出血和多次鼻腔填塞而無(wú)法正常工作、產(chǎn)生情緒疾?。?］，給患者帶來(lái)較大痛苦且增加了鼻腔甚至顱腦感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高齡合并心腦血管疾病者可由于鼻腔填塞而導(dǎo)致缺氧、加重病情［7］。正因如此，如何有效止血的同時(shí)減少副損傷及提升患者術(shù)后生活質(zhì)量仍是耳鼻喉科醫(yī)生急需解決的問(wèn)題［8-11］。

鼻出血屬中醫(yī)學(xué)“鼻衄”范疇，鼻衄最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，始稱“衄”，如《靈樞·百病始生》“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”。中藥吹鼻是中醫(yī)外治法治療鼻出血的有效方式，在傳統(tǒng)方法的操作過(guò)程中由于器械和視野的限制，僅應(yīng)用于前鼻孔出血的治療。本研究對(duì)中藥吹鼻進(jìn)行適當(dāng)改良，借助鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)，選用前端沾有三七粉的吸引管對(duì)準(zhǔn)電凝后的出血點(diǎn)進(jìn)行吹鼻，起到良好療效。三七在《中藥大辭典》（1997年版）明確指出“三七功用補(bǔ)血，去瘀損，止血衄，能通能補(bǔ)，功效最良，是方藥中之最珍貴者。三七生吃，去瘀生新，消腫定痛，并有止血不留瘀血，行血不傷新血的優(yōu)點(diǎn)；熟服可補(bǔ)益健體”。其所含三七素具有較好水溶性，能明顯增加血小板數(shù)量［12-14］，誘導(dǎo)血小板凝血而縮短凝血時(shí)間。

本研究結(jié)果示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，因?yàn)榭赡芘c對(duì)照組采用鼻腔填塞，而隱匿區(qū)鼻出血的特殊出血位置導(dǎo)致鼻腔填塞過(guò)程不可避免的進(jìn)一步損傷鼻黏膜和增加手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致電凝后的出血點(diǎn)再次出血有關(guān)。觀察組術(shù)后首次出血時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鼻出血次數(shù)以及主觀嗅覺(jué)減弱率均優(yōu)于對(duì)照組。鼻出血治療過(guò)程中易出現(xiàn)病變血管封閉不佳，可致出血時(shí)間延長(zhǎng)且出血量增加［15］，三七能明顯增加血小板數(shù)量，使凝血時(shí)間縮短，同時(shí)中藥吹鼻治療方法有無(wú)礙于鼻腔通氣的特點(diǎn)，從而使觀察組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組。隱匿區(qū)鼻出血患者因反復(fù)的鼻出血和鼻腔填塞，對(duì)再次鼻腔填塞大多存在心理及情緒障礙，直接導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，觀察組治療方案的無(wú)創(chuàng)性更易于被患者接受，對(duì)照組術(shù)后鼻腔填塞及填塞物取出時(shí)的二次損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量，這是觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合改良式中藥吹鼻法治療隱匿區(qū)鼻出血的療效較好，其可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)中藥吹鼻法操作過(guò)程相對(duì)無(wú)創(chuàng)性和吹鼻藥物止血作用，可有效降低鼻腔填塞所帶來(lái)的二次損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而防止術(shù)后復(fù)發(fā)及改善患者嗅覺(jué)，提高患者生活質(zhì)量。

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2016-05-04）