基層醫(yī)院心內(nèi)科心房顫動(dòng)住院患者華法林使用情況調(diào)查分析

張奇軍　李　丹　俞　麗寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江寧波　330200

基層醫(yī)院心內(nèi)科心房顫動(dòng)住院患者華法林使用情況調(diào)查分析

張奇軍李丹俞麗
寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江寧波330200

目的調(diào)查分析基層醫(yī)院心內(nèi)科心房顫動(dòng)住院患者華法林使用情況。方法通過(guò)對(duì)我院心內(nèi)科住院病區(qū)2011年1～11月（A組）及2015年1～5月（B組）兩組心房顫動(dòng)患者的華法林使用情況進(jìn)行調(diào)查及分析，并對(duì)治療期間的出血并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果兩個(gè)時(shí)間段的華法林使用率均較低，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.213，P＞0.05），說(shuō)明相隔4年，抗凝治療并沒(méi)有得到顯著改善。兩組治療期間均出現(xiàn)腦出血、胃出血及腎臟、皮膚、黏膜、牙齦等部位出血，但兩組出血并發(fā)癥組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論通過(guò)對(duì)華法林使用情況抗凝治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)指南規(guī)范治療才能提高華法林的使用，使房顫患者獲取最大受益。

華法林；抗凝；房顫；并發(fā)癥

［Abstract］Objective To investigate and analyze the application situation of warfarin in the hospitalized patients with atrial fibrillation in the department of cardiology in primary hospital.M ethods The application situation ofwarfarin in the patients with atrial fibrillation who were hospitalized in the ward of cardiology in our hospital from January to November 2011（group A）and January to May 2015（group B）were investigated，contrasted and analyzed and the complication of bleeding during the treatmentwere compared and analyzed.Results The application ofwarfarin of patients from both groups were both relatively low and no significant differences were presented by the results（χ2=3.213，P＞0.05），indicating that after 4 years，no significant improvement was seen in the anti-coagulation treatment.Cerebral hemorrhage，gastrorrhagia and bleeding at the kidney，skin，mucosa and gingivawas presented in the patients from both groups during the treatment with no significant differences（P＞0.05）.Conclusion Related guideline should be followed strictly when using warfarin in the coagulation treatment，which can increase the efficacy of warfarin and benefit the patients with atrial fibrillation to themost.

［Key words］Warfarin；Coagulation；Atrial fibrillation；Complication

心房顫動(dòng)（房顫）是老年人最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，其發(fā)病率隨年齡增加而增加，亦隨器質(zhì)性心臟病之出現(xiàn)而升高。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而卒中是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，房顫引起的缺血性卒中是非房顫者的5倍［1］。15%～20%的卒中由房顫導(dǎo)致，而房顫患者卒中年發(fā)生率為3%～4%。房顫所致的卒中危害嚴(yán)重，其在1年內(nèi)增加死亡率和致殘率近l倍，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更是增加4.7倍。自上世紀(jì)90年代以后發(fā)表的大量隨機(jī)臨床研究證實(shí)，老年房顫患者中與安慰劑相比，應(yīng)用華法林可以明顯降低卒中危險(xiǎn)達(dá)67%，療效高于其他抗凝藥和抗血小板藥［2］，75歲以上房顫患者應(yīng)用華法林比用抗血小板藥降低卒中更有效［3］。盡管如此，在房顫患者中，即使存在卒中高風(fēng)險(xiǎn)，華法林的應(yīng)用仍不足。在發(fā)達(dá)國(guó)家美國(guó)，其出院患者中應(yīng)用華法林者僅占51%～54%，而未用華法林的患者中存有2個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素者占83%；在長(zhǎng)期應(yīng)用華法林者中，有23%中途停用，特別是老年房顫患者［4］。我國(guó)CRAF研究（中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究）是一項(xiàng)非干預(yù)性、多中心、橫斷面觀察性登記研究。納入2012年2～12月間全國(guó)多個(gè)省市多家醫(yī)院門診就診的成人確診房顫患者進(jìn)行注冊(cè)登記，其數(shù)據(jù)顯示，高危房顫患者僅1/5接受抗凝治療，近2/3接受抗血小板治療，近1/10未接受任何抗栓治療。其中接受華法林抗凝治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低，僅占31.8%。目前，雖然不斷有新的抗凝藥物問(wèn)世，但在今后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)華法林仍是我國(guó)房顫患者的首選藥物。為此本文回顧性分析了我院心內(nèi)科房顫住院患者華法林的使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1～11月所有經(jīng)過(guò)NT-proBNP證實(shí)為心功能不全的房顫住院患者（A組），共82例，男42例，女40例，年齡65～88歲，平均（75.42±10.86）歲，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（57.30±7.20）%，平均左房直徑（43.90± 5.50）mm，同時(shí)選擇2015年1～5月所有我院心內(nèi)科住院的房顫患者（B組）共105例，男55例，女50例，年齡64～87歲，平均（77.73±9.68）歲，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（57.10±8.30）%，平均左房直徑（43.20±5.10）mm，入院后詳細(xì)采集病史，心電圖、胸片或胸部CT、心超，全部行肝腎功能及NT-proBNP等檢查。兩組房顫患者的性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選房顫患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師確定住院房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分，CHA2DS2-VASc≥2分［2］的納入我們的研究范圍，排除非動(dòng)脈粥樣硬化所引起的房顫及可逆性病因所致房顫、有心臟介入治療史或因此原因?qū)е碌姆款?、合并有?yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、出血性疾病、血液病、消化道出血史或消化道潰瘍、有華法林治療禁忌證的其他疾病。

1.2治療方法

入選患者均符合指南所規(guī)定的服用華法林抗凝指征，且未正規(guī)服用華法林進(jìn)行抗凝治療。在門診或者病房醫(yī)師指導(dǎo)下口服華法林（華法林鈉片，2.5mg/片，上海九福藥業(yè)有限公司）抗凝。口服方案如下：起始劑量1/2片，口服3 d后測(cè)定INR值，如未達(dá)標(biāo)，則增加到1片，而后再過(guò)3日檢查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio，INR），之后每次增加1/4片，如果INR值超出3，則應(yīng)減少用量。如此反復(fù)調(diào)整，直至INR值達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定在2～3次。之后2～4周復(fù)查一次INR值。在患者獲得穩(wěn)定INR后，繼續(xù)對(duì)患者觀察4周，且每2周測(cè)定一次INR值。治療期間叮囑患者飲食規(guī)律，避免使用對(duì)華法林抗凝作用有影響的藥物。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)2011年1～11月、2015年1～5月房顫患者使用華法林情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12011年1～11月之間住院房顫患者的華法林使用情況

A組2011年1～11月之間房顫患者的情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1?！?5歲的房顫患者共有17例，其中3例使用華法林，占17.65%；而大于65歲的房顫患者共65例，只有7例使用華法林，占10.76%。見(jiàn)表1。2.2 2015年1～5月住院房顫患者的華法林使用情況

表1　2011年1～11月之間住院房顫患者的華法林使用情況

B組2015年1～5月住院房顫患者的情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2?！?5歲的房顫患者共有8例，其中3例使用華法林，占37.50%；而大于65歲的房顫患者共97例，只有18例使用華法林，占18.56%。見(jiàn)表2。2.3 A、B兩組華法林使用情況的對(duì)比分析

表2　2015年1～5月住院房顫患者的華法林使用情況

對(duì)我院心內(nèi)科2015年1～5月間及2011年1～11月之間兩個(gè)時(shí)間段的房顫患者的華法林使用情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.213，P＞0.05），說(shuō)明相隔4年，抗凝治療并沒(méi)有得到顯著改善。見(jiàn)表3。

表3　A、B兩組華法林使用情況的對(duì)比分析

2.4兩組出血并發(fā)癥比較

兩組治療期間均出現(xiàn)腦出血、胃出血及腎臟、皮膚、黏膜、牙齦等部位出血，但兩組出血并發(fā)癥組間比較，采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異不顯著（Z=0.342，P＞0.05）。

表4　兩組出血并發(fā)癥比較

3　討論

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流，凝血物質(zhì)在左心耳聚集形成靜脈樣血栓，血栓脫落后隨血流到腦部，形成缺血性卒中。華法林預(yù)防卒中的有效性已被大量研究證實(shí)；然而，在實(shí)際中，由于出血等并發(fā)癥，華法林在臨床應(yīng)用受限；而基于安全性考慮，抗血小板聚集藥阿司匹林，廣泛應(yīng)用于房顫患者預(yù)防卒中。而在一項(xiàng)來(lái)源于中國(guó)13個(gè)省份的29097普通人群的研究［5］中發(fā)現(xiàn)抗凝率僅為2.7%，阿司匹林服用率為39.7%。多項(xiàng)抗凝藥和抗血小板藥的臨床試驗(yàn)顯示，阿司匹林預(yù)防房顫缺血性卒中效果較差，嚴(yán)重出血事件并不比華法林少［6-9］。

我們所處的縣級(jí)醫(yī)院主要針對(duì)農(nóng)村患者，從我們的對(duì)住院房顫患者的回顧性的調(diào)查提示：4年來(lái)，我們對(duì)于華法林的使用并沒(méi)有得到顯著的提高（12.19% vs20.00%，P＞0.05）。造成這種情況的發(fā)生，是華法林本身的局限性。華法林是一種口服抗凝藥物，其起效慢，治療窗口窄，不同個(gè)體之間應(yīng)用華法林后凝血功能受影響的程度存在很大差異且無(wú)法預(yù)測(cè)，因此其有效劑量變異幅度較大［10-14］。華法林的局限性是由其藥代動(dòng)力學(xué)的不可預(yù)測(cè)性造成的，華法林主要經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）酶系代謝，影響CYP活性的藥物和食物均町影響華法林的代謝，如胺碘酮及含有大量維生素K的食物（綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟等）會(huì)降低華法林的療效；如疾病/身體情況的影響：某些疾病和身體情況的變化對(duì)華法林的抗凝效果有一定影響。如長(zhǎng)期腹瀉、甲亢、肝功能受損可增強(qiáng)華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效［15-18］。吸煙與飲酒會(huì)加快華法林的代謝。另外，近年來(lái)的研究表明，與華法林藥效學(xué)和藥動(dòng)力學(xué)相關(guān)的基因超過(guò)30種，基因多態(tài)性是影響華法林療效的重要因素。因此，服用華法林的患者須常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，需要定期抽血檢查凝血指標(biāo)，即凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR值受多種因素影響，容易波動(dòng)，如果INR值太低，說(shuō)明抗凝不達(dá)標(biāo)，有形成血栓的危險(xiǎn)；而INR過(guò)高，說(shuō)明抗凝過(guò)度，有發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律監(jiān)測(cè)INR值才能保證應(yīng)用華法林的安全性和有效性，這在一定程度上影響患者長(zhǎng)期治療的依從性［19，20］。

抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心策略，且各大指南均推薦房顫患者接受抗凝治療。目前我國(guó)房顫總的抗凝率仍十分低下，普通人群抗凝率低于住院患者。2011年在歐洲心臟病年會(huì)公布的全球R ELY房顫注冊(cè)研究中，我國(guó)入選的2023例急診房顫患者，只有不到10%接受抗凝治療。而從我們對(duì)我院心內(nèi)科房顫患者華法林使用情況的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，抗凝率也明顯偏低。

從我科的房顫住院患者的年齡構(gòu)成來(lái)看，主要還是高齡、行動(dòng)不便的患者。這些患者，第一、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的交通運(yùn)輸；第二、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院INR監(jiān)測(cè)不方便，即使當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院能監(jiān)測(cè)INR，但患者所在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院不能充分指導(dǎo)房顫患者的用藥；第三、醫(yī)患之間不能充分交流溝通，導(dǎo)致患者無(wú)法接受抗凝治療指導(dǎo)。房顫患者是卒中的危險(xiǎn)群體，無(wú)論選擇傳統(tǒng)的方法治療房顫，還是選擇射頻消融治療房顫，都需要慎重而有效地輔以抗凝治療，以求最大限度地降低卒中的發(fā)生率；這就需要我們結(jié)合我國(guó)抗凝現(xiàn)狀，充分提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)，明確抗凝的風(fēng)險(xiǎn)獲益，從而改善抗凝意識(shí)和患者對(duì)抗凝的認(rèn)識(shí)。同時(shí)老年房顫患者亦是出血并發(fā)癥的高危群體，在抗凝治療開(kāi)始前對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估非常關(guān)鍵。

綜上，我們認(rèn)為，在抗凝治療過(guò)程中也應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)指南規(guī)范治療，加強(qiáng)對(duì)抗凝強(qiáng)度和穩(wěn)定性的檢測(cè)，同時(shí)可以使用即時(shí)通訊工具聯(lián)系醫(yī)患雙方，定期隨訪，方便患者接受用藥咨詢及華法林藥物劑量的調(diào)整，保證抗凝安全，能使房顫病人獲取最大受益。

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Investigation and analysis of application situation of warfarin in the hospitalized patientsw ith atrial fibrillation in the department of cardiology in primary hosptial

ZHANGQijun LIDan YU Li
Department of Cardiology，Yinzhou Second Hospital in Ningbo City，Ningbo 330200，China

R541.75；R973.2

B

1673-9701（2016）15-0141-04

浙江省寧波市自然科學(xué)基金（2011A610033）

2016-02-16）