經(jīng)陰道超聲測量子宮宮腔團(tuán)塊的厚度和體積診斷不全流產(chǎn)的價值

李朝陽　楊湘峰　梁亞芳.湖南省職業(yè)病防治院超聲科，湖南長沙40007；.湖南省婦幼保健院，湖南長沙　40008

經(jīng)陰道超聲測量子宮宮腔團(tuán)塊的厚度和體積診斷不全流產(chǎn)的價值

李朝陽1楊湘峰2梁亞芳1
1.湖南省職業(yè)病防治院超聲科，湖南長沙410007；2.湖南省婦幼保健院，湖南長沙410008

目的評估采用超聲測量方法診斷臨床懷疑不全流產(chǎn)患者宮腔殘留妊娠物的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2013年1月～2015年6月在我院臨床懷疑不全流產(chǎn)并行清宮術(shù)的患者共145例，經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊的厚度及體積，清宮術(shù)后的組織送病理學(xué)檢查。對比研究宮內(nèi)異常回聲團(tuán)塊的厚度、體積與病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果145例患者中，102例（70.3%）病理學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)絨毛膜組織，43例（29.7%）僅發(fā)現(xiàn)蛻膜組織。未發(fā)現(xiàn)有意義的團(tuán)塊厚度或體積的參考值，可以用來區(qū)分妊娠殘留物和蛻膜組織。結(jié)論超聲測量子宮內(nèi)異常團(tuán)塊的厚度或體積，不是診斷不全流產(chǎn)的有效指標(biāo)。

不全流產(chǎn)；妊娠殘留物；超聲；子宮內(nèi)膜

［Abstract］Objective To access the applicable value of diagnosing retained productsof conceptions（RPOC）by transvaginal ultrasonography in 145 women with clinical diagnosis of incomplete miscarriage.M ethods A retrospective study was performed to analyze the data in 145 female patients treated during the period from Jan 2013 to June 2015.These women were suspected that there were retained tissue in uterus after incomplete miscarriage.The measurement of endometrial thickness and volume were acquired by transvaginal ultrasonography.And all the tissues in uterus were for pathological examination.The relationship among endometrial thickness，volume and pathological examination were analyzed.Results Among 145 patients，the pathological results of 102（70.3%）were chorionic villi，while the left 43（29.7%）were decidua.There was no identifiable cut-off value of endometrial thickness and volume that could be used to differentiate retained products of conception and decidua.Conclusion Ultrasound parameters of endometrial thickness and volume are not good diagnosticmarker for diagnosing an incompletemiscarriage.

［Key words］Incompletemiscarriage；Retained products of conceptions；Ultrasound；Endometrium

不全流產(chǎn)是婦科最常見的疾病之一。超聲在診斷不全流產(chǎn)中發(fā)揮著重要作用，也是對其采取保守治療還是手術(shù)治療的重要指征之一。有研究采用測量子宮內(nèi)異常團(tuán)塊厚度的方法用來診斷妊娠殘留物（retained products of conception，RPOC）。目前還沒有公認(rèn)的異常團(tuán)塊厚度的截斷值可以作為診斷不全流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。本研究的目的通過對比超聲和刮宮術(shù)后組織病理結(jié)果，探討能否找到理想的子宮內(nèi)異常團(tuán)塊的厚度或體積的截斷值，作為超聲診斷不全流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年6月在我院就診、臨床懷疑不全流產(chǎn)并行清宮術(shù)患者145例。平均年齡31歲（19～41歲）。已婚95例，未婚50例。其中85例患者孕2產(chǎn)1，10例患者孕1產(chǎn)0，50例患者懷孕次數(shù)超過3次，生產(chǎn)次數(shù)0～2次。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的陰道流血或流血時間超過7 d，尿hCG均呈陽性。

1.2儀器及測量方法

采用Philips IU22（Philips Company，Netherlands）3.0～9.0 MHz的3D 9～3V probe三維成像探頭，觀察宮腔內(nèi)情況。測量子宮腔內(nèi)，邊界清晰、緊鄰子宮壁的高回聲團(tuán)塊聲像（封三圖8）。有以下超聲聲像者排除于研究之外，包括宮腔內(nèi)沒有異?；芈暋⒊錆M積血、發(fā)現(xiàn)完整的孕囊以及明確是宮外孕者。內(nèi)膜厚度是在高回聲團(tuán)塊縱軸切面測量的最大前后徑。另外，在懷疑是妊娠殘留物的病變處采集互相垂直三個切面，在每個切面描繪出病變輪廓后，自動計算出其體積。

記錄超聲檢查時間和子宮刮宮術(shù)時間的時間差。組織病理學(xué)檢測結(jié)果作為最終診斷不全流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，即在刮宮術(shù)后送檢組織中發(fā)現(xiàn)有絨毛膜組織。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本間差異采用單因素t檢驗；多因素邏輯回歸分析模擬完全流產(chǎn)的可能性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1145例患者的臨床情況

75例（51.7%）是自發(fā)流產(chǎn)，70例（48.3%）是終止妊娠治療后懷疑不全流產(chǎn)者；自發(fā)流產(chǎn)患者發(fā)生流產(chǎn)的時間均在妊娠3個月以內(nèi)。92例（占63.4%）患者在超聲檢查后，48 h內(nèi)行子宮清宮術(shù)，53例（占36.6%）患者則是在超聲檢查后3～7 d行子宮清宮術(shù)。病理學(xué)檢測僅發(fā)現(xiàn)蛻膜組織的患者中，在以后的隨診中不需要進(jìn)一步行清宮術(shù)。術(shù)后隨訪，所有患者的癥狀均消失，尿妊娠檢測呈陰性。患者未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，也沒有發(fā)生妊娠物再殘留的情況。

2.2兩組不同病理結(jié)果宮內(nèi)團(tuán)塊厚度和體積差異比較

對比病理結(jié)果為絨毛膜組織的患者（102例）和蛻膜組織的患者（43例），兩組患者間的子宮內(nèi)異常團(tuán)塊的厚度或體積，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。2.3本研究數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報道宮內(nèi)團(tuán)塊不同測量數(shù)值比較

表1　兩組不同病理結(jié)果的患者宮內(nèi)團(tuán)塊厚度和體積差異比較（±s）

表1　兩組不同病理結(jié)果的患者宮內(nèi)團(tuán)塊厚度和體積差異比較（±s）

組別n宮內(nèi)團(tuán)塊超聲測量值厚度（mm）體積（mL）絨毛膜組織蛻膜組織t值P 102 43 15.2±5.7 14.8±4.8 1.55 ＞0.05 5.6±1.2 5.3±1.8 1.26 ＞0.05

采用文獻(xiàn)報道的診斷妊娠殘留物的子宮內(nèi)團(tuán)塊厚度參考值，用于本文采集數(shù)據(jù)時診斷不全流產(chǎn)得到的相應(yīng)的敏感性和特異性參數(shù)，發(fā)現(xiàn)沒有可靠的宮內(nèi)團(tuán)塊厚度參考值能夠用于診斷RPOC。子宮內(nèi)高回聲團(tuán)塊體積診斷RPOC，以＞1mL作為參考值，敏感性為0.87（95%CI 0.28～0.95），特異性為0.29（95%CI 0.22～0.39），陽性預(yù)測值為0.85（95%CI 0.79～0.89），陽性擬然比為1.30（95%CI 0.91～2.01），并不比以8 mm子宮內(nèi)團(tuán)塊厚度作為參考值時得到的陽性擬然比好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　應(yīng)用不同超聲子宮內(nèi)團(tuán)塊厚度參考值和內(nèi)膜體積＞1 m L時診斷不全流產(chǎn)的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果比較

3　討論

宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物排出不全導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠組織殘留，即不全流產(chǎn)，是產(chǎn)后陰道流血或發(fā)生宮內(nèi)感染的主要原因［1］。經(jīng)陰道超聲可以清晰顯示子宮的形態(tài)、大小及回聲；能清楚顯示宮腔結(jié)構(gòu)及其內(nèi)情況；彩色超聲可以觀察宮內(nèi)外的血運(yùn)情況，為診斷宮內(nèi)病變提供更豐富的信息。隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，三維超聲可以更直觀地顯示宮內(nèi)外的立體結(jié)構(gòu)，并為測量其體積提供了可能，在評估宮內(nèi)妊娠狀況或不全流產(chǎn)發(fā)揮重要作用［2，3］。

本研究顯示，超聲測量子宮內(nèi)膜厚度或體積并不是診斷RPOC的可靠指標(biāo)。先前有采用一定數(shù)值的子宮內(nèi)膜厚度診斷RPOC的研究報道［4］，認(rèn)為12 mm可以作為診斷RPOC的可靠指標(biāo)，其敏感性、特異性分別為75%和39%，但以12mm作為標(biāo)準(zhǔn)，在我們的研究中，其敏感性、特異性分別為87%和29%。采用僵硬的超聲數(shù)值診斷RPOC的局限性也被一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)［5］，認(rèn)為需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和超聲發(fā)現(xiàn)，才能做出不全流產(chǎn)的診斷及制定相應(yīng)的治療方法。有學(xué)者［5-7］采用分析子宮內(nèi)膜形態(tài)及結(jié)合其厚度的方法，診斷不全流產(chǎn)，有很好的結(jié)果，認(rèn)為宮腔內(nèi)殘留物表現(xiàn)為雜亂回聲的團(tuán)塊。當(dāng)然，還沒有學(xué)者發(fā)表采用這種主觀判斷殘留物形態(tài)診斷不全流產(chǎn)準(zhǔn)確性的報道。彩色超聲也被用來診斷不全流產(chǎn)［7-10］。但是彩色多普勒有一定的敏感性，沒有血流信號也不能排除RPOC的可能［11］。

經(jīng)陰道超聲檢查本研究患者，宮內(nèi)均發(fā)現(xiàn)異常團(tuán)塊回聲，或呈光團(tuán)光斑狀，或呈混合回聲團(tuán)塊，或呈小片狀高回聲，其病理學(xué)檢查結(jié)果分為兩類，或為蛻膜組織，或為絨毛與蛻膜混合的組織［6］。本研究中有43例患者超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異?；芈晥F(tuán)塊，但病理學(xué)結(jié)果為蛻膜組織，其原因可能為：①蛻膜組織和血凝塊導(dǎo)致宮腔內(nèi)雜亂回聲，誤認(rèn)為殘留物；②部分患者在等待做清宮術(shù)時，殘留物從宮腔排出；③術(shù)后送檢物中的絨毛膜組織，沒有被病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，因為清宮術(shù)后病理學(xué)檢測有很高的假陰性［12］；④最后，可能是清宮術(shù)漏刮了宮腔內(nèi)的妊娠殘留物，還遺留在宮腔。當(dāng)然，本研究沒有這個原因，因為術(shù)后病理學(xué)顯示沒有絨毛膜組織的患者，在隨診中其臨床癥狀消失，尿hCG變陰性，沒有再次行清宮術(shù)。

本研究中145例患者均有明顯臨床癥狀，均采用超聲測量了子宮內(nèi)膜的厚度，也均經(jīng)清宮術(shù)進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后效果良好，癥狀消失，提示蛻膜組織在部分患者中也可以導(dǎo)致明顯的、持續(xù)的臨床癥狀。因此，對懷疑不全流產(chǎn)的患者，區(qū)分宮腔內(nèi)異常回聲是妊娠殘留物還是蛻膜組織，不是至關(guān)重要的。只要超聲發(fā)現(xiàn)宮腔有異?；芈暎R床癥狀又很明顯，就有需要臨床干預(yù)治療的可能［13］。

綜上，診斷不全流產(chǎn)不能僅憑超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，需要聯(lián)合超聲發(fā)現(xiàn)、臨床生化指標(biāo)［14］及子宮彩色多普勒信息一起考慮，其中超聲分析子宮內(nèi)膜形態(tài)回聲比測量其厚度有更重要的意義［15］。

［1］Bottomley C，Bourne T.Diagnosingmiscarriage［J］.BestPract Res Clin Obstet Gynaecol，2009，23（4）：463-477.

［2］Wie JH，Choe S，Kim SJ，et al.Sonographic parameters for prediction of miscarriage：Role of 3-dimensional volume Measurement［J］.JUltrasound Med，2015，34（10）：1777-1784.

［3］Szkodziak P，Woniak S，Czuczwar P，et al.Usefulness of three dimensional transvaginal ultrasonography and hysterosalpingography in diagnosing uterine anomalies［J］. Ginekol Pol，2014，85（5）：354-359.

［4］Alcázar JL，Baldonado C，Laparte C.The reliability of transvaginal ultrasonography to detect retained tissue after spontaneous first-trimester abortion，clinically thought to be complete［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1995，6（2）：126-129.

［5］Leung SW，Pang MW，Chung TK.Retained products of gestation in miscarriage：An evaluation of transvaginal ultrasound criteria for diagnosing an"empty uterus"［J］. Am JObstet Gynecol，2004，191（4）：1133-1137.

［6］趙世怡，周筱琳，李玉萍，等.藥物流產(chǎn)后子宮持續(xù)出血的超聲表現(xiàn)與病理相關(guān)性［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2006，3（6）：356-358.

［7］潘麗玲，王良玉，王家剛，等.不全流產(chǎn)的經(jīng)陰道超聲診斷［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8（5）：289-291.

［8］吳淑華.藥流后宮腔內(nèi)殘留經(jīng)陰道超聲診斷1257例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（10）：2407.

［9］朱白沙，蔣迪.經(jīng)陰道超聲檢查在不全流產(chǎn)診斷中的應(yīng)用［J］.南華大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，35（3）：417-418，426.

［10］吳梅珍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷不全流產(chǎn)的體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，（7）：901-902.

［11］Schw?rzler P，Holden D，Nielsen S，etal.The conservative management of first trimestermiscarriages and the use of colour Doppler sonography for patient selection［J］.Hum Reprod，1999，14（5）：1341-1345.

［12］Lindahl B，Ahlgren M.Identification of chorion villi in abortion specimens［J］.Obstet Gynecol，1986，67（1）：79-81.

［13］Oliver A，Overton C.Diagnosis and management ofmiscarriage［J］.Practitioner，2014，258（1771）：25-28.

［14］Elson J，Tailor A，Salim R，et al.Expectantmanagement of miscarriage-prediction of outcome using ultrasound and novel biochemicalmarkers［J］.Hum Reprod，2005，20 （8）：2330-2333.

［15］梅劍巧，徐永遠(yuǎn).經(jīng)陰道超聲在人工流產(chǎn)術(shù)后胚胎組織殘留診斷中的臨床價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22 （2）：317-318.

Applicable value of measuring endometrial thickness and volume by transvaginal ultrasonography for the diagnosis of incom pletem iscarriage

LIChaoyang1YANG Xiangfeng2LIANG Yafang1
1.Department of Ultrasonography，Hu'nan Prevention and Treatment Center for Occupation Diseases，Changsha 410007，China；2.Hu'nan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital，Changsha 410008，China

R445.1

B

1673-9701（2016）15-0084-03

2016-01-22）