早期胃癌的消化內(nèi)鏡診斷分析

李曉景淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東淄博　255120

早期胃癌的消化內(nèi)鏡診斷分析

李曉景
淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東淄博255120

目的對(duì)于早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進(jìn)展進(jìn)行分析與探討。 方法搜集整理我院2005年7月～2015年7月收治確診的早期胃癌36例，對(duì)其進(jìn)行的白光內(nèi)鏡，染色內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡，窄帶成像（narrow band imaging，NBI）放大內(nèi)鏡檢查資料進(jìn)行整理分析。結(jié)果癌灶位于胃底7例，胃體10例，胃竇部19例，直徑約0.4～5 cm，平均（1.0± 0.4）cm；形態(tài)學(xué)上0～Ⅰ型11例，0～Ⅱ型23例，0～Ⅲ型2例；36例邊界清晰，33例病變表面形態(tài)或色調(diào)不規(guī)則；病理分化型27例，未分化型9例。結(jié)論白光內(nèi)鏡結(jié)合染色內(nèi)鏡，NBI放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡新技術(shù)，可顯著提高早期胃癌的檢出率。

早期胃癌；消化內(nèi)鏡；診斷分析；規(guī)范操作

早期胃癌指癌細(xì)胞局限于黏膜層或黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療后5年生存率＞90%，進(jìn)展期胃癌5年生存率約30%［1，2］。在我國(guó)，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早期胃癌的比率＜10%［3］，遠(yuǎn)低于日本及韓國(guó)（＞50%）［4-5］，現(xiàn)結(jié)合搜集整理的病例資料，分析早期胃癌內(nèi)鏡下的形態(tài)特征，提高檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

搜集整理我院2005年7月～2015年7月期間收治確診的早期胃癌36例，其中男25例，女11例，就診年齡31～66歲，平均（48.0±5.6）歲；34例因上腹部隱痛不適就診，2例伴有嘔血、便血者，3例伴有貧血，4例有胃癌家族史，病程1個(gè)月～2年。

1.2診斷方法

36例患者均行白光內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查需規(guī)范操作：檢查前，常規(guī)服用去泡劑與去黏液劑，去除附著于胃壁的泡沫與黏液；必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑與解痙藥，有助于在患者安靜平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行胃鏡操作；觀察過程中充分注氣，使胃黏膜皺襞充分舒展，從不同角度與距離仔細(xì)觀察病灶。20例行靛胭脂染色，23例行超聲內(nèi)鏡檢查，21例行窄帶成像（NBI）放大內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡下按巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)［6］分為：0～Ⅰ型（0～Ⅰs型，0～Ⅰp型）、0～Ⅱ型（0～Ⅱa型，0～Ⅱb型，0～Ⅱc型）、0～Ⅲ型?；颊呔袃?nèi)鏡下活檢，每例活檢數(shù)量小于或等于2個(gè)，行組織病理學(xué)檢查。

2　結(jié)果

癌灶位于胃底7例，胃體10例，胃竇部19例，形態(tài)學(xué)上0～Ⅰ型11例，0～Ⅱ型23例，0～Ⅲ型2例，發(fā)生部位與形態(tài)學(xué)分布見表1。最大直徑約0.4～5 cm，平均（1.0±0.4）cm；25例表面發(fā)紅，部分瘤體表面出現(xiàn)凹陷 （封三圖3），6例發(fā)白，5例紅白相間；36例邊界清晰，33例病變表面形態(tài)或色調(diào)不規(guī)則，30例病變周圍黏膜出現(xiàn)腸化/萎縮。6例并發(fā)潰瘍，13例出現(xiàn)自發(fā)性出血；20例靛胭脂染色后邊界清晰，病變部分顯示明確（封三圖4）；23例行超聲內(nèi)鏡檢查：其中14例表現(xiàn)為黏膜層及黏膜肌層增厚，分界不清，黏膜下層完整；9例表現(xiàn)為黏膜下層形態(tài)不規(guī)整，固有肌層完整連續(xù)。21例行NBI放大內(nèi)鏡檢查可見癌灶與正常組織清晰分界線，可見不規(guī)則的表面結(jié)構(gòu)（microsuiface MS）或不規(guī)則微血管（microvascular MV）（封三圖5），3例同時(shí)見到不規(guī)則的MS與MV；病理顯示分化型27例：包括中-高分化腺癌14例（封三圖6），乳頭狀腺癌13例；未分化型9例：包括低分化腺癌6例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌1例。

3　討論

早期胃癌按其侵潤(rùn)程度分為黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌，根據(jù)直徑大小分為微小胃癌（≤0.5 cm），小胃癌（≤1 cm），早期胃癌（＞1 cm）；瘤體多發(fā)于胃竇，鏡下多數(shù)發(fā)紅，少數(shù)發(fā)白或紅白混雜，瘤體可并發(fā)潰瘍及自發(fā)性出血；腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以淺凹陷型（0～Ⅱc型）常見。觀察時(shí)應(yīng)注意黏膜局部色調(diào)變化及形態(tài)輕微改變；因腫瘤上皮取代了非腫瘤上皮，腫瘤血管出現(xiàn)異常增生，故癌灶色調(diào)上的改變比形態(tài)學(xué)改變更明顯［7-8］，本組病例均出現(xiàn)色調(diào)改變，提示色調(diào)改變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要線索；特別對(duì)于＜1 cm的病灶，表面不規(guī)則少見，更需仔細(xì)觀察色調(diào)改變。

白光內(nèi)鏡下早期胃癌最顯著的特征就是癌灶邊界清晰，表面不規(guī)則；邊界線常呈不規(guī)則鋸齒狀，花瓣?duì)?，星芒狀改變；癌灶表面形態(tài)上凹凸不平，結(jié)構(gòu)不對(duì)稱，黏膜色調(diào)不統(tǒng)一。當(dāng)病灶具有上述兩點(diǎn)特征，并周邊有腸化/萎縮背景時(shí)，應(yīng)高度警惕早期胃癌。

當(dāng)白光內(nèi)鏡顯示欠佳時(shí)，可借助染色內(nèi)鏡進(jìn)一步觀察，使用靛胭脂染色時(shí)，需先清除黏膜表面的黏液，均勻噴灑，延時(shí)1～2 min后觀察最佳。對(duì)于0～Ⅱa型病灶，隆起不太明顯，靛胭脂染色可清晰顯示癌灶表面結(jié)構(gòu)及邊界，病變部分顯示更加明確，也便于下一步進(jìn)行活檢操作。但是靛胭脂染色對(duì)于0～Ⅱb型病變顯示效果不佳。

超聲內(nèi)鏡可清晰顯示胃壁的各層次結(jié)構(gòu)，癌灶與周圍鄰近臟器關(guān)系，聯(lián)合應(yīng)用超聲內(nèi)鏡環(huán)掃與高頻超聲探頭，能準(zhǔn)確判斷病變的邊緣、大小、浸潤(rùn)層次、周圍淋巴結(jié)情況，預(yù)測(cè)內(nèi)鏡下切除危險(xiǎn)性，為下一步治療提供依據(jù)［9，10］。目前研究顯示，超聲內(nèi)鏡對(duì)消化道腫瘤浸潤(rùn)程度判斷準(zhǔn)確率大于80%［11，12］。

NBI放大胃鏡以觀察微小血管為目標(biāo)，可清晰顯示癌組織及周圍正常組織的分界線，非常有助于診斷早期胃癌，特別是常規(guī)內(nèi)鏡診斷困難的微小癌及0～Ⅱb型癌。行NBI放大內(nèi)鏡檢查前，應(yīng)充分去除病灶表面的黏液，在胃腔內(nèi)注入去泡水，在水中進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察，減少反光。鏡下可觀察到不規(guī)則MV：顯示微血管形態(tài)粗細(xì)不均，走行迂曲，僵硬，有中斷，形態(tài)不一，排列不規(guī)則；不規(guī)則MS：顯示隱窩上皮邊緣形態(tài)不規(guī)整，長(zhǎng)度比例失調(diào)。諸多文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)NBI放大內(nèi)鏡顯示腫瘤清楚分界線并伴有不規(guī)則MV或不規(guī)則MS時(shí)，即可診斷為早期胃癌［13］。

表1　早期胃癌發(fā)生部位與形態(tài)學(xué)分布［n（%）］

有研究顯示，83%的早期胃癌黏膜出現(xiàn)腸化及萎縮［14］。本組病例中達(dá)75%，腸化與萎縮是重要的癌前病變，嚴(yán)重大面積的腸化及萎縮，10年內(nèi)胃癌發(fā)生率約為8.4%［15］。當(dāng)患者患有萎縮性胃炎時(shí)，應(yīng)定期隨訪復(fù)查，加強(qiáng)警惕。

早期胃癌病理類型以分化型為主，本組病例中分化型比例為75%。由于過多的癌灶活檢數(shù)量會(huì)破壞病變本身形態(tài)，影響對(duì)于早期胃癌發(fā)展的研究；并且可造成黏膜下層組織纖維化，進(jìn)而給內(nèi)鏡治療帶來風(fēng)險(xiǎn)，甚至不能進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)鏡治療。故活檢數(shù)量一般小于3處，多在腫瘤與非腫瘤交界處及腫瘤本體進(jìn)行取檢，有利病理診斷。

綜上所述，早期胃癌的最常見鏡下特點(diǎn)為清晰的邊界及不規(guī)則的表面，白光內(nèi)鏡結(jié)合NBI放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡，靛胭脂染色規(guī)范化操作有助于提高早期胃癌的診斷率。對(duì)于有家族史的萎縮性胃炎患者，應(yīng)高度警惕，定期給予復(fù)查。

［1］Uraoka T.What are the latest developments in eolorectal endoscopic submueosal dissection［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，16（4）：296-300.

［2］IsomotoH，Yamaguci N.Endoscopic submueosal dissection in the era of proton pump inhibitors［J］.J Clin Biochem Nutr，2009，44（10）：205-211.

［3］Chang DK.Current status of colorectal endoscoic submucosal dissection in Korea［J］.Clin Endosc，2012，45（6）：288-289.

［4］張惠晶，羅紀(jì).碘染色在早期食管癌及癌前病變?cè)\治中的評(píng)估［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）：459-461.

［5］郭濤，錢家鳴，楊愛明，等.窄光譜成像（NBI）在消化內(nèi)鏡中的應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（3）：234-236.

［6］Kaga M，Inoue H.Microvascula rarchitecture of early esophageal neoplasia［J］.Oncol Rep，2011，26（5）：1063-1067.

［7］周平紅，蔡明琰.隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（11）：601-603.

［8］MisawaM，KudoSE.Magnifying narrow-band imaging of surface patterns for diagnosing colorectal cancer［J］.Oncol Rep，2013，30（1）：350-356.

［9］李曉景.34例家族性腺瘤性息肉病治療效果回顧性分析［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，18（1）：33-36.

［10］宋軍偉.原發(fā)性小腸腫瘤51例影像表現(xiàn)分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（21）：84-87.

［11］張修禮，孔金艷.我國(guó)消化內(nèi)鏡傳統(tǒng)診治項(xiàng)目開展現(xiàn)狀與分析：169家醫(yī)院調(diào)查報(bào)告［J］.中華消化雜志，32（6）：365-368.

［12］令狐恩強(qiáng)，盧忠生，馮佳，等.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變24例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（11）：964-966.

［13］張晶晶，李曉波.超聲內(nèi)鏡對(duì)消化道早期癌浸潤(rùn)深度的判斷價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（3）：175-177.

［14］孫曦，王向東，盧忠生，等.消化內(nèi)鏡技術(shù)用于消化道早癌診斷治療價(jià)值研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33 （3）：207-209.

［15］Bai Y，Li ZS.Evolution of gastrointestinal endoscopy in the mainlandof China［J］.Chin Med J（Eng1），2009，122 （19）：2220-2223.

Analysis of endoscopic diagnosis of early gastric cancer of digestive

LI Xiaojing
Department of Digestive Medicine，the Central Hospital of Zibo Mining Refco Group Ltd，Zibo255120，China

Objective To analyze and discuss the progress of endoscopic diagnosis of early gastric cancer.Methods 36 cases of patients who were diagnosed early gastric cancer in our hospital from July 2005 to July 2015 were collected，and the white light endoscopy，chromoendoscopy，endoscopic ultrasonography，NBI（narrow band imaging NBI）amplification endoscopic data were collected and analyzed.Results There were 7 cases with tumor located in the gastric fundus，10 cases with tumor located in gastric body，and 19 cases with tumor located in antrum，with diameter from 0.4 cm to 5 cm and the average diameter was（1.0±0.4）cm.There were 11 cases of 0-Ⅰmorphological stage，23 cases of 0-Ⅱmorphological stage，and 2 cases of 0-Ⅲ morphological stage.There were 36 cases with clear boundary and 33 cases with irregular lesion surface morphology or tone.There were 27 cases of pathological type and 9 cases of undifferentiated type.Conclusion White light endoscopy combined with chromoendoscopy，NBI magnifying endoscopy and endoscopic ultrasonography new technology，can significantly improve the detection rate of early gastric cancer.

Early gastric cancer；Digestive endoscopy；Diagnosis and analysis；Standard operation

R735.2

B

1673-9701（2016）14-0066-02