美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法律環(huán)境分析及其借鑒

徐煒珩 曾立新　　對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法律環(huán)境分析及其借鑒

徐煒珩 曾立新對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)高度重視保險(xiǎn)欺詐問題，從20世紀(jì)80年代開始逐漸形成了一套完備的法律體系和豐富的組織機(jī)構(gòu)，是世界各國(guó)中保險(xiǎn)反欺詐立法的優(yōu)秀范例。本文立足于借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來更好地應(yīng)對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)欺詐行為這一目的，從機(jī)構(gòu)體系和法律制度對(duì)美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法律環(huán)境深入研究，最后結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法律環(huán)境的現(xiàn)狀給出建議。借鑒美國(guó)先進(jìn)的保險(xiǎn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法律環(huán)境的構(gòu)建應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：（1）發(fā)揮集中化機(jī)構(gòu)作用，建立反欺詐防范機(jī)制；（2）完善反欺詐立法，提升立法質(zhì)量；（3）加大處罰力度，提高欺詐成本。

一、引言

2015年是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)呈井噴之勢(shì)的一年，全年總保費(fèi)收入2.43萬億元，同比增長(zhǎng)20.02%。然而伴隨著保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速平穩(wěn)發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐愈演愈烈，保險(xiǎn)反欺詐形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。據(jù)上證報(bào)獲悉的行業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年上半年，業(yè)外保險(xiǎn)詐騙司法案件數(shù)量、涉案金額和人員均同比大幅上升。其中，業(yè)外詐騙類司法案件182起，同比上升38%；涉案金額約1.87億元，同比上升44%；涉及人員391人，同比上升54%，可見國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)欺詐日益嚴(yán)重。然而羊毛出在羊身上，保險(xiǎn)欺詐造成的費(fèi)用最終會(huì)以保費(fèi)增長(zhǎng)的形式傳遞到保單持有人的身上。因此，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象越嚴(yán)重，保費(fèi)越高，消費(fèi)者利益損害越大。因此我國(guó)迫切需要充分研究國(guó)外先進(jìn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身保險(xiǎn)欺詐防范現(xiàn)狀和不足，提升反欺詐實(shí)力。

美國(guó)在20世紀(jì)90年代由于缺乏保險(xiǎn)欺詐的基本法律，保險(xiǎn)欺詐行為屢見不鮮。美國(guó)蘭德公司在1995年的調(diào)查結(jié)果顯示：美國(guó)1995年由于保險(xiǎn)欺詐造成的行業(yè)損失不少于1200億美元，平均到每個(gè)美國(guó)家庭超過1400美元。為了根本有效地防范保險(xiǎn)欺詐行為，美國(guó)逐漸建立了較為完善的法律環(huán)境。一方面，相繼成立多維度保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)；另一方面，從聯(lián)邦層面到下屬各州，相繼制定各種法案。

從反欺詐成效來看，美國(guó)司法部的公布報(bào)告顯示自1987年至2015年反欺詐執(zhí)法機(jī)構(gòu)在醫(yī)療和福利方面共計(jì)處理837件非分享罰金訴訟和6179件分享罰金訴訟的案件，追回?fù)p失達(dá)311.4億美元。同時(shí)近年來美國(guó)在醫(yī)療和福利欺詐方面的新增訴訟對(duì)比20世紀(jì)90年代同期大幅增長(zhǎng)，同時(shí)逐年呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)（選取部分?jǐn)?shù)據(jù)，見下表），這表明政府加大打擊保險(xiǎn)欺詐力度，在反欺詐方面成效顯著。

本文選取保險(xiǎn)反欺詐的先行者美國(guó)作為研究對(duì)象，從機(jī)構(gòu)體系和法律制度兩方面分析反欺詐問題的根源——保險(xiǎn)反欺詐法律環(huán)境，以期為我國(guó)提供借鑒。

二、美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)體系

美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)由全國(guó)及州立機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)人自設(shè)機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)三個(gè)維度構(gòu)成，全國(guó)機(jī)構(gòu)作為集中化機(jī)構(gòu)提供交流平臺(tái)，協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)其他維度機(jī)構(gòu)多角度合作，形成完善的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)體系。

（一）設(shè)立全國(guó)和各州保險(xiǎn)犯罪防治機(jī)構(gòu)

美國(guó)在1992年成立全美反保險(xiǎn)欺詐辦公署（NationalInsuranceCrimeBureau，NICB），是第一個(gè)全國(guó)范圍的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)是近一千一百家保險(xiǎn)公司和自保險(xiǎn)公司贊助創(chuàng)建的非營(yíng)利組織。主要有以下職能：（1）建立聯(lián)邦政府和州政府立法者交流平臺(tái)，協(xié)助其立法及制裁；（2）分享保險(xiǎn)欺詐信息，加強(qiáng)公眾反欺詐意識(shí)。例如其每年都制作年報(bào)，包括當(dāng)年發(fā)生的保險(xiǎn)欺詐大案，剖析其犯案過程并將裁決結(jié)果在新聞媒體上報(bào)道等；（3）為會(huì)員機(jī)構(gòu)提供包括專業(yè)培訓(xùn)及應(yīng)對(duì)大型突發(fā)事件的建議，提高公司免受資產(chǎn)損失的能力。

統(tǒng)計(jì)顯示2006年NICB幫助其成員避免了多達(dá)1300萬美元的損失。2014年NICB在冊(cè)的會(huì)員機(jī)構(gòu)已發(fā)展至274家，包括保險(xiǎn)公司、汽車租賃公司等。

?表　美國(guó)部分年份醫(yī)療欺詐訴訟及罰金數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

（二）各州成立保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)

截至2015年12月，已有44個(gè)州設(shè)立了保險(xiǎn)欺詐防治局（Insurance Fraud Bureau，IFB），其中一部分州通過在州總檢察長(zhǎng)辦公室、州警察局等設(shè)立替代性部門來承擔(dān)當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)反欺詐工作。保險(xiǎn)欺詐防治局負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司反欺詐工作的指導(dǎo)、對(duì)保險(xiǎn)欺詐大案的調(diào)查、公眾宣傳教育等事務(wù)。保險(xiǎn)欺詐防治局在州府設(shè)立總部，部分城市設(shè)立分部，各分支與當(dāng)?shù)仄渌嚓P(guān)政府部門如公安、檢察機(jī)關(guān)合作，共同打擊保險(xiǎn)欺詐。

（三）保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部欺詐防范機(jī)構(gòu)

保險(xiǎn)公司多設(shè)有特別調(diào)查科（Special Investigation Unit，SIU），作為保險(xiǎn)公司反欺詐的內(nèi)部常設(shè)機(jī)構(gòu)。部分沒有設(shè)立SIU的保險(xiǎn)公司則聘請(qǐng)外包的調(diào)查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查工作。該組織由一批業(yè)內(nèi)專家組成，包括法學(xué)教授或資深法律行業(yè)從業(yè)者，專門負(fù)責(zé)協(xié)助保險(xiǎn)欺詐案件的調(diào)查和起訴。

（四）其他民間保險(xiǎn)欺詐防治機(jī)構(gòu)

1993年，由政府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)消費(fèi)者共同組建的非營(yíng)利聯(lián)盟——美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟（Coalition Against Insurance Fraud，CAIF）成立。它通過倡議、建立公眾平臺(tái)和調(diào)查的方式，讓社會(huì)公眾認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐的性質(zhì)和危害，進(jìn)而對(duì)抗各種形式的保險(xiǎn)欺詐。其職能主要為以下四方面：（1）向美國(guó)保險(xiǎn)委員會(huì)（NAIC）的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供立法建議。美國(guó)保險(xiǎn)委員會(huì)的反欺詐部門通常向CAIF尋求全美各州保險(xiǎn)反欺詐法的情報(bào)；同時(shí)立法者也依賴CAIF提供的建議來更好地設(shè)計(jì)政策和修訂模板法案；（2）作為各州保險(xiǎn)立法者的保險(xiǎn)反欺詐顧問。CAIF起草保險(xiǎn)反欺詐法，并作為模板法案供各州使用；同時(shí)與各州政府和立法機(jī)構(gòu)建立密切的聯(lián)系，積極游說各州建立保險(xiǎn)反欺詐局、出臺(tái)保險(xiǎn)反欺詐法。

目前各州的保險(xiǎn)反欺詐法等多部法案正是在CAIF的協(xié)助下出臺(tái)的，法律工具的出現(xiàn)使得執(zhí)法者可以相應(yīng)地調(diào)查和起訴；（3）消費(fèi)者教育，提高公眾反欺詐意識(shí)和鑒別能力；（4）促進(jìn)相關(guān)研究，例如心理學(xué)在欺詐中的應(yīng)用。

除以上提到的專門從事反保險(xiǎn)欺詐的機(jī)構(gòu)外，還有一些非保險(xiǎn)欺詐專業(yè)研究機(jī)構(gòu)如美 國(guó) 保 險(xiǎn) 信息 協(xié) 會(huì)（Insurance Information Institute）和保險(xiǎn)研究委員會(huì)（Insurance Research Council）等，可以為保險(xiǎn)欺詐提供數(shù)據(jù)并向公眾宣傳反欺詐知識(shí)。保險(xiǎn)信息協(xié)會(huì)每年都會(huì)公布最新最全面的保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)，其宗旨是增進(jìn)社會(huì)大眾對(duì)于保險(xiǎn)的了解，包括保險(xiǎn)的目的及運(yùn)作方式。保險(xiǎn)研究委員會(huì)于1977年成立，由多個(gè)保險(xiǎn)公司支持，提供基于最新數(shù)據(jù)及行業(yè)政策得出的分析結(jié)論等。這些機(jī)構(gòu)雖不直接從事保險(xiǎn)反欺詐事務(wù)，但其所涉及的工作為其他專門機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)人提供了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和技術(shù)支持，同樣在美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐中必不可少。

三、美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法律制度

美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐立法包括聯(lián)邦立法和州立法，兩者相互銜接，各司其職；倡導(dǎo)政府以頒布示范法的形式引領(lǐng)立法方向，各州可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)條款選擇或優(yōu)化。由全美反保險(xiǎn)欺詐辦公署垂直管理保險(xiǎn)反欺詐工作，以保證工作上的集中管理，提高了保險(xiǎn)反欺詐的效率，實(shí)現(xiàn)了法律法規(guī)資源的充分共享。

（一）美國(guó)聯(lián)邦層面反保險(xiǎn)欺詐示范法

美國(guó)聯(lián)邦層面反保險(xiǎn)欺詐法并未修訂入刑法中，最早于1994年頒布的《控制暴力犯罪和執(zhí)法法案》（TheViolentCrime Control and Law Enforcement Act）中將保險(xiǎn)欺詐定位聯(lián)邦犯罪。隨后以眾多單獨(dú)法案予以詳細(xì)規(guī)范，如《反保險(xiǎn)欺詐法》（Insurance Antifraud Act）、《保險(xiǎn)欺詐局法》（Insurance Fraud Bureau Act）、《特別調(diào)查法》（Special Investigation Unit Act）、《車險(xiǎn)承保前檢查法》（Auto Pre-inspection Act）等。除此之外主要是以示范法形式制定，包括和美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟制定的反保險(xiǎn)欺詐示范法（Model Insurance Fraud Act）和全美反保險(xiǎn)欺詐辦公署制定的反保險(xiǎn)欺詐示范法（Model Insurance Fraud Statute）。

美國(guó)反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟頒布的示范法在1995年3月2日第一次頒布，同年9月20日修訂后作為法案模板供各州使用。主要涵蓋四大板塊，即基本定義、罪名界定、處罰措施和補(bǔ)充條款，內(nèi)容綜合詳盡、清晰公平。其中罪名界定板塊將保險(xiǎn)欺詐行為和未構(gòu)成欺詐事實(shí)的保險(xiǎn)違法行為分別定義，擴(kuò)大了受法律約束的保險(xiǎn)欺詐類行為的范圍。

首先對(duì)于保險(xiǎn)欺詐行為，美國(guó)擴(kuò)大了對(duì)該行為的界定范圍，不僅包括已經(jīng)發(fā)生的欺詐行為，還包括那些有意圖詐騙他人獲取利益但并未構(gòu)成犯罪條件的行為。對(duì)這類行為定罪，在排除合理懷疑的情況下需要滿足刑事舉證責(zé)任；其次該法對(duì)于嚴(yán)格意義上不屬于保險(xiǎn)欺詐但有欺詐意圖且違法的保險(xiǎn)行為定義為保險(xiǎn)違法行為，并做出詳細(xì)解釋。條款具體列明了違法行為的兩部分：一是索賠及保單應(yīng)用，如保險(xiǎn)消費(fèi)者在填寫索賠單時(shí)填寫錯(cuò)誤金額并獲取額外賠償；二是保險(xiǎn)人違法行為，如歪曲保險(xiǎn)人現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)條件。同時(shí)對(duì)于舉證，該類行為只需要民事舉證責(zé)任。美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法對(duì)于罪名認(rèn)定范圍的擴(kuò)大，有效保護(hù)了被詐騙者的利益不受侵犯，并在一定意義上對(duì)于企圖利用法律漏洞進(jìn)行欺詐的人給予警示。該法在處罰措施板塊針對(duì)該法適用的兩類行為給予相應(yīng)的處罰措施，包括刑事處罰、經(jīng)濟(jì)處罰和行政處罰，并給出具體處罰內(nèi)容的判定標(biāo)準(zhǔn)。另外，這一示范法單列章節(jié)介紹了民事補(bǔ)救措施，細(xì)化了對(duì)于欺詐受害者的補(bǔ)救措施；同時(shí)列出保險(xiǎn)人和公眾享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)，令行業(yè)的每個(gè)環(huán)節(jié)都有法可依。

全美反保險(xiǎn)欺詐辦公署也制定了反保險(xiǎn)欺詐示范法，規(guī)定：“欺詐性保險(xiǎn)行為應(yīng)當(dāng)包括但不限于任何人故意地并以欺騙對(duì)方為目的實(shí)施之行為、懈怠”，并給出具體行為類型，擴(kuò)大了受法律限制的行為范圍。

（二）美國(guó)州層面反保險(xiǎn)欺詐法

美國(guó)是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，強(qiáng)調(diào)州自治，各州在聯(lián)邦立法和示范法基礎(chǔ)上頒布自己州適用的反保險(xiǎn)欺詐法，因此各州的立法有所不同。

不同于聯(lián)邦層面立法，各州將保險(xiǎn)欺詐納入刑法典。例如在加利福尼亞州刑法典第548條規(guī)定，意圖詐騙保險(xiǎn)人，而故意破壞、毀損、隱匿、丟棄或轉(zhuǎn)讓行為人或第三人占有并已投保竊盜、侵占或其它損害保險(xiǎn)之財(cái)物者，處二、三或五年州監(jiān)禁刑及五萬元以下罰金。除刑法典以外，《保險(xiǎn)法典》中同樣有許多與反保險(xiǎn)欺詐直接相關(guān)的法案，包括《州保險(xiǎn)欺詐局法》（Fraud Bureau Act）、《保險(xiǎn)欺詐防范法》（InsuranceFraud PreventionAct）、《保險(xiǎn)欺詐調(diào)查法》（Insurer Fraud Investigation Act）、《汽車欺詐法》等。除此之外，各州也頒布了自己的《反保險(xiǎn)欺詐法》《車險(xiǎn)承保前檢查法》《特別調(diào)查科法》等來打擊保險(xiǎn)欺詐行為。這些法律對(duì)于保險(xiǎn)欺詐罪名界定、豁免法適用性、強(qiáng)制性反保險(xiǎn)欺詐計(jì)劃及強(qiáng)制性自動(dòng)照片檢查等都做出規(guī)定。根據(jù)2015年12月美國(guó)保險(xiǎn)信息協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，美國(guó)目前有51個(gè)州將保險(xiǎn)欺詐確立為一項(xiàng)罪名；同時(shí)為了鼓勵(lì)保險(xiǎn)人開展保險(xiǎn)反欺詐工作，這51個(gè)州均通過了《豁免權(quán)法案》，即對(duì)從事正當(dāng)保險(xiǎn)反欺詐的保險(xiǎn)人給予民事法律責(zé)任的豁免，從法律制度的角度鼓勵(lì)各方參與保險(xiǎn)反欺詐。另外，各州在保險(xiǎn)反欺詐法中也強(qiáng)調(diào)了欺詐警示語和強(qiáng)制報(bào)告制度，即規(guī)定將保險(xiǎn)欺詐懲罰的警告語印在投保單和保險(xiǎn)合同上，尤其是保險(xiǎn)合同，以起到警示作用。

四、對(duì)我國(guó)的啟示

我國(guó)對(duì)于反保險(xiǎn)欺詐暫無專門立法，具體制度以單獨(dú)法律條款形式列舉，內(nèi)容完整性較低；同時(shí)我國(guó)保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管機(jī)構(gòu)曾長(zhǎng)期空缺，近年來全國(guó)和地方相繼建立反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，處于創(chuàng)立初期，仍需借鑒國(guó)外成熟模式，來加快步入正常運(yùn)營(yíng)軌道。

（一）發(fā)揮集中化機(jī)構(gòu)作用，建立反欺詐防范機(jī)制

近年來借鑒美國(guó)建立的多層次保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)和部分省市已組建保險(xiǎn)反欺詐的專業(yè)機(jī)構(gòu)，例如2014年9月成立的反保險(xiǎn)欺詐委員會(huì)。然而國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)成立歷史較短，各項(xiàng)工作剛剛起步，急需借鑒美國(guó)類似機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容和開展經(jīng)驗(yàn)。首先需要充分發(fā)揮全國(guó)保險(xiǎn)反欺詐中心作為集中化機(jī)構(gòu)的作用，協(xié)調(diào)全國(guó)的反欺詐工作。包括建立信息共享平臺(tái)、與各方一起合作推動(dòng)保險(xiǎn)反欺詐的立法、頒布地方保險(xiǎn)反欺詐指導(dǎo)細(xì)則等，規(guī)范各省市保險(xiǎn)反欺詐工作的開展。

各省市借鑒已建立保險(xiǎn)反欺詐中心的省份的成功經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)監(jiān)管局內(nèi)設(shè)立部門或單獨(dú)建立自己的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，同時(shí)各大保險(xiǎn)公司應(yīng)建立自己的特別調(diào)查科（SIU），來更好地實(shí)現(xiàn)各地保險(xiǎn)公司、執(zhí)法部門的信息溝通，從第一線懲治保險(xiǎn)欺詐犯罪行為。

（二）完善反欺詐立法，提升立法質(zhì)量

我國(guó)目前沒有專門的保險(xiǎn)反欺詐法，保險(xiǎn)反欺詐制度主要存在于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)刑法》和《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》之中。這些條款大多采取列舉式，內(nèi)容完整性較低，且分散在各個(gè)法律中。借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)自身的情況，筆者提出以下進(jìn)一步完善的發(fā)展方向：一是提高立法層次，頒布專門的保險(xiǎn)反欺詐法，明確規(guī)定如何界定保險(xiǎn)欺詐行為、罪名認(rèn)定、處罰措施及執(zhí)法部門的職能等，同時(shí)輔以與之配套的法律，構(gòu)建法律體系，為保險(xiǎn)反欺詐提供法律依據(jù)；二是在我國(guó)現(xiàn)有保險(xiǎn)欺詐條款的基礎(chǔ)上，通過條款增改的修訂方式，彌補(bǔ)我國(guó)保險(xiǎn)反欺詐制度上的遺漏和不足。鑒于我國(guó)目前對(duì)于保險(xiǎn)欺詐罪的判定多只看動(dòng)機(jī)不看過程，因此參考美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐法，首先應(yīng)擴(kuò)大保險(xiǎn)欺詐罪的認(rèn)定范圍，完善對(duì)各種如填寫索賠單時(shí)夸大金額等不構(gòu)成犯罪的“軟欺詐”的處罰措施。同時(shí)擴(kuò)大保險(xiǎn)欺詐罪主體限定范圍，將有動(dòng)機(jī)可能進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐行為的投保方、保險(xiǎn)人、第三方均納入法規(guī)范圍中。

（三）加大處罰力度，提高欺詐成本

針對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的懲罰，我國(guó)《中華人民共和國(guó)刑法》和《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》給出了具體刑罰辦法，但只針對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)欺詐，同時(shí)懲罰細(xì)則對(duì)欺詐行為法律威懾力較弱。因此，我國(guó)在立法中應(yīng)加大懲罰力度，調(diào)整《刑法》中對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的處罰幅度，對(duì)于欺詐額度小于一萬元的欺詐行為也給予一定的處罰措施；同時(shí)對(duì)于“軟欺詐”等行為給予一定的民事懲罰和罰款，并對(duì)罰則做出具體的規(guī)定或指導(dǎo)意見，進(jìn)而嚴(yán)厲打擊各個(gè)類型各個(gè)詐騙額度的保險(xiǎn)欺詐行為。