急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療患者預(yù)后的影響因素研究

黎金偉，李雪蓉，徐展鑠，陳絲絲

?

·論著·

急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療患者預(yù)后的影響因素研究

黎金偉，李雪蓉，徐展鑠，陳絲絲

511400廣東省廣州市，番禺區(qū)中心醫(yī)院(黎金偉，李雪蓉)；廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院(徐展鑠)；番禺區(qū)石基人民醫(yī)院(陳絲絲)

【摘要】目的探討急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療患者預(yù)后的影響因素。方法選取2012年1月—2015年6月番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的急性心肌梗死伴心源性休克患者86例，均采用IABP治療，按患者預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組74例與死亡組12例。比較兩組患者一般資料〔性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病、腦梗死)〕、實驗室檢查指標(biāo)(血壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿素氮)、冠狀動脈病變支數(shù)(單支病變、雙支病變、三支病變)、IABP治療后并發(fā)癥(肺部感染、血壓控制不穩(wěn)、心排血量不足)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史陽性率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者肌酐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染發(fā)生率、血壓控制不穩(wěn)發(fā)生率、心排血量不足發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=3.945，95%CI(2.054,60.78)〕、糖尿病〔OR=4.425，95%CI(1.615,7.145)〕、總膽固醇〔OR=3.105，95%CI(1.224,5.019)〕、冠狀動脈病變支數(shù)〔OR=5.268，95%CI(1.975,9.624)〕、肺部感染〔OR=4.161，95%CI(2.824,6.608)〕、血壓控制不穩(wěn)〔OR=5.974，95%CI(2.942,7.011)〕、心排血量不足〔OR=2.201，95%CI(1.938,4.536)〕是急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者死亡的危險因素(P<0.05)。結(jié)論年齡、糖尿病、總膽固醇、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染、血壓控制不穩(wěn)、心排血量不足是急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者死亡的危險因素。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；休克,心源性；反搏動術(shù)；預(yù)后；影響因素分析

黎金偉，李雪蓉，徐展鑠，等.急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療患者預(yù)后的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：28-31.[www.syxnf.net]

LI J W，LI X R，XU Z S，et al.Influencing factors of prognosis of postoperative acute myocardial infarction patients complicated with cardiogenic shock treated by intra-aortic balloon pump[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(7)：28-31.

隨著人們生活質(zhì)量的提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中急性心肌梗死是較嚴(yán)重的冠心病類型，可引發(fā)致死性心律失常、休克、心力衰竭及猝死，病死率和致殘率均較高，嚴(yán)重威脅人類生命健康[1]。心源性休克是指由于心臟功能極度減退導(dǎo)致心搏出量明顯減少并引起急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征[2]。心源性休克患者的病死率極高，國內(nèi)報道為70%～100%[3]，及時、有效的綜合搶救可提高患者生存率。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是機械性輔助循環(huán)方法之一，可通過物理作用提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能[4]，其已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重患者的搶救與治療[5]。本研究旨在探討急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型的發(fā)作性胸痛癥狀，持續(xù)時間>30 min，口服硝酸甘油后未緩解；(2)血清高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平超過參考范圍上限2倍；(3)心電圖≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或病理性Q波形成并有動態(tài)演變；(4)冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈狹窄>50%；(5)患者面色蒼白、表情淡漠、四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、收縮壓<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、脈壓<20 mm Hg、尿量明顯減少。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝腎功能不全患者；(2)存在慢性營養(yǎng)不良患者；(3)合并急性或慢性感染患者；(4)有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病患者；(5)晚期惡性腫瘤患者；(6)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2一般資料選取2012年1月—2015年6月番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的急性心肌梗死伴心源性休克患者86例，其中男53例，女33例；年齡42～81歲；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病31例，腦梗死10例；吸煙41例?；颊呔枰訧ABP治療，按患者預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組74例與死亡組12例。

1.3方法

1.3.1藥物治療方法患者均予以吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓，低鹽、低脂飲食，少食多餐，保持大便通暢；疼痛劇烈患者采用小劑量嗎啡靜脈注射；煩躁不安、精神緊張患者予以地西泮口服；患者入院后盡快建立靜脈通道，靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺或間羥胺，可在嚴(yán)密監(jiān)測下加用小劑量硝普鈉維持血壓。

1.3.2IABP方法在無菌條件下，選擇患者股動脈進(jìn)行穿刺，在X線定位下插入氣囊導(dǎo)管，球囊置于左鎖骨下降主動脈內(nèi)，連接主動脈球囊反搏機，以1∶1壓力觸發(fā)進(jìn)行反搏，后改為1∶2壓力觸發(fā)，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后停用IABP。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者一般資料〔性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史陽性率、合并疾病(高血壓、糖尿病、腦梗死)〕、實驗室檢查指標(biāo)(血壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿素氮)、冠狀動脈病變支數(shù)(單支病變、雙支病變、三支病變)、IABP治療后并發(fā)癥(肺部感染、血壓控制不穩(wěn)、心排血量不足)發(fā)生情況。采用水銀柱式血壓計測量上臂肱動脈血壓；入院時采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀(由深圳市庫貝爾生物科技有限公司提供)檢測患者空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿素氮；經(jīng)冠狀動脈造影觀察冠狀動脈狹窄程度及病變支數(shù)，造影儀由美國GE公司提供。

2　結(jié)果

2.1一般資料兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史陽性率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率及腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2實驗室檢查指標(biāo)、冠狀動脈病變支數(shù)、IABP治療后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者肌酐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染發(fā)生率、血壓控制不穩(wěn)發(fā)生率、心排血量不足發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3多因素logistic回歸分析以性別(賦值：男=1，女=2)、年齡(賦值：連續(xù)變量)、體質(zhì)指數(shù)(賦值：連續(xù)變量)、吸煙史(賦值：無=0，有=1)、高血壓(賦值：否=0，是=1)、糖尿病(賦值：否=0，是=1)、腦梗死(賦值：否=0，是=1)、收縮壓(賦值：連續(xù)變量)、舒張壓(賦值：連續(xù)變量)、空腹血糖(賦值：連續(xù)變量)、總膽固醇(賦值：連續(xù)變量)、三酰甘油(賦值：連續(xù)變量)、低密度脂蛋白膽固醇(賦值：連續(xù)變量)、高密度脂蛋白膽固醇(賦值：連續(xù)變量)、尿素氮(賦值：連續(xù)變量)、冠狀動脈病變支數(shù)(賦值：單支病變=1，雙支病變=2，三支病變=3)、IABP治療并發(fā)肺部感染(賦值：否=0，是=1)、血壓控制不穩(wěn)(賦值：否=0，是=1)、心排血量不足(賦值：否=0，是=1)為自變量，以死亡(賦值：無=0，有=1)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、總膽固醇、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染、血壓控制不穩(wěn)、心排血量不足是急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者死亡的危險因素(P<0.05，見表3)。

3　討論

急性心肌梗死患者心肌收縮及舒張功能下降，心搏出量減少，不能滿足機體需要，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列復(fù)雜的臨床癥狀和體征[6]。急性心肌梗死患者具有起病急、病情重、病死率高等特點，常伴有心源性休克，且急性心肌梗死合并心源性休克會加重患者病情，影響患者預(yù)后及心功能[7]。急性心肌梗死伴心源性休克患者的病死率、致殘率極高，威脅人們的生命健康，故對急性心肌梗死伴心源性休克患者進(jìn)行早期預(yù)后評估具有重要的臨床意義。

IABP已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死等患者的搶救與治療，可增加冠狀動脈的血流灌注、改善外周循環(huán)、減少主動脈舒張末期容量及心臟收縮時左心室后負(fù)荷、增加心排血量、減少心肌耗氧量，同時加快冠狀動脈內(nèi)血流速度、減少血管急性再閉塞的發(fā)生[8]。部分急性心肌梗死伴心源性休克患者應(yīng)用IABP治療后預(yù)后較差，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡。目前，急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者預(yù)后的影響因素尚未明確，明確其預(yù)后的影響因素可指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級、梗死部位、既往心血管疾病病史及治療方法等與急性心肌梗死伴心源性休克患者預(yù)后相關(guān)[10]。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2兩組患者實驗室檢查指標(biāo)、冠狀動脈病變支數(shù)、IABP治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

Table 2Comparison of laboratory examination results，number of stenosed coronary vessels and incidence of postoperative complications of IABP between the two groups

組別例數(shù)收縮壓(x±s,mmHg)舒張壓(x±s,mmHg)空腹血糖(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)好轉(zhuǎn)組74148±21 93±11 8.7±2.1 4.1±1.41.1±0.72.3±0.8死亡組12158±26108±1110.0±2.54.8±1.71.6±0.92.8±0.8χ2(t)值2.071a4.382a2.235a4.268a5.126a4.786aP值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05組別高密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)肌酐(x±s,μmol/L)尿素氮(x±s,mmol/L)冠狀動脈病變支數(shù)(單支病變/雙支病變/三支病變)肺部感染〔n(%)〕血壓控制不穩(wěn)〔n(%)〕心排血量不足〔n(%)〕好轉(zhuǎn)組1.5±0.381±25 6±3 38/20/1612(16.2)14(18.9)10(13.5)死亡組1.1±0.383±2610±43/3/6 7(58.3) 6(50.0) 6(50.0) χ2(t)值3.264a0.255a4.082a7.14110.6415.5889.077P值<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：a為t值

表3急性心肌梗死伴心源性休克患者應(yīng)用IABP治療患者死亡的多因素logstic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of death with postoperative acute myocardial infarction patients complicated with cardiogenic shock treated by IABP

變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)性別0.6240.1622.80410.4231.866(0.358,2.564)年齡1.0880.5245.46710.0342.968(2.054,60.78)體質(zhì)指數(shù)1.2770.5052.40610.2453.586(1.254,4.678)吸煙史0.1140.0331.60610.3211.155(0.094,2.254)高血壓0.2480.0302.74510.5441.281(0.165,1.317)糖尿病1.1591.1252.12510.0043.187(1.615,7.145)腦梗死0.2450.2141.25510.2441.277(0.124,3.145)收縮壓1.2000.3571.63410.0983.320(0.547,5.421)舒張壓0.5420.6542.14410.0721.719(0.421,3.987)空腹血糖0.2560.2541.96710.1241.292(0.427,2.345)總膽固醇1.1361.4876.48510.0293.114(1.224,5.019)三酰甘油0.4570.3451.02410.3571.579(0.157,3.101)低密度脂蛋白膽固醇1.0820.5113.49210.4572.951(0.085,4.027)高密度脂蛋白膽固醇1.2450.5461.32110.3243.473(0.124,6.547)尿素氮0.5870.3451.02410.3571.799(0.267,4.024)冠狀動脈病變支數(shù)0.0390.01114.0701<0.0011.040(0.575,3.624)肺部感染0.2730.1224.94410.0361.314(0.524,4.245)血壓控制不穩(wěn)1.4600.6488.71310.0034.306(2.942,7.011)心排血量不足0.1230.0303.50610.0381.131(0.554,4.006)

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史陽性率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染發(fā)生率、血壓控制不穩(wěn)發(fā)生率、心排血量不足發(fā)生率間有差異；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、總膽固醇、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染、血壓控制不穩(wěn)、心排血量不足是急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者死亡的危險因素。高齡患者機體功能下降，急性心肌梗死及心源性休克對其影響較大，血糖、血脂升高，過多的血糖、膽固醇沉積在動脈壁上會加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管血流量；多支病變患者心肌梗死病情更嚴(yán)重。有研究表明，急性心肌梗死伴心源性休克患者應(yīng)用IABP治療后出現(xiàn)并發(fā)癥及血壓控制不良者預(yù)后較差[11-12]。

綜上所述，年齡、糖尿病、總膽固醇、冠狀動脈病變支數(shù)、肺部感染、血壓控制不穩(wěn)、心排血量不足是急性心肌梗死伴心源性休克應(yīng)用IABP治療患者死亡的危險因素。但本研究樣本量較小、觀察指標(biāo)不全，可能有其他影響因素未納入研究，存在一定局限性，有待今后進(jìn)行更多大樣本研究驗證。

作者貢獻(xiàn)：黎金偉進(jìn)行實驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文、進(jìn)行質(zhì)量控制及審校、并對文章負(fù)責(zé)；李雪蓉、徐展鑠、陳絲絲進(jìn)行實驗實施、評估、資料收集、整理。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]徐林東,張福春,高瑋,等.急診PCI治療急性心肌梗死合并心源性休克效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(26):51-52.

[2]李小鷹.心血管急癥救治(1)心源性休克的診斷和處理(續(xù)前)[J].中國循環(huán)雜志,2013,28(7):486-487.

[3]劉大東,李樹生,鄭智.老年急性心肌梗死并心源性休克72例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(14):1587-1589.

[4]宋明才,雷漢東,張穩(wěn)柱,等.急性心肌梗死并泵衰竭早期應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏對預(yù)防心源性休克的臨床價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3886-3888.

[5]柯福升,鄭智英,劉子龍,等.主動脈球囊反搏聯(lián)合機械通氣治療心源性休克58例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(15):63-64.

[6]魯宏偉,張松濤.急性 ST 段抬高型心肌梗死患者并發(fā)心源性休克的危險因素[J].河北醫(yī)藥,2014,43(9):1348-1350.

[7]SPILIOPOULOS S,KOERFER R,TENDERICH G.Acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:results of primary percutaneous coronary interventions are insufficient[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(4):1298.

[8]P?SS J,FUERNAU G,DENKS D,et al.Angiopoietin-2 in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock——a biomarker substudy of the IABP-SHOCK II-Trial[J].Eur J Heart Fail,2015,17(11):1152-1160.

[9]趙玉生,王士雯,盧才義,等.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的臨床特征與救治[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(3):148-150.

[10]張敏,李健,蔡乙明,等.急性心肌梗死后合并心源性休克的相關(guān)危險因素分析[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2007,24(3):265-267.

[11]LAURIDSEN M D,GAMMELAGER H,SCHMIDT M,et al.Acute kidney injury treated with renal replacement therapy and 5-year mortality after myocardial infarction-related cardiogenic shock:a nationwide population-based cohort study[J].Crit Care,2015(19):452.

[12]UNAI S,TANAKA D,RUGGIERO N,et al.Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock:An Algorithm-Based Extracorporeal Membrane Oxygenation Program Can Improve Clinical Outcomes[J].Artif Organs,2016,40(3):261-269.

(本文編輯：李潔晨)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.008

(收稿日期：2016-03-23；修回日期：2016-07-09)

Influencing Factors of Prognosis of Postoperative Acute Myocardial Infarction Patients Complicated with Cardiogenic Shock Treated by Intra-aortic Balloon Pump

LIJin-wei，LIXue-rong，XUZhan-shuo，CHENSi-si.

TheCentralHospitalofPanyuDistrict，Guangzhou511400，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors of prognosis of postoperative acute myocardial infarction patients complicated with cardiogenic shock treated by intra-aortic balloon pump.MethodsFrom January 2012 to June 2015，a total of 86 acute myocardial infarction patients complicated with cardiogenic shock were selected in the Central Hospital of Panyu District，Guangzhou，all of them were treated by intra-aortic balloon pump，and they were divided into A group(with good treatment outcome，n=74)and B group(with death，n=12)according to the prognosis.General information〔including gender，age，BMI，smoking history and coexistent disease(including hypertension，diabetes and cerebral infarction)〕，laboratory examination results(including SBP，DBP，F(xiàn)PG，TC，TG，LDL-C，HDL-C，Cr and BUN)，number of stenosed coronary vessels(single-branch lesions，double-branch lesions and triple-branch lesions)，postoperative complications of intra-aortic balloon pump(including pulmonary infection，unstable blood pressure control and inadequate cardiac output)were compared between the two groups.ResultsThere were statistically significant differences of gender，age，BMI，positive rate of smoking history，incidence of hypertension，diabetes and cerebral infarction between the two groups(P<0.05).No statistically significant differences of Cr was compared between the two groups(P>0.05).There were statistically significant differences of SBP，DBP，F(xiàn)PG，TC，TG，LDL-C，HDL-C and BUN，number of stenosed coronary vessels，incidence of pulmonary infection，unstable blood pressure control and inadequate cardiac output between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，age〔OR=3.945，95%CI(2.054,60.78)〕，diabetes〔OR=4.425，95%CI(1.615,7.145)〕，TC〔OR=3.105，95%CI(1.224,5.019)〕，number of stenosed coronary vessels〔OR=5.268，95%CI(1.975,9.624)〕，pulmonary infection〔OR=4.161，95%CI(2.824,6.608)〕，unstable blood pressure control〔OR=5.974，95%CI(2.942,7.011)〕and inadequate cardiac output〔OR=2.201，95%CI(1.938,4.536)〕 were risk factors of death in postoperative acute myocardial infarction patients complicated with cardiogenic shock treated by intra-aortic balloon pump(P<0.05).ConclusionAge，diabetes，TC，number of stenosed coronary vessels，pulmonary infection，unstable blood pressure control and inadequate cardiac output are risk factors of death in postoperative acute myocardial infarction patients complicated with cardiogenic shock treated by intra-aortic balloon pump.

【Key words】Myocardial infarction;Shock,cardiogenic;Counterpulsation;Prognosis;Root cause analysis