臨床路徑在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期行富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射病人中的應(yīng)用

李曉菲

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臨床路徑在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期行富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射病人中的應(yīng)用

李曉菲

摘要：[目的]探討臨床路徑在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期行富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射病人中的應(yīng)用效果。[方法]將2012年2月—2015年10月我科收治的80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)。4周后，通過(guò)臨床癥狀評(píng)估、Rasmussen分級(jí)及臨床療效評(píng)估治療效果，并比較兩組病人相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平。[結(jié)果]治療后兩組病人臨床癥狀及體征中疼痛和麻木、行走、壓痛、直腿抬高試驗(yàn)及總積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組病人Rasmussen分級(jí)評(píng)分、總有效率、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-17、白細(xì)胞介素-23、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人早期應(yīng)用富血小板血漿治療聯(lián)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)能有效改善病人的疼痛，控制病情發(fā)展，降低細(xì)胞因子表達(dá)水平。

關(guān)鍵詞：富血小板血漿；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；臨床護(hù)理路徑；關(guān)節(jié)腔注射；護(hù)理干預(yù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)為骨科常見(jiàn)病之一，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形,導(dǎo)致活動(dòng)受限，誘發(fā)因素主要為關(guān)節(jié)軟骨、滑膜與關(guān)節(jié)囊等組織發(fā)生病理改變[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，多發(fā)生于中老年人，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致殘疾，影響中老年人的身心健康[1]。多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人由于早期癥狀輕微可以忍受，易被忽視，當(dāng)病人出現(xiàn)不能忍受的疼痛時(shí)，常已造成膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的喪失，此時(shí)進(jìn)行藥物治療難以控制局部病變的加重[2]。富血小板血漿(PRP)是通過(guò)離心自體全血而獲得的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。血小板激活后能分泌多種生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構(gòu)建組織修復(fù)所需的三維結(jié)構(gòu)[3]。因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)、病情易反復(fù)、關(guān)節(jié)疼痛明顯等特點(diǎn)，給病人心理、生理帶來(lái)了重大傷害，影響病人的整體健康教育質(zhì)量。在漫長(zhǎng)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中，合理的護(hù)理成為必不可缺的重要內(nèi)容[4-5]。臨床護(hù)理路徑是建立在嚴(yán)格工作程序、有準(zhǔn)備時(shí)間要求的照顧計(jì)劃思維方式上形成的一種護(hù)理模式，主要結(jié)合疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、心理特點(diǎn)等內(nèi)容，針對(duì)性、規(guī)范化開(kāi)展的護(hù)理指導(dǎo)模式[6]。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔注射病人實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)取得了一定效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我科2012年2月—2015年10月收治的80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人，入選的病人按照膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)標(biāo)準(zhǔn)均為中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人。80例病人均經(jīng) X 線等相關(guān)檢查明確診斷，符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及伴有精神障礙病人；②骨關(guān)節(jié)先天性畸形、嚴(yán)重創(chuàng)傷、炎癥的病人；③2周內(nèi)服用過(guò)非甾體類鎮(zhèn)痛藥者。隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡39歲～64歲(43.5歲±2.5歲)；左膝炎癥17例，右膝炎癥18例，雙側(cè)炎癥5例；病程3個(gè)月至3.5年(18.6個(gè)月±1.8個(gè)月)。觀察組40例，男22例，女18例；年齡40歲～63歲(44.2歲±1.8歲)；左膝炎癥19例，右膝炎癥15例，雙側(cè)炎癥6例；病程4個(gè)月至3.6年(19.2個(gè)月±2.0個(gè)月)。兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射方法病人取仰臥位，膝伸直，對(duì)穿刺部位進(jìn)行碘伏消毒，在無(wú)菌條件下于膝關(guān)節(jié)髕骨中央外側(cè)緣下以內(nèi)側(cè)膝眼或外側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，若有積液需抽取干凈，注入預(yù)先制備好的自體富血小板血漿4 mL。兩組病人均在穿刺結(jié)束后被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈伸30次，使注射液均勻分布在膝關(guān)節(jié)中，注射完畢用無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋針眼，每周注射1次，連續(xù)治療6周。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1對(duì)照組護(hù)理方法膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人入院后給予常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，除口頭囑咐病人常規(guī)注意事項(xiàng)外，還應(yīng)注重病人的心理護(hù)理及飲食護(hù)理指導(dǎo)。心理護(hù)理：健康、積極的心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵，唯有樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，才能克服疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，護(hù)理人員應(yīng)視病人為親人，給予支持與關(guān)愛(ài)。加強(qiáng)與病人的交流，盡可能贏得病人的信任，為其分憂解難。飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、易消化、富含維生素食物。

1.2.2.2觀察組護(hù)理方法在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)。病人就診后，由責(zé)任護(hù)士為病人建立個(gè)人檔案，由科室護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員針對(duì)病人病因、癥狀及誘發(fā)因素展開(kāi)討論，制訂臨床護(hù)理路徑方案并實(shí)施，同時(shí)根據(jù)病人住院期間心理特點(diǎn)，開(kāi)展心理護(hù)理路徑服務(wù)，給予健康教育指導(dǎo)。心理護(hù)理：心理健康對(duì)病人疾病康復(fù)及改善健康教育質(zhì)量起到關(guān)鍵作用。對(duì)于住院期間負(fù)面情緒較嚴(yán)重的特殊病人，應(yīng)適當(dāng)給予藥物干預(yù)，并在其入院后前3 d由專業(yè)心理治療師為其制定心理康復(fù)計(jì)劃表，由本科室專門(mén)的護(hù)士進(jìn)行心理宣教與指導(dǎo)。疼痛護(hù)理：病人在院期間，護(hù)士對(duì)其疼痛進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估,進(jìn)行疼痛指導(dǎo)，告知病人疼痛在有效干預(yù)下能夠逐漸緩解，不必過(guò)度焦慮或緊張。必要時(shí)使用塞來(lái)昔布等非甾體抗炎藥或阿片類藥物緩解疼痛。將藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施一并告知病人，消除其對(duì)藥物安全性的質(zhì)疑。同時(shí)，告知病人應(yīng)通過(guò)肌肉松弛、轉(zhuǎn)移注意力等方式將疼痛導(dǎo)致的心理障礙降至最低。分期功能鍛煉：合理的功能鍛煉是改善關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要手段，也是評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人健康教育質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。因此，要通過(guò)臨床護(hù)理路徑加強(qiáng)病人的康復(fù)指導(dǎo)，按照臨床護(hù)理路徑實(shí)施分期功能鍛煉計(jì)劃，一方面鞏固療效；另一方面可促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀及體征觀察量表為我院自制量表，包括疼痛和麻木、行走、生活及工作能力、壓痛、直腿抬高試驗(yàn)、膝腱及跟腱反射6個(gè)項(xiàng)目，最低25分，最高100分，得分越低癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2Rasmussen分級(jí)評(píng)估量表滿分100分，功能部分22分，疼痛30分，活動(dòng)范圍18分，屈曲畸形10分，肌力部分10分，穩(wěn)定性10分[7]。兩組病人第1次治療前、最后1次治療后進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.3.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的骨關(guān)節(jié)炎診治指南制定。顯效：病人臨床癥狀大部分好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)自由運(yùn)動(dòng)，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液等并發(fā)癥；有效：病人臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力有所恢復(fù)，有輕微腫脹、積液、疼痛癥狀；無(wú)效：病人臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重[8]。

1.3.4細(xì)胞因子采集及檢測(cè)抽取受試者空腹肘靜脈血5 mL，保存?zhèn)溆?。分離受試血清，采用Elisa試劑盒(購(gòu)于美國(guó)R&D公司)檢測(cè)病人外周血白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4療效評(píng)定周期兩組病人分別于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次，間隔時(shí)間4周。

2　結(jié)果

2.1治療前后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人臨床癥狀及體征評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1　治療前后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人臨床癥狀及體征評(píng)分比較±s)　分

2.2兩組治療前后Rasmussen分級(jí)評(píng)估量表評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組治療前后Rasmussen分級(jí)評(píng)估量表評(píng)分比較±s)　分

2.3兩組臨床療效比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組臨床療效比較　例(%)

2.4兩組外周血IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β1水平比較(見(jiàn)表4)

表4　兩組外周血IL-6、IL-17、IL-23、

3　討論

調(diào)查顯示:美國(guó)骨關(guān)節(jié)炎病人達(dá)4 500萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0%左右[9]；我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)45%左右[10]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，發(fā)生多和膝蓋損傷、過(guò)度負(fù)重或骨質(zhì)增生、遺傳免疫相互關(guān)聯(lián)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肢體活動(dòng)僵硬不暢，病情嚴(yán)重的病人如不加以控制可引發(fā)殘疾。該病的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)透明軟骨的退變或破壞及滑膜的炎性病變[11]。隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)軟骨開(kāi)始退變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸分解加快，透明質(zhì)酸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)和潤(rùn)滑作用下降，關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞，病理變化不斷加重。大部分病人需要通過(guò)關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)的相關(guān)功能，由于手術(shù)價(jià)格昂貴，給病人家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。富血小板血漿是通過(guò)離心自體全血而獲得的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白[13]。血小板激活后能分泌多種生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構(gòu)建組織修復(fù)所需的三維結(jié)構(gòu)。濃縮的富血小板血漿成分能為組織修復(fù)提供“營(yíng)養(yǎng)素”，搭建更好的修復(fù)環(huán)境，加速病變組織的修復(fù)。目前富血小板血漿已用于修復(fù)骨缺損及骨不連、軟組織創(chuàng)面(包括急性和慢性傷口)、慢性肌腱止點(diǎn)炎癥等。也有學(xué)者用富血小板血漿注射于膝關(guān)節(jié)腔治療骨性關(guān)節(jié)炎[14]。基礎(chǔ)研究證實(shí)：富血小板血漿可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和軟骨基質(zhì)的合成，刺激軟骨形成；臨床研究證實(shí)：骨性關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)滑液的富血小板血漿含量明顯降低[14]。因此，用富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，通過(guò)補(bǔ)充外源性的富血小板血漿來(lái)提高關(guān)節(jié)液內(nèi)富血小板血漿的水平，繼續(xù)維持軟骨表面形成保護(hù)屏障，能夠減輕關(guān)節(jié)的摩擦，恢復(fù)、穩(wěn)定及重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷關(guān)節(jié)局部病變的惡性循環(huán)。另外，富血小板血漿在體內(nèi)具有生物可溶性，安全性高，無(wú)毒副反應(yīng)，病人注射后不良反應(yīng)少，且癥狀輕微，均能自行緩解，不影響治療的持續(xù)性[15]。

本研究通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)措施，讓病人明白自身疾病的特點(diǎn)，重視科學(xué)治療，強(qiáng)調(diào)院外康復(fù)鍛煉，積極預(yù)防誘因發(fā)生，培養(yǎng)良好習(xí)慣，開(kāi)展合理的康復(fù)鍛煉。研究結(jié)果表明：觀察組病人臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，臨床癥狀及體征各指標(biāo)評(píng)分組間比較除生活及工作能力、膝腱和跟腱反射治療后評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余項(xiàng)目差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組癥狀積分和Rasmussen分級(jí)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，總有效率達(dá)95%。由此可見(jiàn)，采用富血小板血漿注射聯(lián)合臨床護(hù)理路徑可顯著改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的臨床癥狀，為膝骨關(guān)節(jié)炎的防治提供理論依據(jù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人發(fā)病早期進(jìn)行富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射效果顯著，臨床護(hù)理路徑的使用能有效改善病人的疼痛，控制病情的遷延、改善病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目2015年佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目,編號(hào):2015AB001074。

作者簡(jiǎn)介李曉菲，主管護(hù)師，本科，單位：528500，廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.011

文章編號(hào)：1009-6493(2016)08B-2850-04

(收稿日期：2015-12-04；修回日期：2016-07-10)

Application of clinical pathway in treatment of patients with receiving early articular injection of platelet rich plasma knee osteoarthritis

Li Xiaofei

(The People’s Hospital of Gaoming District Foshan City,Guangdong Province,Guangdong 528500 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of clinical pathway in treatment of patients with receiving early articular injection of platelet rich plasma knee osteoarthritis.Methods:A total of 80 cases of patients with knee osteoarthritis receiving early articular injection of platelet rich plasma in our department from February 2012 to October 2015 were randomly divided into two groups,the patients in control group were given routine nursing,the patients in observation group received the clinical nursing path intervention on the basis of conventional care.After 4 weeks,therapeutic effect was evaluated by clinical symptom assessment,Rasmussen classification and clinical efficacy,and expression levels of related cytokines in the two groups were compared.Results:After treatment,clinical symptoms and signs such as pain and numbness,walking,tenderness,straight leg raising test and total score of patients of two groups were compared,and the difference was statistically significant(P<0.05);after treatment,there were statistically significant difference in Rasmussen grading score,total effective rate,the expression levels of interleukin-6,interleukin-17,interleukin-23,transforming growth factor beta 1 between both groups(P<0.05).Conclusion:Early application of platelet rich plasma treatment combined to clinical nursing pathway intervention for patients with osteoarthritis of knee could effectively improve the patient’s pain,control disease development and reduce the expression level of cytokine.

Key wordsplatelet rich plasma;knee osteoarthritis;clinical nursing pathway;joint cavity injection;nursing intervention