每日喚醒干預模式對機械通氣鎮(zhèn)靜治療病人臨床效果及不良事件的影響

許久玲，張曉路

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每日喚醒干預模式對機械通氣鎮(zhèn)靜治療病人臨床效果及不良事件的影響

許久玲，張曉路

摘要：[目的]探討每日喚醒干預模式對機械通氣鎮(zhèn)靜治療的危重病人臨床效果及不良事件的影響。[方法]選取我院重癥監(jiān)護病房(ICU)2013年9月—2015年7月收治的84例機械通氣鎮(zhèn)靜治療的危重病人，隨機分為研究組和對照組各42例。對照組實施常規(guī)護理干預，研究組在對照組基礎上引入每日喚醒干預。比較兩組病人丙泊酚、咪達唑侖的使用總劑量、平均劑量、機械通氣時間、ICU治療時間及不良事件發(fā)生率。[結果]研究組丙泊酚平均使用劑量、咪達唑侖使用總劑量及其平均使用劑量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組病人機械通氣時間及ICU治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。[結論]每日喚醒干預有助于機械通氣鎮(zhèn)靜治療病人病情向著正性方向轉歸。

關鍵詞：機械通氣；危重癥；喚醒干預；臨床效果；不良事件

重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的病人往往病情較為危重，機體處于高應激反應及高代謝水平，是阻礙病人病情轉歸的重要因素[1]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理能有效降低機體代謝水平及生理應激程度，減輕病理、生理因素對人體產生的傷害[2]。但是，過量的鎮(zhèn)靜處理可能會導致低血壓、血栓栓塞，增加肺炎發(fā)生率，延長機械通氣時間，最終延長其ICU治療時間[3]。持續(xù)性或過度地給予鎮(zhèn)靜治療，將會增加病人在ICU病房治療期間的風險概率[4]。如何有效減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，盡可能地降低不良事件，已成為病人家屬及醫(yī)務人員共同關注的課題。由于ICU病人的生理狀況較為特殊，意識多處于昏迷狀態(tài)，所以從其潛在的神經心理意識出發(fā)，研發(fā)科學、有效的干預措施，促進病人意識的復蘇，并使其早日脫離機械通氣，可以從根本上降低鎮(zhèn)靜輔助藥物的使用劑量[5]。每日喚醒干預是使病人在每日的某一段時間內保持相對清醒狀態(tài)，即暫時性、緩慢地撤離有關鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，使病人的意識水平達到一定程度，從而限制機體過度的鎮(zhèn)靜程度[6]。這種干預模式在歐美等國家醫(yī)院已應用多年，且取得了一定的臨床療效，但在我國尚處于起步及發(fā)展階段，且國內有關研究報道結果亦存在一定程度的偏差[7]。所以，筆者擬設計本次前瞻性對照研究，旨在進一步剖析每日喚醒干預模式對危重病人所產生的臨床效益?，F報道如下。

1　資料和方法

1.1 臨床資料選取我院ICU 2013年9月—2015年7月收治的84例行機械通氣鎮(zhèn)靜治療的危重病人，其中男53例，女31例；年齡25歲～69歲(46.2歲±5.1歲)。所有來院就診病人均經影像學及血生化檢查，再聯合其臨床癥狀、體征確診，診斷依據參照人民衛(wèi)生出版社出版的《內科學》第7版相關疾病診斷標準。納入標準：①病人對機械通氣無禁忌證；②在ICU病房接受治療時間超過48 h；③機械通氣時間及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間超過48 h；④家屬對本次研究內容知悉并簽署同意書。排除標準：①心搏驟停成功復蘇后；②治療中使用神經肌肉阻滯劑；③顱內高壓者；④經喚醒治療后可能出現病情加重者；⑤活動性心肌缺血；⑥嚴重的急性呼吸窘迫綜合征；⑦癲癇；⑧急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分超過30分者。隨機分為研究組和對照組各42例，兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分及疾病種類方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組給予常規(guī)護理干預。由責任醫(yī)生根據每位病人的具體病情開具鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑單，鎮(zhèn)痛藥物包括芬太尼或嗎啡，鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚和咪達唑侖，由責任護士在病人床邊執(zhí)行醫(yī)囑，并用微量注射泵根據各種藥物的輸注要求調整輸注速度。利用格拉斯哥昏迷評分(GCS)和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)每隔2 h對病人的意識水平及鎮(zhèn)靜水平進行評估，病人的鎮(zhèn)靜目標為RASS評分-1分或0分，并以此為依據動態(tài)地調整鎮(zhèn)靜藥物的輸注速度。另外，責任護士利用ICU譫妄診斷評估表(CAM-ICU)對病人的譫妄程度予以評判，對結果為譫妄陽性者應強化監(jiān)測力度，由醫(yī)生對其確診后實施針對性的干預措施。

1.2.1.2研究組在對照組基礎上實施每日喚醒干預。責任護士于每日08:00遵醫(yī)囑停用一切鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛藥物則視病人的具體疼痛程度予以適當減量或停止輸注，待病人意識復蘇后，讓其完成一些較為簡單的指示性動作，即睜眼、伸舌、握手等，或者在停藥后仔細觀察病人生命體征的變化情況，如血壓驟升、脈搏加速、躁動不安等，出現這些行為作為喚醒成功的參考依據。待充分喚醒后，由主管醫(yī)師、責任護士及呼吸治療師對病人進行全方位的綜合評估，若病人滿足如下指標情況，則可進入下一階段的干預，即：氧氣吸入濃度(FiO2)≤50%且血氧飽和度(SpO2)≥88%，呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，過去24 h未出現明確的心肌缺血體征。滿足上述各項指標后，則將呼吸機模式從壓力控制通氣模式調整為壓力支持通氣模式，若病人表現內心平靜、自主呼吸恢復良好時，則可考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物治療和脫機試驗。若病人在這個過程中出現明顯的躁動感且自主呼吸頻率≥35/min或≤5/min，且持續(xù)時間超過5 min，病人出現較為明顯的低氧血癥(SpO2<88%，持續(xù)時間超過5 min)，則停止使用自發(fā)呼吸試驗，然后以原來劑量的一半再重新開始調整鎮(zhèn)靜劑，使其達到預定的鎮(zhèn)靜目標。在整個喚醒過程中，床邊護士應每隔1 h對病人的意識水平及鎮(zhèn)靜程度評估1次，密切監(jiān)測病人的病情，祛除痰液，為其擺放舒適體位，防止墜床等意外事件的發(fā)生。②言語喚醒療法：主管護士每次行床旁操作時，均需與病人進行溝通，內容涉及輕喚病人名字，講解操作目的，以及人文關懷問候。護士在了解病人既往興趣基礎上，有針對性地查找相關領域方面的書籍，并截取某篇文章，以訴說故事的方法向病人朗讀，每次閱讀時間為30 min，早晚各1次。另外，護士需充分發(fā)揮親朋好友的支持力度，指導家屬全程參與護理流程，即由某位特定家屬采取回顧性敘事的方式向病人講解以往熟悉的人與事，以及病人所喜歡的話題，內容主要囊括病人生活、工作及學習等方面，每次交流時間為45 min，早晚各1次。不論是護士或是家屬，在交談過程中，始終需將病人視為清醒的人，交談中需注意親和度，多采用鼓勵、積極的語言同其溝通，并以一問一答的形式展開詢問，實現交流全程的完整性。③音樂促醒法：根據病人的性格特征及喜好，有選擇性地播放音樂，音樂形式主要以自然界中生物的鳴叫聲及純粹的樂器演奏為主。將挑選好的音樂下載至隨身聽，并連上耳機將其塞入病人耳孔，每次音樂干預時間為20 min，每日3次。此外，將收音機外接耳機后，置于耳孔，分別于早晚新聞時間段進行播放，每次時間為30 min。兩者相互交替進行，以保證外界聲音形式的多元性。1.2.2觀察項目①記錄兩組病人丙泊酚、咪達唑侖的使用總劑量、平均劑量；②記錄兩組病人機械通氣時間及ICU治療時間；③記錄兩組病人不良事件發(fā)生率。

2　結果

2.1兩組病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較(見表2)

表2　兩組病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較±s)

2.2兩組病人不良事件發(fā)生情況比較(見表3)

表3　兩組病人不良事件發(fā)生情況比較

2.3兩組病人機械通氣時間及ICU治療時間比較(見表4)

表4　兩組病人機械通氣時間及ICU治療時間比較　d

3　討論

機械通氣是急危重癥病人重要的輔助治療手段，治療期間給予必要的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物緩解病人的生理痛苦，并減輕其負性情感顯得極為關鍵[8]。另外，適當地給予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物能有效降低創(chuàng)傷綜合征發(fā)生率，亦能使病人的各項生命體征處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，進而利于醫(yī)務人員實施各項操作。鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物屬于麻醉藥物，對機體存在一定程度的不良影響。ICU病人較為理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是：生理機能處于較為穩(wěn)定、平靜的狀態(tài)，意識狀態(tài)則處于易被喚醒的狀態(tài)[9]。在此背景下，有學者提出了每日喚醒干預模式，目前國外專家已將其作為解決這類棘手難題的可行性方案，即借助喚醒干預降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，并能為病人清除體內的鎮(zhèn)靜藥物及緩解代謝產物在人體內的蓄積提供時間，從而解除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對呼吸肌的抑制效應[10-11]。本研究結果顯示：研究組病人丙泊酚平均使用劑量、咪達唑侖使用總劑量及其平均使用劑量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明每日喚醒干預有助于減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。另外，在藥物使用方面，兩組病人在丙泊酚使用總劑量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能是與丙泊酚、咪達唑侖序貫給藥有關，且與該藥的使用時間較短相關。筆者亦對比了兩組病人在治療期間不良事件發(fā)生情況，結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明每日喚醒干預是相對安全的干預舉措。另外，研究組相關不良事件發(fā)生率無明顯降低，這可能與樣本數量較少有關，而兩組在譫妄發(fā)生率方面差異亦不明顯，這可能與譫妄不易被醫(yī)務人員所識別有關。提示：醫(yī)務人員應加強對譫妄相關理論知識及實踐鑒別技能的訓練。在機械通氣時間及ICU治療時間方面，研究組病人均短于對照組，這主要得益于言語喚醒療法及音樂促醒療法的應用。音樂是外界聽覺感知的信號源，是人類創(chuàng)造的文明財富，它不僅能滿足人們對美的感知，更可進一步影響人的心理及生理感知[12]。有文獻指出，悅耳的聲波刺激，能使機體誘發(fā)神經沖動，并使其沿著耳蝸神經將信號傳至腦干部位的網狀結構上行激活系統(tǒng)，進而強化大腦皮層的興奮程度，利于蘇醒狀態(tài)腦電波生成，促進意識喚醒[13]。通過交互性溝通式言語喚醒法，使病人置身于日常語言環(huán)境中，一問一答式的訪談方案，能源源不斷地給病人帶來聽覺及知覺層面的感覺信號輸入，這對提升相應部位大腦皮層的血液灌注量大有裨益，且能改善腦細胞的血供及氧供狀態(tài)，利于重新形成代償性傳導路徑，實現軸突聯系，使神經功能水平得以恢復[14]。通過音樂促醒及言語促醒等聽覺刺激法，可激活中樞神經的上行系統(tǒng)及腦部基本核中的邁內特細胞， 促使大腦皮質合成及分泌大量的乙酰膽堿，使副交感神經張力增強，促進病人蘇醒。此外，伴隨著大腦皮質覺醒系統(tǒng)的激活，有利于腦組織重建側支循環(huán)，這對病灶組織血供的改善形成代償調節(jié)，進而改善病灶部位明顯的水腫癥狀，利于神經元功能的改善，進而促進意識復蘇。通過上述干預措施，能有效促進病人腦組織自我修復，進而促進大腦皮層覺醒，加快意識恢復。研究組病人機械通氣時間及ICU治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明每日喚醒干預有助于病人病情向著正性方向轉歸。

目前，美國、英國等國家的臨床實踐指南中將每日喚醒療法作為機械通氣的“捆綁”式治療舉措，然而過度的鎮(zhèn)靜治療發(fā)生概率仍然較高，這已成為阻礙每日喚醒療法在臨床上推廣的“瓶頸”[15]。另外，阻礙每日喚醒干預模式在臨床推廣的原因包括護士對新技術的接受程度低、人機對抗、病人產生鎮(zhèn)靜藥物戒斷。其中護士執(zhí)行不理想的原因主要是喚醒過程需要對病人進行各項生命體征監(jiān)測，這會間接增加護士的工作量。而ICU責任護士作為每日喚醒干預的主要實施者，在預防鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過量中起著重要作用，因此，重視護士這方面專業(yè)技能的教育，構建規(guī)范化的每日喚醒操作流程，對病人的治療安全具有重大的臨床價值。

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(本文編輯張建華)

基金項目無錫市衛(wèi)生局適宜衛(wèi)生技術推廣項目，編號：T201403。

作者簡介許久玲,主管護師,本科，單位：226600，江蘇省海安縣中醫(yī)院；張曉路單位：214023，南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院。

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.009

文章編號：1009-6493(2016)08B-2842-04

(收稿日期：2015-12-02；修回日期：2016-07-10)

Influence of daily wake-up intervention model on clinical effect and adverse events in patients with mechanical ventilation and sedation therapy

Xu Jiuling,Zhang Xiaolu

(Haian TCM Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226600 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of daily wake-up intervention model on clinical effect and adverse events in patients with mechanical ventilation and sedation therapy.Methods:A total of 84 critically ill patients who received mechanical ventilation and sedation therapy in intensive care unit(ICU) in our hospital were randomly divided into study group and control group respectively 42 cases in each from September 2013 to July 2015.The patients in control group were given routine nursing intervention,the patients in study group were added daily wake-up intervention,then to compare with the total dose,average dose of propofol,midazolam,mechanical ventilation time,ICU treatment time and adverse event incidence in the two group.Results：Average dose of propofol and total and average dose of midazolam in study group were less than that in control group there was statistically significant difference between both groups(P<0.05);mechanical ventilation time,ICU treatment time in study group were shorter than that in control group,and there was statistically significant difference between both groups(P<0.05);there was no statistically significant difference in adverse events between both groups(P>0.05).Conclusion:The daily wake-up intervention was helpful for the treatment of patients with mechanical ventilation and sedation therapy in a positive direction.

Key wordsmechanical ventilation;critical illness;wake-up intervention;clinical effect;adverse events