高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的療效分析

王永平，何昌棟

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的療效分析

王永平，何昌棟

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；加長柄人工雙動股骨頭置換；髓內釘固定；高齡

隨著我國社會人口老齡化的加劇及骨質疏松發(fā)病率的升高，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日漸增高。高齡患者大部分伴有骨質疏松，大多數(shù)患者伴有內分泌疾病、心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而且個體因素存在差異，給治療帶來一定困難。2010年6月至2015年6月，我院采用加長柄人工雙動股骨頭置換或髓內釘固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折43例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對2010年6月至2015年6月期間治療的43例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的資料進行回顧性分析，其中男19例，女24例；年齡75～93歲，平均81歲；按Evans分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型15例；按治療方法分為：置換組（加長柄人工雙動股骨頭置換）20例和固定組（髓內釘固定）23例；合并高血壓9例，合并冠心病4例，合并腦梗死2例，合并糖尿病6例，合并呼吸系統(tǒng)疾病4例，均有不同程度的骨質疏松。

1.2治療方法

1.2.1圍手術期治療 所有患者入院后常規(guī)行皮膚牽引，進行全面細致的體查，完善各項實驗室檢查，對合并疾病請相關科室會診治療，排除手術禁忌證。

1.2.2手術方法兩組患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。置換組：患者取健側臥位，采取髖關節(jié)后外側入路，在股骨頭下截骨，在大小粗隆上鉆孔，用鋼絲捆扎固定。以髓腔銼為支撐，整復股骨距及大小粗隆骨片后用鋼絲捆扎，骨塊修剪后塑形，使之與缺損形態(tài)相契合，置于小粗隆上方重建股骨距，修復缺損［1］。經(jīng)測試后植入比測量股骨頭短1～2 mm的雙動加長股骨頭，安裝球頭并復位后，檢查髖關節(jié)的穩(wěn)定性及活動度。固定組：采用閉合復位，在C型臂X線機透視下選定進釘切口，于大轉子尖開口，擴髓置入主釘、股骨頸拉力螺釘和遠端鎖釘。C型臂X線機檢查骨折復位及髓內釘位置，滿意后沖洗切口，放置負壓引流后關閉切口。

1.2.3術后處理置換組患者術后即行康復鍛煉，3天內下地活動；固定組術后即行不負重康復鍛煉，不負重時間為3個月。

2　結果

對所有患者進行隨訪，隨訪時間1～2年，平均1.5年。隨訪期間所有患者骨折均愈合，愈合時間為4.5～10.0個月，平均5.8個月。末次隨訪時固定組和置換組患者根據(jù)髖關節(jié)Harris評分標準評定療效：固定組優(yōu)10例，良8例，可5例，優(yōu)良率78.3%；置換組優(yōu)15例，良3例，可2例，優(yōu)良率90.0%。置換組髖關節(jié)Harris評分高于固定組（P〈0.05）。術后并發(fā)癥：固定組患者中傷口延遲愈合1例，肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，髖內翻畸形1例，內固定失效1例，褥瘡3例；置換組患者中肢體不等長2例，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，置換組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于固定組（P〈0.05）。具體見表1。

表1　兩組術后并發(fā)癥及髖關節(jié)Harris評分比較［n（%）］

3　討論

3.1高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的特點與治療原則

隨著社會人口的老齡化，高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢。幾乎每位高齡患者都有不同程度的骨質疏松，因此往往為粉碎性骨折。本組病例中全部為骨折Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型。老年人由于身體機能的衰退，容易發(fā)生多臟器的退化和疾病。本組病例全部合并一種以上的內科疾病，其中并存兩種以上疾病者4例。保守治療臥床時間長，極易引起心肺功能衰退，褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，死亡率極高。為延長壽命，減少長期臥床并發(fā)癥，提高生活質量，手術治療成為高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的首選治療方法。

3.2手術方法的選擇

常規(guī)治療股骨粗隆間骨折的方法是采用髓外固定系統(tǒng)和髓內固定系統(tǒng)，對于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，由于骨質疏松較重、骨量減少和骨強度下降，使內固定與骨的把持力降低，容易發(fā)生內固定失效等并發(fā)癥。我們使用加長柄人工雙動股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折則避免了上述的弊端，骨水泥的容積填充和微內鎖機制使其具有較強的機械穩(wěn)定作用，避免了髖內翻等并發(fā)癥，達到了術后早期下床活動的效果，大大降低了臥床導致的各種并發(fā)癥。Chan等［2］采用隨機的方法分別對股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術和傳統(tǒng)的內固定治療，并進行綜合比較，認為兩者在各方面均相似。因此，人工股骨頭置換術可作為傳統(tǒng)內固定的良好替代。

3.3手術適應證

并非所有老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折均可行人工股骨頭置換術，必須嚴格掌握其適應證。綜合文獻和臨床經(jīng)驗認為，只要具備以下指征，則首選人工股骨頭置換術：（1）EvansⅢ型、Ⅳ型骨折；（2）年齡≥75歲；（3）患者傷前活動能力尚可，強調術后護理和生活質量改善者；（4）骨密度T值〈-2.5；（5）采用內固定達不到效果者［3］。

3.4人工股骨頭假體的選擇

合理選擇股骨柄長度對保障術后骨折固定及假體放置穩(wěn)定至關重要。按照骨質情況選擇骨水泥型加長柄雙動假體可獲得置換后即刻穩(wěn)定，因此更適合絕大多數(shù)老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折［4］。本組全部采用骨水泥型雙動人工股骨頭加長柄假體，股骨柄假體長度在140～170 mm之間。因股骨近端粉碎嚴重，標準長度股骨柄假體固定強度欠穩(wěn)定，加長柄假體可有效增加固定面積和力臂長度，增強骨折固定及假體穩(wěn)定性［5］。選擇加長柄時，適當增加1 cm遠端骨水泥深度，以期加強骨與骨水泥界面抗剪切力及抗下沉力，增加穩(wěn)定性。

3.5治療體會

高齡患者股骨粗隆在骨質疏松的情況下以不穩(wěn)定骨折居多，且骨折線較股骨頸骨折位置低。若合并小粗隆骨折，股骨矩部位常出現(xiàn)骨折塊，甚至粉碎骨折，移位明顯，一般認為小粗隆及其上方的股骨矩是假體穩(wěn)定和防止術后下沉的重要因素，其骨折可導致人工髖關節(jié)假體柄的穩(wěn)定性降低，容易出現(xiàn)松動、內翻、下沉。故股骨矩及小粗隆的修復、重建與假體的即刻及長期穩(wěn)定密切相關，如何處理骨折移位的股骨矩及小粗隆，直接影響到假體的壽命［6］。采用股骨頭下截骨，先行股骨頸截骨，再行骨折復位，利于骨折復位的臨時固定。在擴髓前保護好大小粗隆骨折塊與股骨相連的筋膜纖維，保留最長的股骨頸并插入粗隆間髓腔，使短縮的股骨頸代替并加強股骨距骨量，可明顯修復股骨距缺損。預先在大小粗隆上鉆孔，以髓腔銼為支撐，整復股骨矩及大小粗隆骨片后，用鋼絲捆扎，在骨折間隙內填充股骨頭內的松質骨。當股骨矩存在缺損或股骨矩粉碎性骨折無法理想復位時，可根據(jù)缺損大小，用股骨頭頸部帶皮質的骨塊修剪后塑形，使之與缺損形態(tài)相契合，置于小粗隆上方重建股骨矩。需要注意的是，在骨水泥成團時再復位大小粗隆，防止骨水泥流入骨折線內而影響骨折愈合。對于股骨距內后側粉碎缺損明顯者，取出股骨頭內松質骨，植入并壓實，在促進骨折愈合的同時進一步保留了骨量。避免使用骨水泥成形替代股骨距，因為骨水泥和內后側骨斷端界面抗水平剪切力差，容易松動。前傾角的確定是術后功能恢復的重要因素，由于股骨頸的壓縮移位旋轉，使得參照股骨髁冠狀面成為術中確定股骨頸前傾角的唯一方法。常規(guī)方法是以大小粗隆為標志來確定前傾角，若小粗隆缺損，則可以股骨內外髁連線（通髁線）前傾10°～15°來確定。將大粗隆復位后，假體置入深度參考健側X線片，以大粗隆頂點為標志，將大粗隆頂端水平線延伸經(jīng)過人工股骨頭中心，才能避免出現(xiàn)肢體短縮或過長。

本研究的患者經(jīng)過1.5年隨訪，置換組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于固定組患者（P〈0.05），而末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分置換組高于固定組患者（P〈0.05），且按照髖關節(jié)Harris評分標準，置換組優(yōu)良率高于固定組（P〈0.05）。由此可見，高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折采用人工雙動加長柄股骨頭置換術，可以獲得良好的關節(jié)功能，并能使患者盡早下床活動，減少臥床并發(fā)癥，提高生存質量。在嚴格掌握手術適應證、具備熟練的關節(jié)置換技能的前提下，人工雙動加長柄股骨頭置換術是治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的理想方法。

［1］朱建煒，劉璠，張烽，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22（11）：1400-1401.

［2］Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties forelderly patients with intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2000（371）：206-215.

［3］張寧生.人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折［J］.黑龍江醫(yī)學，2010，34（6）：452-454.

［4］Grimsrud C，Monzon RJ，Riehman J，et al.Cemented hip arthroplastywith a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanterichip fractures ［J］.J Arthroplasty，2005，20（3）：337-343.

［5］趙建寧，包倪榮，王北岳，等.保留和重建股骨距的人工股骨雙動頭置換治療高齡患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23 （5）：482-485.

［6］王永祥，吳錦春，王靜成.全髖關節(jié)置換治療老年股骨轉子間骨折［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005，26（10）：1121-1122.■

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