慢性心力衰竭的臨床特點(diǎn)及藥物治療回顧性分析

張彥軍，魏　萍

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730020）

慢性心力衰竭的臨床特點(diǎn)及藥物治療回顧性分析

張彥軍，魏萍*

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730020）

目的 總結(jié)、歸納慢性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)、藥物治療及《慢性心力衰竭診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》）的實(shí)施情況。方法 回顧2011年1月—2014年12月于蘭大一院東崗院區(qū)住院的830例CHF患者的臨床特點(diǎn)及藥物治療情況（包括口服藥物及靜脈用藥治療），口服藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、硝酸酯制劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑，靜脈用藥有硝酸酯制劑、硝普鈉、利尿劑、心肌營養(yǎng)藥物、洋地黃制劑，分析上述藥物的應(yīng)用情況及與《指南》的符合情況。結(jié)果 慢性心力衰竭病因中冠心病居首位，共508例，占61.2%；住院患者以Ⅲ級、Ⅳ級心衰為主，Ⅲ級396例（47.7%），Ⅳ級234例（28.2%）；臨床心衰階段（C期）719例（86.6%），難治性終末心衰階段（D期）111例（13.4%）；口服藥物中，利尿劑及醛固酮受體拮抗劑的使用與《指南》要求相符，β-B及ACEI/ARB的應(yīng)用仍不理想；靜脈藥物均應(yīng)用于Ⅲ級及Ⅳ級心功能不全的患者，利尿劑應(yīng)用率逐年上升，硝酸酯制劑、心肌營養(yǎng)藥應(yīng)用率相似，硝普鈉、洋地黃制劑應(yīng)用率逐年下降。結(jié)論 目前對于慢性心力衰竭的治療與《指南》差距較大，需進(jìn)一步規(guī)范治療心衰藥物的應(yīng)用，以切實(shí)提高臨床療效。

慢性心力衰竭；臨床特點(diǎn)；藥物治療；回顧性分析

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各種心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。我國先后于2002年、2007年制訂了《慢性收縮性心力衰竭治療建議》和《慢性心力衰竭診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》）［1-2］，并于2014年進(jìn)行《指南》的更新［3］。在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，心力衰竭（簡稱心衰）的治療不斷發(fā)展進(jìn)步，心衰的治療相比以前有了巨大的變化，在許多大規(guī)模臨床實(shí)驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，多種藥物被證實(shí)可使心衰病死率降低。臨床醫(yī)生在心衰的治療中也有了明確的規(guī)范，但是國內(nèi)外流行病學(xué)的資料顯示，在實(shí)際診療過程中，《指南》和臨床實(shí)踐之間仍有著差距［4］。本文通過對2011年1月—2014 年12月于蘭大一院東崗院區(qū)住院的830例CHF患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)慢性心衰的臨床特點(diǎn)、治療情況與《指南》的符合情況及存在的問題，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2011年1月—2014年12月于蘭大一院東崗院區(qū)住院的CHF患者830例，所有患者均符合2007年《指南》［2］制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。心功能分級按NYHA分級，分別為心功能不全Ⅱ～Ⅳ級；按心衰階段分別為臨床心衰階段（C期）及難治性終末心衰階段（D期）?；颊咧心行?53例，平均年齡（56.2±5.7）歲，女性277例，平均年齡（63.5±5.7）歲；冠心病508例（61.2%），高血壓性心臟病96例（11.6%），慢性肺源性心臟病85例（10.2%），風(fēng)濕性心瓣膜病79例（9.5%），先天性心臟病31例（3.7%），擴(kuò)張型心肌病22例（2.7%），肥厚型心肌病9例（1.1%）；入院時NYHA分級情況：Ⅱ級200例（24.1%），Ⅲ級396例（47.7%），Ⅳ級234例（28.2%）；臨床心衰階段（C期）719例（86.6%），難治性終末心衰階段（D期）111例（13.4%）。

1.2方法

以查閱病歷的方式收集830例慢性心衰患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入院時心功能分級、應(yīng)用改善心功能的藥物，主要記錄我國《指南》中涉及的口服藥物，包括利尿劑、各種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑（β-B）、硝酸酯制劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑；靜脈應(yīng)用藥物包括利尿劑、硝普鈉、硝酸酯制劑、洋地黃制劑、心肌營養(yǎng)藥。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P〈0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

對各種藥物的使用情況按年份進(jìn)行統(tǒng)計，口服藥物使用情況詳見表1?？诜幬镏饕婕耙韵滤幬铮豪騽┌渎揉玎杭斑蝗?；ACEI/ARB制劑包括卡托普利、依那普利、貝那普利、纈沙坦；β-B包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛；洋地黃制劑均為西地蘭；硝酸酯制劑包括硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯緩釋片；醛固酮受體拮抗劑均為螺內(nèi)酯。從表1可見，ACEI/ ARB、β-B及醛固酮受體拮抗劑的使用率逐漸上升，利尿劑的使用率最高，洋地黃制劑及硝酸酯制劑的使用率相近。

靜脈藥物使用情況詳見表2。靜脈應(yīng)用藥物包括利尿劑（呋塞米注射液、托拉塞米注射液）、硝普鈉、硝酸酯制劑（硝酸甘油、單硝酸異山梨酯注射液）、洋地黃制劑（西地蘭注射液）、心肌營養(yǎng)藥（果糖二磷酸鈉注射液、左卡尼汀注射液）。由表2可見，Ⅱ級心功能不全無靜脈用藥，心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者靜脈用藥中利尿劑逐年增加，硝酸酯制劑應(yīng)用近幾年無明顯變化，心肌營養(yǎng)藥物應(yīng)用變化不大，硝普鈉應(yīng)用總體呈減少趨勢，洋地黃制劑也逐年呈減少趨勢。

3　討論

表1　各種口服藥物使用情況［n（%）］

表2　各種靜脈藥物使用情況［n（%）］

CHF是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因。我國成人心衰患病率約為0.9%，且隨年齡的增加患病率迅速增加，4年死亡率達(dá)50.0%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50.0%［5］。冠心病、高血壓是慢性心衰的主要病因，同時慢性肺源性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病也不可忽視。本文中發(fā)生慢性心衰的病因依次為冠心病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病，冠心病仍居于首位，其次是高血壓性心臟病，慢性肺源性心臟病也占有重要地位，肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及先天性心臟病在慢性心衰中同樣占有一定地位。

慢性心衰治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善長期預(yù)后、降低病死率及住院率，藥物治療策略隨著《指南》的變更已經(jīng)逐漸從短期血液動力學(xué)或藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期修復(fù)，不僅改善癥狀，更強(qiáng)調(diào)充分應(yīng)用抑制交感神經(jīng)興奮及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的藥物，從而改善心臟重構(gòu)，改善預(yù)后。本文中利尿劑的使用率最高，其次是醛固酮受體拮抗劑，這兩者的使用與《指南》要求相符；ACEI/ ARB、β-B使用率近年逐漸增高，但仍不理想。醛固酮受體拮抗劑既往《指南》指導(dǎo)應(yīng)用于Ⅲ級及Ⅳ級心衰，2012年變更為可應(yīng)用于Ⅱ～Ⅳ級心衰，其不僅作為利尿劑使用，也同樣有著神經(jīng)內(nèi)分泌作用，是繼ACEI/ARB及β-B外，第三個可以降低慢性心衰病死率的藥物，適應(yīng)證也較前擴(kuò)大，不再僅用于嚴(yán)重心衰［3，6-9］。應(yīng)用硝酸酯制劑可能與患者基礎(chǔ)疾病以冠心病為主有關(guān)，同時洋地黃制劑雖不能改善預(yù)后，但能緩解患者癥狀，需要對于一些血壓偏低的老年患者應(yīng)用，可見洋地黃制劑及硝酸酯制劑的應(yīng)用仍不可缺少。

本文中心功能Ⅱ級患者病情穩(wěn)定，均未使用靜脈藥物。靜脈用藥的均為病情較重的患者，心功能Ⅲ級患者已有一部分需要靜脈用藥，心功能Ⅳ級患者靜脈用藥的人數(shù)明顯增加，應(yīng)用率最高的藥物為靜脈用利尿劑、硝酸酯制劑及心肌營養(yǎng)藥物。利尿劑應(yīng)用較高，符合《指南》要求；硝酸酯制劑及硝普鈉是傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物，硝酸酯制劑在慢性心功能不全急性加重時可以減輕心臟前后負(fù)荷，對于心衰的改善具有重要作用，其在心衰的治療中始終占有重要地位，而硝普鈉由于其應(yīng)用的復(fù)雜性及安全性限制，近年應(yīng)用逐漸減少；心肌營養(yǎng)藥物在心功能不全的治療中并未得到肯定，但是習(xí)慣上仍經(jīng)常使用；洋地黃制劑（靜脈用西地蘭）使用率逐年下降，僅用于心衰合并快速心室率的患者，以改善短期癥狀，這與心衰認(rèn)識的轉(zhuǎn)變、治療觀念及《指南》的變化有關(guān)。

本組患者入院時大部分為心功能Ⅲ級、Ⅳ級，說明患者對心衰的認(rèn)識及重視不夠。ACEI/ARB類藥物及β-B應(yīng)用不理想，與佟翠艷等［10］的調(diào)查研究一致。分析原因，主要是患者藥物應(yīng)用的禁忌證較多，如未應(yīng)用β-B的原因部分為血壓偏低、心率偏慢，未使用ACEI/ARB的原因為血壓偏低、腎功能障礙等。也不排除醫(yī)生對ACEI/ARB及β-B的應(yīng)用未充分重視，患者對病情不了解，醫(yī)生未告知藥物的治療作用、副作用、何時該增減藥物以及服藥數(shù)量多、經(jīng)濟(jì)承受能力有限等，導(dǎo)致患者依從性下降。慢性心衰預(yù)后差，治療較為棘手，但隨著近年來抗心力衰竭新藥如人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定及托伐普坦等應(yīng)用于臨床，尤其是人重組腦鈉肽具有排鈉利尿、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、擴(kuò)張血管等作用［11-12］，使得慢性心衰的治療又向前邁了一步，但因其價格昂貴，臨床尚未普遍應(yīng)用。因此，利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB、β-B等藥物仍是目前治療心衰的主要藥物，但需進(jìn)一步規(guī)范其應(yīng)用，縮小與《指南》的差距。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30（1）：7-23.

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（1）：1076-1095.

［3］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［4］曹雅漫，胡大一，王宏宇，等.我國基層醫(yī)院慢性心力衰竭藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（11）：907-909.

［5］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

［6］Mcmurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC Guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM） ［J］.Eur J Heart Fail，2012，14（8）：803-869.

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［8］趙麗.心力衰竭患者如何應(yīng)用醛固酮拮抗劑［J］.中國醫(yī)刊，2012，47 （6）：23-25.

［9］李小鷹.2010年慢性心力衰竭治療進(jìn)展［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26 （2）：81-83.

［10］佟翠艷，何瑞，李春輝，等.老年慢性心力衰竭臨床特點(diǎn)及藥物治療分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（9）：57-61.

［11］李慶洋.CHF的藥物治療進(jìn)展及其現(xiàn)狀［J］.實(shí)用心腦肺血管雜志，2012，20（6）：941-943.

［12］馬虹.重組人類腦鈉肽在心力衰竭治療中的作用［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38 （10）：685-687.

（*通訊作者：魏萍）■

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