PBL結(jié)合CBL教學模式在臨床診斷學實踐教學中的應用

錢翠娟，姚　軍

（臺州學院醫(yī)學院，浙江 臺州 318000）

PBL結(jié)合CBL教學模式在臨床診斷學實踐教學中的應用

錢翠娟，姚軍*

（臺州學院醫(yī)學院，浙江 臺州 318000）

目的 為達到提高臨床診斷學實踐教學質(zhì)量的目的，將以問題為基礎(chǔ)的教學法（Problem-Based Learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學法（Case-Based Learning，CBL）聯(lián)合應用于臨床診斷學實踐教學中。方法 隨機抽取2013級臨床醫(yī)學專業(yè)兩個班（128人），隨機分為實驗組（64人）和對照組（64人）。實驗組采用PBL結(jié)合CBL教學方法完成臨床診斷學實踐教學任務，對照組采用傳統(tǒng)教學方法完成臨床診斷學實踐教學任務。授課結(jié)束后，對兩組學生的期末實踐操作技能考試成績、授課滿意度、授課教師評優(yōu)率及教學效果進行比較。結(jié)果 實驗組比對照組的臨床診斷學實踐操作技能成績高（P〈0.05），實驗組對課程的滿意度及教師評優(yōu)率高于對照組（P〈0.05），實驗組對教學效果的評價優(yōu)于對照組（P〈0.05）。結(jié)論 PBL結(jié)合CBL教學方法應用于臨床診斷學實踐教學中的教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，可顯著提高學生的臨床診斷實踐技能及綜合學習能力，可達到提高臨床診斷學實踐教學質(zhì)量的目的。

PBL教學法；CBL教學法；臨床診斷學；實踐教學

以問題為基礎(chǔ)的教學法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)，在教師的整體把握指導下，以學生為主體，讓學生通過小組討論，共同解決實際問題的討論式教學方法［1-3］，PBL教學法目前已成為國際上一種流行的教學方法［4］。以案例為基礎(chǔ)的教學法（Case-Based Learning，CBL）是以臨床病例為引導，啟發(fā)學生研究、討論病例，讓學生分析、理解和解決問題的教學方法［5］。CBL教學法通過模擬臨床工作程序，使學生盡快實現(xiàn)從疾病到癥狀和體征的教科書思維模式向癥狀和體征到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進而提高解決臨床問題的能力［5］。CBL教學法涉及面廣，包括疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)生發(fā)展、診斷、治療及護理必然涉及的基礎(chǔ)與臨床等多學科知識，采用該教學法，有助于培養(yǎng)學生綜合運用所學知識的能力。

臨床診斷學作為高等醫(yī)學教育臨床醫(yī)學專業(yè)所學課程的重要組成部分，是為臨床醫(yī)學專業(yè)的學生從基礎(chǔ)醫(yī)學各學科過渡到臨床醫(yī)學各學科而設立的一門實踐性非常強的課程，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁。然而臨床診斷學教學課時偏少，講授的內(nèi)容卻涵蓋臨床醫(yī)學的各門學科，知識龐雜，教學難度較大。在傳統(tǒng)的臨床診斷學教學中，實踐教學內(nèi)容比較單一，不利于學生臨床實踐能力的提高，且學生缺乏學習主動性，過分依賴于教師的講授，實踐能力較差。PBL教學法將以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為中心，充分調(diào)動了學生的學習主動性；而CBL教學法則可提高學生思考、分析和解決問題的能力。但是，PBL和CBL教學法均有自身的優(yōu)勢和不足，兩者的有機結(jié)合對于培養(yǎng)實用型臨床專業(yè)人才具有重要意義。因此，我們在教學中應靈活掌握、綜合運用，努力把這兩種教學方法的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，逐步尋找出一種適合學生發(fā)展的教學模式。為提高臨床診斷學的實踐教學效果，我們在臺州學院醫(yī)學院2013級臨床醫(yī)學專業(yè)學生的臨床診斷學實踐教學中采用PBL與CBL教學法結(jié)合的教學模式，收到了良好的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

隨機選擇臺州學院醫(yī)學院2013級臨床醫(yī)學專業(yè)兩個教學班的128名學生作為研究對象，并隨機將其分為實驗組（64人）和對照組（64人）。兩組學生在臨床診斷學實踐教學中均使用相同的實踐教材、實踐教學大綱、授課計劃，學時數(shù)也相同。

1.2教學方法

對照組采用傳統(tǒng)教學法，即預先將實驗目的、原理和操作步驟、注意事項等寫在黑板上，由實驗指導教師講一遍，配以適當?shù)难菔荆缓笥蓪W生按照既定的模式操作一遍。實驗組則采用PBL結(jié)合CBL教學法，具體如下。1.2.1精選實驗內(nèi)容臨床診斷學實驗課學時相對于理論課少。為了加強對學生實踐、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，我們對驗證性實驗進行精選、合并，減少驗證性實驗，增加設計性和綜合性實驗。1.2.2前期準備 在授課活動前一周，首先告知學生下一次課程的教學內(nèi)容，要求學生根據(jù)教材內(nèi)容進行預習。教師要詳細說明本次教學計劃和過程，并在正式授課前預演一次，在預演過程中明確根據(jù)病例設計的問題是否實用，能否激發(fā)學生運用所學知識查閱資料、分工合作并進行討論。

1.2.3教學步驟（1）案例選擇。教師根據(jù)教學大綱選擇合適的案例，在選擇案例時必須注意實用性，要能激起學生的學習興趣，還能讓學生掌握大綱要求的重點內(nèi)容，而且必須與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試緊密結(jié)合。通過網(wǎng)絡和附屬臨床醫(yī)院收集合適的案例，也可將現(xiàn)有的臨床案例改編或根據(jù)教學目的自行設計。案例的選擇應遵循以下原則：①按照實踐教學大綱規(guī)定的內(nèi)容選擇臨床常見的、多發(fā)的疾病，如肺炎、胃炎、結(jié)核、腫瘤等；②盡量選用近期來自臨床的實際案例，如果是學生親自接觸過的案例更好；③盡可能完善所選案例的實驗室檢查、影像學檢查等資料，也可使用視頻資料，使疾病的癥狀、體征更具啟發(fā)性；④較為翔實地記錄所選案例的診療過程，使學生經(jīng)過思考，能運用所學的臨床相關(guān)知識初步推斷出正確結(jié)論。

（2）提出問題。在實施過程中，教師不以講授為主，而主要是提出問題。根據(jù)教學目標及案例，課前師生一起提出問題或教研室教師共同討論后提出問題，教師提前1周將案例及問題發(fā)給學生。設置合適的問題是PBL教學的關(guān)鍵，它關(guān)系著整個教學過程能否成功。針對教學大綱來設計問題，有的問題可以在教科書中找到相應的答案，有的則需要通過查閱學術(shù)期刊才能總結(jié)出合適的答案。

（3）學生分組。在實驗組學生中選出8名工作能力較強的學生為小組長，其余學生隨機平均分成8組。學生以小組為單位提前預習，引導學生進行自學，通過參考書、圖書館及網(wǎng)絡來查閱文獻及相關(guān)資料，為上課討論做準備。在教師的幫助下，抽取優(yōu)秀學生進行模擬病人的培訓，經(jīng)過系統(tǒng)化培訓后，這些學生能準確、逼真地扮演各種特定的病人，如不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)、不同文化程度的病人。最后進行場景式教學，由學生扮演醫(yī)生，針對模擬病人進行問診、查體、病歷書寫等，或者由教師帶領(lǐng)學生進行床旁問診，通過與真實病人的交流來獲取病史資料。

（4）分組討論。各組學生在小組長的組織下，針對收集的案例信息及問題進行討論分析，共同解決案例中的問題，并做好記錄。上課時各小組分別選派1名代表回答問題，其余組根據(jù)情況補充及糾錯，并組織學生討論。經(jīng)過查閱資料、小組討論后，全體學生集中在一起，將自己獲取的知識和想法與其他學生進行討論，相互傾聽、相互學習，在討論過程中提出新的問題并加以解決。為了控制討論的方向，教師可適當參與討論，對于討論過程中學生新提出的專業(yè)問題要適當講解，使討論順利進行。教師應設置具有啟發(fā)性的問題，提供相關(guān)的資料和資源，引導學生提出相關(guān)的、更為細化的問題以及解決問題的方法。

（5）總結(jié)和評價。討論結(jié)束后，教師根據(jù)學生的發(fā)言進行總結(jié)，并對各小組做出全面、客觀及公正的評價。教師總結(jié)時要對新課的內(nèi)容進行講解和梳理，強調(diào)重點內(nèi)容，對學生遺漏的問題，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱著重強調(diào)，并從多方面對學生的綜合學習能力做出評價。綜合學習能力評價應包括學習的積極性、查閱資料能力、實踐操作能力、小組討論時的表現(xiàn)、診斷報告、臨床病歷書寫等，主要目的是幫助學生發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)缺點，促進其綜合學習能力的提升。

1.3評價方法

實驗組及對照組在期末進行臨床診斷學實踐操作技能考試，成績實行百分制。根據(jù)學校每學期期末統(tǒng)一組織的對各課程教師的評優(yōu)活動，比較臨床診斷學教師評優(yōu)率。

1.4臨床診斷學課程滿意度調(diào)查問卷［6］

課程結(jié)束時，以無記名形式向?qū)嶒灲M和對照組學生發(fā)放臨床診斷學課程的滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括是否激發(fā)了學習興趣、是否提高了協(xié)作能力、是否增強了理論聯(lián)系實際的能力、是否提高了表達溝通能力、是否提高了自學能力、是否提高了創(chuàng)新實踐能力、是否提高了文獻檢索能力、是否提高了歸納總結(jié)能力、是否提高了分析及解決問題的能力9項內(nèi)容，在同一時間要求學生當場填寫“是”或“否”，并當場收回。共發(fā)放調(diào)查問卷128份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為100%。

1.5統(tǒng)計學分析

實踐操作技能考試成績采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理并進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P〈0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1實驗組與對照組臨床診斷學期末實踐操作技能考試成績比較（見表1）

表1　兩組臨床診斷學實踐操作技能考試成績比較（x±s，分）

結(jié)果顯示，實驗組臨床診斷學期末實踐操作技能考試成績高于對照組（P〈0.05）。

2.2實驗組與對照組對臨床診斷學課程的滿意程度及教師評優(yōu)情況的比較（見表2）

表2　兩組對臨床診斷學課程的滿意程度及教師評優(yōu)情況的比較［n（%）］

結(jié)果顯示，實驗組對課程的滿意度及教師的評優(yōu)率顯著高于對照組（P〈0.05）。

2.3兩組對各自教學效果評價的比較

實驗組學生中認為PBL結(jié)合CBL教學法能激發(fā)學習興趣，提高協(xié)作能力，增強理論聯(lián)系實際的能力，提高表達溝通能力、自學能力、分析及解決問題的能力、創(chuàng)新實踐能力、文獻檢索能力和歸納總結(jié)能力的人數(shù)顯著多于對照組（P〈0.05），見表3。

3　討論

臨床診斷學包括問診、癥狀學、體格檢查、實驗室輔助檢查、病歷書寫等，內(nèi)容繁多，各內(nèi)容相對孤立、分散，面對內(nèi)容繁多、概念抽象、專業(yè)性強的臨床診斷學教學內(nèi)容，不少臨床醫(yī)學專業(yè)學生往往抱著消極的態(tài)度對待學習，嚴重影響了教學和學習效果［7］。因此，傳統(tǒng)的教學模式已不能適應新形勢發(fā)展的需要。臺州學院作為一所新升格的本科普通全日制醫(yī)學院校，臨床醫(yī)學是其的主要專業(yè)，隨著學校的升格、教育層次的提高，對臨床醫(yī)學的本科教學提出了新的、更高的要求。因此，需要我們在教學改革實踐中與時俱進，大力推進教學創(chuàng)新，適應新形勢發(fā)展的需要。

PBL結(jié)合CBL教學模式打破了傳統(tǒng)“填鴨式”的教學模式，以結(jié)合知識點的案例為基礎(chǔ)，提出問題，學生積極、主動地通過參考書、圖書館及網(wǎng)絡查閱相關(guān)資料，尋求問題答案，然后在教師引導下進行討論。在整個教學過程中，學生均處在輕松、主動的學習氛圍中，從而能積極表達自己的觀點，相互交流、相互討論，并能得到教師的指導。在這種學習氛圍中，學生的學習積極性得以提高，團體協(xié)作能力明顯增強。學生通過對問題的探究，不僅獲得了知識，文獻檢索、溝通及表達能力，自主學習能力，科研能力，創(chuàng)新能力等均明顯提高，同時也掌握了問題的解決思路，達到“授人以魚，不如授人以漁”的教學效果［8］。進行PBL教學時，教師可以認真總結(jié)學生未能解決好的問題，再以CBL教學形式進行講授；而進行CBL教學時，教師未能涉及的問題，學生可在PBL教學時提出并集中討論。教師將兩種教學模式同時應用，能顯著提高學生的臨床診斷實踐技能及綜合學習能力，達到了提高臨床診斷學實踐教學質(zhì)量的目的。我們的研究結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，可顯著提高教學效果和學生的綜合學習能力，是一種有效的教學方法。雖然PBL結(jié)合CBL教學模式存在一定的局限性，但是PBL 與CBL的有機結(jié)合能有效促進傳統(tǒng)教學模式的改革，為培養(yǎng)適應醫(yī)學發(fā)展需要的具有創(chuàng)新能力的高素質(zhì)應用型醫(yī)學人才提供了一條全新的途徑。

傳統(tǒng)“填鴨式”教學模式長期統(tǒng)治著教育界，學生長期被知識“填塞”，已經(jīng)適應這種傳統(tǒng)的教學模式，表現(xiàn)為自主學習能力較弱、學習積極性低，對PBL、CBL等新的教學法表現(xiàn)出不適應，甚至抵觸［9-10］。因此，需要教師打破傳統(tǒng)的教學模式，用更多的努力和耐心去引導學生主動學習，保證學生在課前就熟悉案例的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)過充分準備后再參與討論，只有這樣，才能保證整個討論過程順利進行。此外，學校還需要建設好相應的配套設施，這些資源是保證PBL、CBL等新型教學方法順利實施必不可少的條件。

PBL結(jié)合CBL教學法對教師素質(zhì)及師資力量也提出了更高要求［11］：（1）要求教師熟練掌握本學科及相關(guān)學科的知識，具備一定的臨床知識，學會將臨床案例與教材結(jié)合，并通過合適的方式展示給學生，加深學生對于理論的理解和記憶。（2）要求教師具有一定的課堂掌控能力，可隨時調(diào)節(jié)討論氣氛，引導學生積極思考，促進學生靈活應用知識，做到計劃性和靈活性的統(tǒng)一。教師應充分熟悉教學大綱和學生的學習能力，這樣才能規(guī)劃好學習重點和難點。同時，選擇好恰當?shù)陌咐嗅槍π缘亻_展討論，因為討論過程是PBL結(jié)合CBL教學模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，教師必須熟悉案例，并能預測學生對該案例可能的反應。（3）教師不僅要熟練掌握本專業(yè)、本課程的內(nèi)容，還應當扎實掌握相關(guān)學科的知識，并要具備提出問題和解決問題的能力、靈活運用知識的能力、控制課堂節(jié)奏的能力；不僅要對臨床診斷學專業(yè)內(nèi)容熟練掌握，還要不斷更新知識，提高自身的教學能力、教學素質(zhì)和臨床實踐水平。

本次教改研究表明，PBL結(jié)合CBL教學模式對臨床診斷學實踐教學改革發(fā)揮了積極作用，深受教師及學生的歡迎，在實際教學中取得了良好的效果，教師的自身素質(zhì)和教學技能以及學生的臨床診斷技能和綜合學習能力都得到了很大的提升，值得在今后的教學工作中進一步推廣。然而，PBL結(jié)合CBL教學模式中還存在一些問題，需要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學、成熟、高效的教學模式?？傊?，我們只有在不斷變化的教學環(huán)境中不斷更新教學理念，不斷進行教學方法改革，激發(fā)學生的學習主動性和興趣，調(diào)動學生的積極性，才能培養(yǎng)出適應社會發(fā)展的合格人才。

表3　兩組對各自教學效果評價的比較［n（%）］

［1］Taylor D，Miflin B.Problem-based learning：where are we now［J］.Med Teach，2008，30（8）：742-763.

［2］劉莉，于澎濤，宋紅生，等.醫(yī)學英漢雙語角在七年制組織學與胚胎學PBL教學中的應用［J］.解剖學雜志，2013，36（2）：262-264.

［3］陶中英，龐蘭.PBL教學法在神經(jīng)外科臨床護理帶教中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（4）：896-897.

［4］Bosse HM，Huwendiek S，Skelin S，et al.Interactive film scenes for tutor training in problem based learning（PBL）：dealing with difficult situations ［J］.BMC Med Educ，2010，10（1）：52.

［5］Ciraj AM，Vinod P，Ramnarayan K.Enhancing active learning in microbiology through case based learning：experiences from an Indian medical school［J］.Indian J Pathol Microbi，2010，53（4）：729-733.

［6］王彥霞.PBL教學法在內(nèi)科護理學教學中的應用［J］.包頭醫(yī)學院學報，2014，30（3）：102-103.

［7］李俊玲.PBL結(jié)合多媒體教學模式在實驗診斷學教學中的應用效果分析［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（11）：89-90.

［8］段顯亮.PBL教學法在骨科臨床實習教學中的應用探討［J］.中國民康醫(yī)學，2014，26（23）：101-104.

［9］安立.PBL教學法在呼吸內(nèi)科臨床教學中的應用［J］.中國病案，2013，14（5）：68-70.

［10］彭公永，周玉民.PBL教學法在呼吸科臨床教學中的應用及體會［J］.吉林醫(yī)學，2015，36（1）：200-201.

［11］張培.PBL在診斷學教學中的運用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（8）：104-105.

（*通訊作者：姚軍）■

G526.5

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1671-1246（2016）16-0115-03

浙江省自然科學基金資助項目（LY16H160033）；浙江省公益技術(shù)應用研究項目（2016C33189）